19

BAB III

STUDY KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN

GANGGUAN HEMOROID DI BANGSAL MERPATI RSUD

SUKA SEHAT

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 16 April 2019

Tanggal Pengkajian : 17 April 2019

Ruangan Rumah Sakit : Merpati

Diagnosa Medis : Hemoroid

No Rekam Medis : 85XXXX

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama Lengkap : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 34 tahun
T.T.L : 10 Februari 1985
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Alamat : Sitanggal, Brebes.
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Umur : 40 tahun
Alamat : Sitanggal, Brebes
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan Dengan Pasien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 20

Pasien mengatakan perutnya nyeri di karenakan penyakit hemoroid

yang ia alami nyeri dan sudah 3 hari tidak BAB karena takut setiap BAB

keluar darah yang menetes deras..

2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Suka Sehat dengan keluhan nyeri perut

mual dan kram pada perutnya karena penyakit yang ia alami sejak 3 hari

yang lalu dan Sebelum dibawa ke rumah sakit, klien mengatakan di

rumah mendapat penanganan duduk di abu hangat atas anjuran ayahnya

yang ternyata juga menderita hemoroid. Namun setelah duduk di abu

hangat di anusnya malah semakin timbul benjolan. diobati obat warung

namun karena penyakitnya tak kunjung sembuh, kemudian pasien

mendapat perawatan pada tanggal 16 April 2019 saat ini pasien dirawat

di Bangsal Merpati RSUD Suka Sehat.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ibu pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang

sama. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

penyakit serius dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan apapun,

obat – obatan. Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol, keluarga

pasien mengatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit manapun,

dan tidak mempunyai keluarga yang pernah memiliki penyakit yang

sama seperti dirinya.

4. Genogram

Ny. P

34 tahun
 21

Keterangan :
: Laki – laki : Hubungan anak
: Perempuan : Hubungan kawin
: Pasien : Tinggal serumah
: Laki – laki meninggal
: Perempuan meninggal
Gambar 3.1 Genogram

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum.
a. Keadaan umum : Sedang.
b. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 E : 4, V : 5, M : 6.
c. Tanda – tanda Vital.
1) Tekanan darah : 130 / 80 mmHg.
2) Denyut nadi : 92 Kali per menit.
3) Suhu tubuh : 36,8 derajatCelcius.
4) Pernapasan : 24 Kali per menit.
d. Berat badan : 57 kg.
e. Tinggi badan : 160 cm.
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Wajah dan Kulit Kepala
Bentuk wajah pasien bulat, kulit kepala bersih, rambut

hitam, ekpresi wajah pucat dan cemas.

2) Mata
Mata kanan dan kiri simetris, keadaan konjungtiva anemis,

sklera tidak ikterik, tidak ada tekanan bola mata, fungsi

penglihatannya baik, pupil isokor.

3) Hidung
Tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik.
4) Telinga
Lubang telinga bersih, tidak ada serumen dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

5) Mulut
Gigi kotor, ada caries, tidak memakai gigi palsu, bau mulut,

lidah kotor serta bibir kering.

b. Leher
 22

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada pembesaran limfe, bentuk dan gerakan menelan normal,

c. Thorak dan Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak

batuk, tidak sesak napas.

Palpasi : fokal fremitus antara depan kanan dan kiri sama,

tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : suara paru saat diperkusi sonor.

Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak ada bunyi whezing.
d. Jantung
Inspeksi : lokasi ictus cordis di sic 5 midklavikula, irama

jantung reguler.

Palpasi : teraba denyut jantung, tidak ada nyeri takan.

Perkusi : di Sic 5 mid axila dari lateral ke medial sampai

midklavikula bunyinya pekak.

Auskulltasi : BJ1 > BJ2 reguler, tidak ada murmur dan gallop.

e. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, warna kulit sawo

matang, tidak ada luka.

Auskultasi : peristaltik usus 14 kali per menit.

Palpasi : ada nyeri tekan di kanan bawah abdomen, kuadran

2
Perkusi : bunyi abdomen tympani.
f. Ginjal
Fungsi ginjal baik, urinarius lancar, tidak ada nyeri tekan pinggang.
g. Genetalia
Pemeriksaan genetalia didapatkan data bahwa pasien

perempuan, keadaan genetalia bersih, tidak ada luka.

h. Muskuloskeletal

a. Ektremitas atas
 23

Bentuk tangan simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak oedema,

tangan kanan terpasang infus RL dengan 20 tetes per menit.

b. Kaki

Kaki pasien tidak tampak oedema, turgor kulit sedang,

i. Integumen
Turgor kulit jelek, elastilitas kulit kurang selama 5 detik warna kulit

sawo matang, tidak ada nyeri tekan.

D. Pola Kegiatan Sehari-hari

1. Manajemen Terhadap Kesehatan dan Persepsi Terhadap kesehatan
Pasien mengatakan sehat itu sangat penting, jika ada anggota

keluarga yang sakit segera diperiksa ke dokter umum terdekat.

2. Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa makan 3 – 4 kali sehari
dengan menghabiskan 1 porsi makanan. Pasien

biasa makan dengan nasi, sayur, tempe dan tahu.

Pasien lebih suka minum air putih kurang lebih 8

gelas, berat badan 57 kg dan pasien tidak sedang

menjalani diet makanan tertentu.

Selama sakit : Pasien nafsu makannya menurun, hanya
Menghabiskan makanan ½ porsi yang disediakan

rumah sakit, seperti nasi sayur lauk dan segelas air

teh manis perutnya agak mual. Pasien lebih suka

minum air putih 6 gelas, berat badan 57 kg, tidak

ada pantangan makanan/minuman.

3. Eliminasi urin dan feces
a. BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan

konsistensi lembek, baunya khas, warna

fesesnya khas, ketika BAB tidak ada nyeri

 24

Selama sakit : Pasien mengatakan sakit perut dan sudah 3 hari

tidak BAB karena takut setiap BAB keluar darah

yang menetes deras.

b. BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 5 – 7 kali sehari, warna

dan baunya khas, tidak ada darah dan tidak

menggunakan kateter.
Selama sakit : pasien mengatakan BAK 3 kali sehari, warna dan

baunya khas, tidak ada darah.

4. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya tidur malam selama

8 jam dari jam 21.00 sampai jam 05.00 WIB dan
tidur siang selama 3 jam dari jam 13.00 sampai 16.00
WIB, tidak mengalami insomnia.

Selama sakit : pasien mengatakan tidur malam selama 8 jam dari

jam 20.00 sampai jam 04.00 WIB dan tidur siang

selama 3 jam dari jam 13.00 sampai jam 16.00 WIB,

mengalami insomnia.

5. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan aktivitas sepenuhnya dengan
mandiri.
Selama sakit : pasien mengatakan aktivitasnya di bantu oleh orang lain
Keterangan
0 : mandiri
1 Tabel
: dengan
:3.1alat bantu dan latihan
Aktivitas
2 : dibantu orang lain
3 :Aktivitas
dibantu alat & orang
sehari-hari 0 1 2 3 4
Makan
lain *
Mandi
4 : Berpakaian
ketergantungan total *
Toileting *
Pindah dari tempat tidur
 25

Ambulating * *
Naik tangga

Kesimpulan : aktivitas pasien mandiri,dengan bantuan oleh orang lain

6. Persepsi Kognitif
Pasien mengatakan tidak tahu penyakitnya, tidak tahu tanda dan

gejala penyakit tersebut dibuktikan ketika ditanya tanda penyakitnya

Pasien mengatakan sakit perut dan sudah 3 hari tidak BAB karena takut

setiap BAB keluar darah yang menetes deras. Pasien mengatakan di rumah

mendapat penanganan duduk di abu hangat atas anjuran ayahnya yang

ternyata juga menderita hemoroid. Namun setelah duduk di abu hangat di

anusnya malah semakin timbul benjolan.

7. Konsep Diri
Pasien percaya bahwa sakitnya dapat disembuhkan, pasien

mengatakan ingin cepat pulang karena tidak betah di rumah sakit, pasien

menganggap sakitnya adalah ujian dari Tuhan dan pasien bisa

menerimanya.
8. Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang wanita yang bekerja ibu

rumah tangga. Pasien merasa diperhatikan oleh keluarga, karena selama

sakit mereka bergantian untuk menunggu dan menjaganya.

9. Reproduksi dan Seksualitas
Pasien adalah seorang anak dengan ayah ibu yang masih ada.
10. Toleransi Stress dan Koping
Pasien mengatakan masalah utama selama masuk rumah sakit

adalah keuangan. Apabila penyakitnya kambuh, pasien merasa stress dan

 26

akhirnya masuk rumah sakit, untuk mengatasi masalah tersebut pasien

berikhtiar dan pasrah pada Tuhan serta berusaha mencari pengobatan

yang semaksimal mungkin.

11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, dan rajin melakukan shalat 5

waktu.
Selama Sakit : pasien mengatakan belum pernah melakukan sholat 5

waktu, hanya berdoa agar cepat diberikan kesembuhan.

E. Terapi Medis
Tabel 3.2 : Terapi Medis.

Jenis obat Dosis Cara pemberian

Infus RL 20 tetes per menit Per IV
Ketorolac 2 x 30 mg Per IV
Ondancentrone 2 x 8 mg Per IV

F. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 3.3 : Laboratorium 16 April 2019

`Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 10 ^ 3/ul 4000 – 10.000
Eritrosit g / dl 13,2 – 17,3
Hemoglobin 7,8 g / dl 14,0 – 18,0
Hematokrit Fl 80 – 100
MCV Pg 26 – 34
MCH g/ dl 32 – 36
Trombosit 10 ^ 9/ul 150.00 – 400.000
Eosinofil % 2, 00 – 4, 00
Basofil % 0–1
Netrofil % 50 – 70
Limfosit % 25 – 40
Monosit % 2–8
Gula darah sewaktu Mg / dl 74 – 110
Ureum Mg / dl 17, 1 – 42, 8
Creatinin Mg / dl 0, 3 – 1, 00
 27

Bilirubin total Mg / dl 1, 1
Bilirubin indirek Mg / dl 0, 75
Albumin g / dl 3, 8 – 5, 3
Widal

G. Analisa Data
Rabu, 17 April 2019
Tabel 3.4 : Analisa Data

No Tanggal Data Etiologi Problem

1. Rabu Ds : Pasien mengatakan Agen cidera Nyeri akut
17 April 19 perutnya nyeri di
biologi
karenakan penyakit

hemoroid yang ia alami

Do : ekpresi wajah pucat,
menyeringai/ cemas,

seperti menahan nyeri

2. Rabu Ds : Pasien mengatakan Tidak mampu Gangguan

17 April 19
sakit perut dan sudah mengeluarka rasa nyaman

3 hari tidak BAB n feses

karena takut setiap karena faktor

BAB keluar darah biologi

yang menetes deras.

 28

Dan merasakan gatal

di daerah anus.

Do : BAB keluar darah

H. PRIORITAS MASALAH
Tabel 3.5 : Diagnosa Keperawatan

Tanggal masalah Tanggal masalah

No. Dx. Keperawatan Paraf
timbul teratasi
1 Nyeri akut berhubungan 17 April 2019 Kirom

dengan agen cidera biologi.

2 Gangguan rasa nyaman 17 April 2019 Kirom

berhubungan dengan tidak

mampu dalam

mengeluarkan feses karena

faktor biologi

I. RENCANA KEPERAWATAN
Rabu 17 April 2019
Tabel 3.7 Rencana keperawatan

Hari / Jam Tujuan dan

Dx Intervensi Paraf
Tanggal Kriteria Hasil

Rabu 08.00 I Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan Kirom

WIB 11 keperawatan selama 2 kali 8 jam pengkajian
April 2014 diharapkan nyeri teratasi. nyeri
2. observasi
Indikator awal Tujuan reaksi non
verbal dan
ketidaknya
manan.
3. Kaji tanda
 29

1. Melaporkan tanda vital

2 5 4. menentuka
adanya nyeri
3 5
2. Frekuensi n intervensi
nyeri 2 5 nyeri.
3. Pernyataan 5. Ajarkan
2 5
nyeri tentang
4. Ekspresi pada
2 5 teknik non
wajah
farmakolog
5. Kurangnya 4 5
i.
istirahat
6. Berikan
6. Perubahan
analgetik.
tekanan darah
7. Ajarkan
Keterangan :
1. Kuat pasien
2. Berat untuk
3. Sedang
4. Ringan istirahat
5. Tidak ada dan nafas
dalam.
 30

Rabu 08.00 II Setelah di lakukan tindakan Anxiety Kirom

WIB 11 keperawatan selama 2 x 8 jam di Reduction
1. Gunakan
April 2014 harapkan pasien dapat merasakan
pendekatan
kenyamanan
yang
Indikator Kriteria menenangk
hasil an
2. Temani
1. Ansiety 1. mampu
2. Fear leavel pasien
mengontr
3. Sleep Deprivation
untuk
4. Comfort, Readines ol
memberika
for Enchanced kecemasa
n keamanan
n
dan
2.mengon
mengurangi
trol nyeri
rasa takut
3.status
3. Jelaskan
lingkunga
semua
n yang
prosedur
nyaman
dan apa
dan
yang
kenyaman
dirasakan
an
selama
meningka
prosedur
t 4. Instrusikan
4.respon pasien
terhadap menggunak
pengobata an teknik
n relaksasi

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal 11 April 2014.
Tabel 2.7 : Implementasi Keperawatan
 31

Dx Hari/tanggal Jam Implementasi Respon

1. Jum’at 07.10 1) Mengkaji nyeri S : P : Hemoroid, S :

11-04-2014 secara 4 dari 10, Q :

komprehensif Seperti di pukul, T :

sewaktu waktu, saat

bergerak, R :

Abdomen kanan
O : ekspresi pucat,

menyeringai/ cemas

S : Pasien mengatakan
07.25 2) Memberikan posisi
nyaman dengan
senyaman mungkin
posisi semi fowler

O : Pasien mau

3) Mengkompres mengikuti saran

bagian abdomen perawat

dengan air hangat S : Pasien mengatakan

09.00
nyeri berkurang

4) Memberikan O : Pasien mau di

injeksi IV berikan kompres

 Keterolac 30 mg
 Ondansentron 8 hangat

mg

S :-
09.00
O : - obat masuk

- tidak ada tanda -

 32

tanda alergi

2. Jum’at 07.25 1) Gunakan S : pasien mengatakan

11 April 2014 pendekatan yang perawatnya ramah

menenangkan O : merasa nyaman

atau tidak takut/

segan

08.00 2) Temani pasien S : -

untuk memberikan O : pasien ditemani

keamanan dan rasa keluarganya

takut

3) Jelaskan semua

10.00 prosedur dan apa S : -

yang dirasakan O : Pasien mau

selama prosedur mengikuti saran

4) Instruksikan perawat.

pasien

menggunakan S:-

teknik relaksasi O : pasien mau

mengikuti yang

diajarkan/dianjurka

n perawat
1 Sabtu 80.00 1) Mengkaji nyeri S : Q : Pasien

12 April 2014 secara mengatakan masih

 33

komprehensif. nyeri seperti

dipukul-pukul

S : Skala 3.

T :Rasa sakit

timbul

Sewaktu-waktu

Saat bergerak

O : ekspresi

menyeringai

menahan nyeri

10.30 2) Mengajarkan S : Pasien mengatakan

teknik tarik napas bisa melakukan

dalam. tarik napas dalam.

O : Pasien mau

mengikuti anjuran

perawat.

10.35 3) Memberikan posisi S : Pasien mengatakan

senyaman mungkin nyaman.

(semi fowler). O ; Pasien mau

mengikuti saran
4) Memberikan
perawat.
injeksi IV
- Keterolac 30 mg S : -
- Ondansentron 8
O : obat masuk dan
mg
 34

tidak ada tanda-

tanda alergi
2. Sabtu 09.00 1. Gunakan S : pasien mengatakan

12 April 2014 pendekatan yang perawatnya ramah

menenangkan O : merasa nyaman

atau tidak takut/

segan

11.15 2. Temani pasien S : -

untuk memberikan O : pasien ditemani

keamanan dan rasa keluarganya

takut

3. Jelaskan semua

prosedur dan apa S : -

yang dirasakan O : Pasien mau

selama prosedur mengikuti saran

4. Instruksikan perawat.

pasien

menggunakan S:-

teknik relaksasi O : pasien mau

mengikuti yang

diajarkan/dianjurka

n perawat

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 3.8 : Catatan Perkembangan
 35

Hari / tanggal Jam DX Catatan perkembangan Paraf

Jum’at 13.00 I S : Pasien mengatakan perutnya Kirom

11 April 2014 nyeri s, karena penyakitnya, nyeri

seperti di pukul pukul, dengan

skala 4, nyeri timbul kadang,

nyeri bertambah berat saat pasien

bergerak secara berlebih.

O : Ekspresi wajah tegang, cemas,

pucat.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi :

1. Kaji nyeri secara

komprehensif.
2. Ajarkan teknik relaksasi.
3. Tingkatkan istirahat yang

cukup.
Jum’at 13.00 II S : Pasien mengatakan posisinya

11 April 2014 sudah nyaman

O: pasien mau mengikuti

saran/anjuran perawat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :

1. Gunakan pendekatan yang

menenangkan
2. Temani pasien untuk
 36

memberikan keamanan dan

rasa takut
3. Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama

prosedur
4. Instruksikan pasien

menggunakan teknik relaksasi

Sabtu 14.00 I S : Pasien mengatakan masih nyeri Kirom

12 April 2014 seperti pukul

Skala 4.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi :

1. Kaji nyeri secara

komprehensif.
2. Ajarkan teknik relaksasi.
3. Tingkatkan istirahat yang

cukup.
Sabtu 14.00 II S : Pasien mengatakan posisinya Kirom

12 April 2014 sudah nyaman

O: pasien mau mengikuti

saran/anjuran perawat

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi :

1. Gunakan pendekatan yang

menenangkan
2. Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan

 37

rasa takut
3. Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama

prosedu
4. Instruksikan pasien

menggunakan teknik relaksasi

k