FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn. L

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR MAMMAE DEXTRA
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD DR.R SOESTRASNO REMBANG
TANGGAL 5 AGUSTUS 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. L
Umur : 19 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sudan 03/02 Kragan
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 6 Agustus 2019
No. Register : 567911
Diagnosa Medis : Tumor Mammae Dextra
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Pendi
Umur :
Hub. Dengan Pasien : Ayah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sudan 03/02 Kragan
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS pasien mengatakan ada benjolan pada payudara dan saat
ini pasien mengeluh nyeri post operasi
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang ke Rumah Sakit diantar oleh keluarganya pada tanggal 5
Agustus jam 15.31 WIB untuk check up. Pasien mengatakan ada benjolan
di payudara sebelah kanan dan telah merasakan sejak 1 tahun terakhir
kemudian 2 bulan terakhir timbul benjolan dipayudara sebelah kiri tetapi
pasien tidak merasakan nyeri. Karena pasien khawatir, kemudian pasien
datang kerumah sakit untuk memperiksakan keadaannya tersebut.
Kemudian dokter menyarankan pasien untuk dioperasi.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sudah pernah periksa diklinik praktik tetapi dokter mengatakan tidak
berbahaya, sehingga pasien tidak mengambil langkah apapun untuk
mengatasinya.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat dirumah sakit
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan sering meminum kopi
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan dan
penyakit menular
d. Diagnosa Medis dan therapy
Tumor Mammae Dextra
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit sering beli obat diwarung atau meminum
jamu
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan porsi makan sehari tidak tentu kadang-kadang 2x
sehari dalam porsi sedang kadang di habiskan kadang juga tidak dan
pasien mengatakan lebih suka makan makanan cepat saji.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan sadar akan kesehatan dan mau makan makanan
sehat dari rumah sakit 3x sehari dalam porsi sedang.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari setiap bangun tidur
dipagi hari, konsistensi feses padat tetapi tidak keras
 Saat sakit :
Pasien mengatakan setelah dirumah sakit sebelum operasi masih BAB
1x sehari setelah operasi pasien belum BAB
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK dalam sehari sekitar 4x, warna urine kuning
pucat dan baunya yang khas

 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK dalam sehari sekitar 4x, warna urine kuning
pucat dan baunya yang khas
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
Diri √
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sering jalan-jalan karena mengingat pasien juga
bekerja sebagai karyawan swasta
 Saat sakit
Pasien mengatakan hanya bisa baring ditempat tidur dan semenjak
sakit pasien merasa cepat lelah dan tidur lebih cepat dimalam hari
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada indra penciuman, peraba
maupun pendengarannya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Klien mengatakan tidak tahu apa penyebab penyakitnya serta tidak tahu
apa rasa yang akan ditimbulkan jika penyakitnya tidak ditangani dengan
operasi. Pasien berharap bisa sembuh dan beraktivitas seperti biasanya
lagi
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan jika malam tidak bisa tidur, biasanya pasien tidur
jam 11 keatas dan bangun dipagi hari jam 6
 Saat sakit :
Pasien mengatakan jika malam tidur jam 8 sampai jam 5 dan sering
terbangun dimalam hari
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan tingggal bersama kedua orangtuanya dan pasien
memiliki 1 adik. Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain
dalam keadaan baik.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan mulai menstruasi pada umur 14 tahun dan teratur
dalam 1 bulan sekali, dan lama mentruasi 7-8 hari.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksinya.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan jika mengalami banyak masalah sering cerita kepada
ibunya dan juga lebih suka punya waktu sendiri uuntuk menenangkan
pikirannya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan jarang sholat 5 waktu tapi tidak pernah lupa untuk
mengawali kegiatan/aktivitas dengan berdo’a.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5, Psikomotor: 6, Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 20x/menit, Suhu =36,6˚C, TD = 120/80 Mmhg,
RR = 80x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 I: Kepala bersih, perserbaran rambut merata, tidak ada ketombe,
benjolan serta rambut berwaran hitam
P: Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
b. Dada :
 Paru
Kontraksi dada simestris antara dada sinistra dan dextra, gerakan vikal
tremitus antara dextra dan sinistra, terdengar suara sonor, tidak
terdapat suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler.
 Jantung :
Kontraksi dada simestris antara dada sinistra dan dextra, suara jantung
dup lup (normal).
c. Payudara dan ketiak :
Payudara sebelah kanan dan kiri terdapat bekas luka operasi dan
dibalut.
d. Abdomen :
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, terdapat bising usus normal
12x/menit, terdengar suara timpani dan tidak ada pembesaran pada hati
dan tidak ada nyeri.
e. Genetalia :
Pasien tidak pernah mengalami penyakit genetalia
f. Integumen :
Kulit tampak kering dan turgor kulit ≤ 2 detik
g. Ekstremitas :
 Atas
Terpasang infus ditangan sebelah kiri, tidak terdapat edema, pergerakan
pada lengan ekstremitas normal tapii sedikit lemah
 Bawah
Bagian ektremitas bawah tidak ada gangguan dan pergerakan normal
dan aktif
h. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
 Stabil dan tidak tampak keabnormalan
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak terdapat gngguan paada sistem saraf kranial
 Pemeriksaan refleks :
Dapat melakukan seluruh reflek dengan baik tanpa ada gangguan
i. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
-
2. Pemeriksaan radiologi
-
3. Hasil konsultasi:
Hasil konsultasi dari dokter yaitu memberikan terapi obat sesuai
anjuran dokter, diit 1 porsi makan
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
DATA FOKUS
DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk jarum
R : nyeri dirasakan dipayudara kanan
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan hilang timbul
2. Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan nyerinya
3. Klien mengatakan agak kesulitan bergerak karna nyerinya
4. Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
5. Klien mengatakan selalu berdo’a didalam hati dan mengingat Tuhannya
agar diberi kesembuhan
DO :
1. Klien tampak kesakitan
2. Adanya luka bekas operasi dipayudara bagian kanan dan kiri
3. Pasien tampak kurang mengerti tentang penyakitnya
4. TTV : TD : 130/90 mmhg RR : 22 x / mnt
N : 86x/menit S : 36,8 oC
5. Tidak ada tanda infeksi sepeti : kemerahan, panas, bengkak, terasa
Gatal.
6. Terpasang infuse dari tanggal 5 Agustus 2019
7. Klien tampak lemah

ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi Problem

1. Do: Agen Cidera Nyeri Akut
- Klien tampak kesakitan Biologis
- Adanya luka bekas operasi
di payudara bagian kanan
- skla nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk
jarum
R : nyeri dirasakan
dipayudara kanan
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan hilang
timbul seperti ditusuk
tusuk
-Klien tampak lemah
DS:
-Klien mengatakan nyeri
pada bekas operasi
 -Klien mengatakan merasa
tidak nyaman dengan
nyerinya
-Klien mengatakan kesulitan
bergerak karna nyerinya
2. - Kontaminnasi luka Resiko Infeksi
bedah Area
Pembedahan

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada bekas operasi, klien tampak kesakitan, merasa tidak
nyaman dengan nyerinya, dan agak kesulitan bergerak karna nyerinya
2. Resiko infeksi area pembedahan berhubungan dengan kontaminasi luka
bedah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO PRIORITAS NOC NIC RASIONAL

DIAGNOSA
1. Nyeri akut Tingkat Nyeri O:
(2102) - Lakukan pengkajian - Dengan melakukan
Setelah dilakukan nyeri komperhensif pengkajian nyeri yang
tindakan yang meliputi lokasi komperhensif maka
keperawatan karakteristik, dapat mempermudah
selama 2x24 jam onset/durasi, dalam melakukan
diharapkan nyeri frekuensi, kualitas, tindakan penurunan
akut dapat diatasi intensitas, atau nyeri.
dengan kriteria beratnya nyeri dan
hasil: faktor pencetus
2102021: Nyeri N: - Dengan memilih dan
yang dilaporkan (3- - Pilih dan mengimplementasikan
4) implementasikan tindakan yang
210206: Ekspresi tindakan yang beragam maka akan
nyeri wajah (3-4) beragam (misalnya turut membantu proses
210224: farmakologi, menejemn nyeri
Mengerinyit (3-4) nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
Keterangan: memfasilitasi
(5) = Tidak ada penurunan nyeri,
(4) = Ringan sesuai dengan
(3) = Sedang kebutuhan - Dengan memastikan
(2) = Cukup berat - Pastikan perawatan perawatan analgesic
(1) = Berat analgesic bagi klien serta perawatan yang
dilakukan dengan ketat dapat
perawatan yang ketat menurunkan bahkan
menghilangkan rasa
nyeri

E: - Dengan mengajarkan
- Ajarkan prinsip- pasien prinsip-prinsip
prinsip menejemen menejemen nyeri pada
nyeri pasien dapat membuat
klien mandiri dalam
menejemen nyerinya.
- Dengan mendorong
- Dorong pasien untuk pasien untuk
memonitor memonitor memonitor nyerinya
dan menanganinya
 nyeri dan menangani dapat menangani
nyerinya dengan tepat nyerinya.

- Dengan kolaborasi
C: pasien dengan
- Kolaborasi dengan orangtua dan tim
pasien, orang terdekat, kesehatan dapat
dan tim kesehatan menurunkan nyeri
lainya untuk memilih sesuai kebutuhan,
dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan
2. Resiko Deteksi Resiko Perlindungan Infeksi
Infeksi (1908) (6550)

Setelah dilakukan O:
tindakan - Monitor adanya tanda - Dengan memonitor
keperawatan dan gejala infeksi tanda dan gejala dapat
selama 2x24 jam sistemik dan lokal membantu dalam
diharapkan resiko perlindungan infeksi
infeksi dapat diatasi - Monitor kerentanan - Dengan memonitor
dengan kriteria terhadap infeksi kerentanan terhadap
hasil: infeksi dapat
190801: Mengenali membantu dalam
tanda dan gejala perlindungan infeksi
yang
mengindikasikan
N:
resiko (3-4)
- Anjurkan istirahat
190806: - Dengan menganjurkan
mengetahui riwayat klien istirahat dapat
penyakit dalam membuat pasien lebih
keluarga (3-4) rileks
190813: memonitor - Periksa kondisi setiap
perubahan status sayatan bedah atau - Dengan
kesehatan (3-4) luka memperiksakan luka
pasien dapat membuat
perlindungan infeksi
E: kepada luka pasien
- Ajarkan pasien dan
anggota keluarga - Dengan mengajarkan
bagaimana cara pasien dan keluarga
menghindari infeksi untuk cara
menghindari infeki
dapat mencegah
C: terjaadinya infeksi
- Lapor kultur positif
pada personil
pengendalian infeksi
 IMPLEMENTASI

NO NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX

1 1 6 Agustus 14.30 - Cek TTV DO:

2019 - Memberikan terapi Klien tampak lebih rileks
pengobatan ketorolac DS:
melalui intravena Klien mengatakan sudah
- Memberikan edukasi merasa sedikit nyaman
teknik relaksasi nafas
dalam dan relaksasi
spiritual yaitu dengan
menganjurkan untuk
selalu berdzikir

2 2 6 Agustus 15.30  Memberikan terapi D0:

2019 pengobatan cetorolac Klien tampak lebih sehat
melalui intravena dan fresh dari hari
 Memberikan edukasi sebelumnya
pembersihan luka DS:
ketika dirumah karena Pasien dan keluarga pasien
rencana BLPL besok mengatakan paham
harinya tentang perawatan luka
yang akan mereka
lakukakan ketika dirumah
dan mampu menjelaskan
kembali apa yang telah
diedukasikan
EVALUASI

NO NO HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

DX
1 1 Selasa, 6 Agustus S:
2019 - Klien mengatakan sudah mulai
15.30 merasa nyaman
- Klien mengatakan sudah dapat tidur
dengan nyaman walaupun hanya
sebentar
O:
- Klien tampak dapat melakukan secara
mandiri teknik relaksasi nafas dalam
dan dapat mendemonstrasikan terapi
dzikir
- Klien tampak tidak mengeluh sakit
- Klien tampak menerima keadaannya
sekarang
A:
- Masalah teratasi sebagian

P:
- Intervensi dilanjutkan
 Terapi kontrol nyeri secara
spiritual
2 2 Selasa, 6 Agustus S:
2019 - Klien dan keluarga klien
20.30 mengatakan sudah memahami cara
merawat luka agar terhindar dari
infeksi
O:
- Klien tampak lebih rileks dari
sebelumnya
- Klien tampak merasa lebih tenang
dan nyaman
A:
- Masalah teratasi
P:
- Discharge Planning
1. Pasien melakukan perawatan luka
1 hari sekali
2. Pasien melakukan kontrol
kembali ke rumah sakit ketika
mengalami tanda-tanda infeksi
- Klien Pulang