FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a Identitas Pasien
Nama : Ny. R.
Umur : 36 thn.
Agama : Islam.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Status : Sudah Menikah.
Pendidikan : SMA sederajat.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Rt 02 Rw 02 Desa Sumberjo Kecamatan Sanankulon
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2021
No. Register :-
Diagnosa Medis : Atonia Uteri

b Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B.
Umur : 39 Thn.
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Wira swasta.
Alamat : Rt 02/Rw 02, Desa Sumberjo, Kecamatan Sanankulon
2. Status Kesehatan
a Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Ibu mengatakan mengeluh merasakan nyeri pada vagina, vagina mengalami
pembengkakanserta terjadi perdarahan 700ml usai placenta dikeluarkan.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasienmelakukan persalinan di bidan desa setempat, setelah plasenta sudah
terkeluarkan namun perdarahan tak kunjung berhenti. Ibu merasakan tidak adanya
 kontraksi dirahimsaat pascapersalinan. Durasi persalinanjuga panjang atau terlalu
lama. Maka bidan merujuknya ke Rumah Sakit A.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Saat pasien mengalami perdarahan segera dirujuk ke Rumah Sakit
b Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit karena sakit yang sama.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat obatan dan alergi makan
makanan.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki kebiasaan merokok, minum kopi atau
alkohol
c Riwayat Penyakit Keluarga
-
d Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa Medis : Atonia Uteri (Rahim gagal mengalami kontraksi)
Terapi :-
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
- Sebelum sakit :Suami pasien mengatakan Istrinya kurang pengetahuan
dalam kehamilan dan persalinan
- Sesudah sakit : Pasien mengerti sakitnya murni karena faktor ilmiah
b Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit :Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3
sampai 4 kali sehari dan minum 6-8 gelas per hari.
- Saat sakit :Pasien mengatakan saat ini hanya makan 2 sampai 3
kali sehari dengan porsi sedikit dan terkadang tidak menghabiskan porsi
makanan nya tersebut dengan minum hanya 3-4 gelas per hari
c Pola Eliminasi
1) BAB
 - Sebelumsakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan
BAB sebanyak: 1-2 kali sehari
Konsistensi: feses padat
Warna: kuning kecoklatan
- Saatsakit : Pasien sulit untuk ke kamar mandi karena kondisi
pasien sulit untuk bergerak, pasien hanya BAB sekali perhari
Konsistensi: padat
Warna: kuning feses
2) BAK
- Sebelumsakit :Pasien mengatakan BAK pasien 3-4 kali sehari dengan
warna jernih
- Saatsakit :Pasien mengatakan sulit untuk ke kamar mandi karena
kondisi pasien sulit untuk bergerak.Pasien saat sakit 2-3 kali sehari warna
kuning urine
d Polaaktivitasdanlatihan
1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4


Makandanminum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat,
4: tergantung total
2) Latihan
- Sebelumsakit : Klien mengatakan sebelum sakit jarang berolahraga
- Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit tidak pernah berolahraga
e Pola kognitif dan Persepsi
- Bicara : Kooperatif
- Komunikasi : Baik
- Kemampuan memahami : Baik
- Pendengaran : Baik
f Pola Persepsi-Konsep diri
 Pasien kurang mengetahui penyakitnya secara mendetail, tapi pasien mengetahui
bahwa ia mengalami sakit karena tidak berkontraksi.
g Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit :Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit lebih 6-7 jam
perhari. Kebiasaan sebelum tidur klien yaitu bermain Hp dan berdoa sebelum
tidur
- Saat sakit : Pasien belum tidur sejak menunggu persalinan hingga
persalinan berlangsung
h Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan suami, keluarga dan teman tetap
terjalin dengan baik saat sebelum sakit dan sesudah sakit
i Pola Seksual-Reproduksi
- Sebelum sakit : Pasien aktif dalam hubungan seksual dan reproduksi
- Saat sakit : Tidak melakukan hubungan seksual sejak persalinan
j Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan sering berinteraksi dengan masyarakat lingkungan sekitar
k Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa selama sakit tetap melakukan ibadah seperti biasanya
4. Pengkajian Fisik
a Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : komposmnetis
GCS : Verbal: 5
Psikomotor: 6
Mata: 4
b Tanda-tanda Vital
Nadi = 125 kali/mnt
Suhu =37,5C
TD =90/60 mmHg
RR = 18 kali/mnt
c Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
Kebersihan Rambut : Rambut tampak bersih
Warna : Rambut klien berwarna hitam
 Kuat atau mudah rontok : Tidak rontok
Benjolan : Kepala klien tidak terdapat benjolan
Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2) Dada
- Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pada sinus prontalit maksilanus nyeri
tekan tidak ada
Perkusi : Bunyi resonan pada lapang dada
- Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dengan frekuensi nadi 125 x/ menit
Perkusi : Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-),
Murmur (-).
3) Payudara dan ketiak
- Payudara : Besar payudara simetris, tidak ada penonjolan abnormal
- Ketiak : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
4) Abdomen
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus 15x/menit
5) Genetalia
Vagina membengkak
6) Integumen
- Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih tidak keriput
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan abnormal
7) Ekstremitas
- Atas : Fleksi dan ekstensi normal, tidak ada lesi atau bekas lesi, tidak
ada pembengkakan abnormal
- Bawah : Fleksi dan ekstensi normal, tidak ada lesi atau bekas lesi, tidak
ada pembengkakan abnormal
8) Neurologis
 - Status mental dan emosi : Pasien merasa gelisah dengan keadaannya
- Pengkajian saraf kranial : Semua neuron berfungsi dengan baik
- Pemeriksaan refleks :
 Reflek Lutut :+
 Reflek Biceps :+
 Refleks Triceps :+
 Refleks Achiles :+
 Refleks Babinski :-

5. Pemeriksaan Penunjang
a Data laboratorium yang berhubungan
b Pemeriksaan radiologi
c Hasil konsultasi
- Pasien mengalami atonia uteri
d Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
 ANALISA DATA
DATA Etiologi MASALAH

Subyektif: Agen pencedera fisiologis (vagina Nyeri akut

- Pasien mengeluh meregang setelah persalinan)
nyeri pada vagina.

Objektif :
- Proses berpikir
terganggu
- Nadi : 125 kali/mnt

Obyektif: Perdarahan Risiko syok

- TD : 90/60 mmHg
- Terjadi perdarahan
700ml

Diagnosa keperawatan (Dari yang prioritas)

Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan pada Nn. B, maka didapat diagnosa keperawatan
sebagai berikut :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, proses bepikir
terganggu, frekuensi nadi meningkat.
2. Risiko syok d.d perdarahan
 INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. R No. Rekam Medis :-

Umur Pasien : 36 tahun Diagnosa Medis : Atonia Uteri

N DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

O HASIL

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Nyeri SIKI: Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 2×24 jam - Observasi - Observasi
fisiologis dibuktikan dengan tingkat nyeri px menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengetahui lokasi nyeri serta skala
mengeluh nyeri, proses frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang muncul saat ternjadi nyeri
SLKI: Tingkat Nyeri
bepikir terganggu, frekuensi 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui seberapa rasa nyeri yang
nadi meningkat. Kriteria Hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non-verbal dialami oleh pasien
4. Idenfikasi faktor yang memperberat dan 3. Mengetahui ekspresi/mimik wajah
- Keluhan nyeri menurun
Data Subyektif: memperingan nyeri pasien yang diperlihatkan saat nyeri
- Proses berpikir
- Pasien mengeluh nyeri 5. Monitor keberhasilan terapi muncul
membaik
pada vagina. komplementer yang sudah diberikan 4. Mengetahui apa saja yang
- Frekuensi nadi
- Terapeutik memperburuk dan memperingan
membaik 95 kali/menit
Data Objektif : 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk keadaan nyeri
- Proses berpikir mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, 5. Mengetahui apakah nyeri berkurang
terganggu hipnotis, akupresur, terapi musik, atau tidak
- Nadi : 125 kali/mnt biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, - Terapeutik
 teknik imajinasi terbimbing, kompres 1. Mengurasi rasa nyeri yang dialami
hangat/dingin, terapi bermain) oleh pasien
2. Kontrol lingkungan yang memperberat 2. Mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, oleh pasien serta memberikan rasa
pencahayaan, kebisingan) nyaman
3. Fasilitasi istirahat dan tidur 3. Mengurangi rasa nyeri yang dialami
- Edukasi pasien
1. Jelaskan penyebab, periode, dan - Edukasi
pemicu nyeri 1. Memberikan pemahaman kepada
2. Anjurkan memonitor nyeri secara pasien agar pasien tidak gelisah dan
mandiri takut pada saat nyeri muncul
3. Anjurkan menggunakan analgetik 2. Memberikan pemahaman mengenai
secara tepat manajemen nyeri sehingga pasien
4. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk dapat melakukannya secara mandiri
mengurangi rasa nyeri 3. Mengurangi nyeri dengan farmakologi
- Kolaborasi 4. Mengurangi nyeri dengan tanpa
1. Kolaborasikan pemberian analgetik, bantuan farmakologi
jika perlu - Kolaborasi
1. Membantu proses penyembuhan
pasien untuk mengurangi rasa nyeri
2. Risiko syok ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan SIKI: Pencegahan Syok SIKI: Pencegahan Syok
perdarahan keperawatan selama 24 jam - Observasi - Observasi
 tingkat syok pasien menurun 1. Monitor status kardiopulmonalis 1. Mngetahui ttv pasien
Data Obyektif: (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi 2. Mengetahui saturasi okesigen pasien
SLKI: Tingkat Syok
- TD : 90/60 mmHg napas, TD, MAP) 3. Mengetahui intake output cairan
- Terjadi perdarahan Kriteria Hasil: 2. Monitor oksigenasi (oksimetri nadi, pasien agar seimbang
700ml AGD) 4. Mengetahui perkembangan pasien
- Tekanan darah sistolik
3. Monitor status cairan (masukan dan 5. Mengetahui adanya alergi pada pasien
membaik, 110 mmHg
haluaran, turgor kulit, CRT) - Terapeutik
- Tekanan darah diaslotik
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon 1. Mempertahakankan saturasi pasien
membaik, 90 mmHg
pupil agar tetap di batas normal
- Perdarahan membaik,
5. Periksa riwayat alergi 2. Mengetahui output cairan pasien
450cc
- Terapeutik 3. Mengetahui adanya alergi pada pasien
1. Berikan oksigen untuk - Edukasi
mempertahankan saturasi oksigen 1. Memberikan penjelasan akan
>94% menambah pengetahuan pasien
2. Pasang kateter urine untuk menilai tentang risiko syok
produksi urine, jika perlu 2. Memberikan penjelasan akan
3. Lakukan skin test untuk mencegah menambah pengetahuan pasien
reaksi alergi tentang risiko syok
- Edukasi 3. Mengajarkan pasien untuk lebih
1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok waspada terhadap dirinya dan mandiri
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok melapor jika merasakan tanda gejala
3. Anjurkan melapor jika 4. Menjaga intake output cairan pasien
 menemukan/merasakan tanda dan 5. Menghindari terjadi syok anafilaktik
gejala awal syok karena alergen
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan - Kolaborasi
oral 1. Menjaga asupan cairan pasien
5. Anjurkan menghindari alergen 2. Menjaga tekanan darah pasien
- Kolaborasi 3. Mencegah adanya inflamasi pada
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu pasien
2. Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika perlu
 IMPLEMENTASI

Nama :

No.Reg :

N NO DX Implementasi
Tanggal/Jam TTD
O KEP

1. 15/08/2021 Dx 1 Melakukan pengkajian nyeri yang

meliputi identifikasi
07.00
lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi
kualitas intensitas nyeri .Adanaya
ptunjuk nonverbal ,mengenai
07.25
ketidaknyamanan ,anaran penggunaan
teknik nonfarmakologi (misalnya
terapi pijat atau relaksasi)

melayani dan mengajarakan atau

11.00
mengarahkan tentang kebersihan
lingkungn sekitar dan mengtur suhu

11.20 Menganjurkan pasien untuk

beristirahat yang cukup ,bantu pasien
untuk mendapatklam posisi yang
nyaman ,mengunakan bantal untuk
menopang area nyeri

Selasa 16/08/2021 Dx 2
Monitor adanya tanda gejala ,
07.35
memberikan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri meliputi :
mis TENS hipnotis, akupesur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
 tearapi bermain.

Rabu 17/08/2021 Dx 2 Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri, Mengontrol
fasilitas tidur, Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri,
Menganjurkan pasien memonitor nyeri
secara mandiri, Menganjurkan
penggunaan analgetik secara tepat

Melakukan pengkajian pencegahan

Kamis 19/08/2021 Dx 2
syok meliputi : frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas, TD, MAP.
Menganjurkan selalu memonitor
oksigenasi. Memonitor status cairan
meliputi : masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT. Memonitor tingkat
kesadaran dan respon pupil.
Memeriksa riwayar alergi.

Memberikan oksigenasi untuk

mempertahankan saturasi oksigen
>94%/. Memasangkan kateter urin
untuk menilai produksi urine.
Melukakan skin test untuk mencegah
reaksi alergi.
Melakukan pengkajian tentang
penyebab / faktor resiko syok.
Menjelaskan tanda dan gejala awal
syok. Melakukan pengkajian tentang
pasien agar memperbanyak asupam
cairan oral. Memberi tahu pasien agar
menghindari makanan yang
menimbulkan alergi.
 EVALUASI

EVALUASI KEPERAWATAN (FORMATIF)

No. Dx Tanggal Tanggal

Kep 29 September 2020 30 September 2020

Dx.1 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri
O : Pasien tampak meringis menahan
nyeri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan masih terasa
nyeri pada area vagina jika banyak
bergerak
O : pasien masih tampak meringis
menahan nyeri tetapi sudah bisa
mengkontrol emosi dan pikirannya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S: S:
Dx.2
O: O:
A: A:
P: P:

EVALUASI KEPERAWATAN (SUMATIF)

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Dx. 1
Pada hari kedua evaluasi
Nyeri akut b.d agen keperawatan pasien sudah
pencedera fisiologis menunjukan perkembangan, yaitu
d.d mengeluh nyeri, sudah bisa mengkontrol emosi
proses bepikir dan pikirannya, hanya saja pasien
terganggu, frekuensi masih mengeluhkan nyeri pada
nadi meningkat. area vagina jika digunakan untuk
banyak bergerak

Dx. 2

Risiko syok d.d

perdarahan