INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (fraktur)
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya
- Klien mengatakan nyeri yang di rasakan
terus-menerus
- Klien mengatakan susah untuk tidur karena
nyeri yang dirasakannya
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan
kaki kanannya
DO :
- Klien Nampak meringis
- Skala nyeri 5 (Sedang)
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/i/radialis/regular
P : 20x/i
S : 36.2◦C
- Panjang luka 17 cm, kedalaman 1 cm
 Menggunakan tindakan Manajemen nyeri
pengurangan nyeri tanpa
analgesic dipertahankan
pada skala 1 (tidak pernah
menunjukkan) ditingkatkan
ke skala 4 (sering
menunjukkan)
 Melaporkan nyeri yang
terkontrol di pertahankan
pada skala 2 (jarang
menunjukkan) ditingkatkan
ke skala 4 (sering
menunjukkan)
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan factor
pencetus
2. Observasi adanya petunjuk
non verbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi seperti
teknik relaksasi tarik napas
dalam
4. Penatalaksanaan pemberian
metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri

39
 40

2 Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan  Gerakan otot di pertahankan Perawatan Diri
musculoskeletal pada skala 2 (sangat 1. Monitor kemampuan
Ditandai dengan : terganggu) di tingkatkan ke perawatan diri secara
- Klien mengatakan tidak bisa mengangkat skala 4 (sedikit terganggu) mandiri
kakinya yang sebelah kanan 2. Bantu pasien menerima
DO : kebutuhan pasien terkait
- Klien Nampak tidak mampu mengangkat dengan kondisi
kakinya yang sebelah kanan ketergantungannya
- Rentang gerak pasien (ROM) tidak bisa 3. Monitor lokasi dan
digerakkan pada ektremitas bawah kanan kecenderungan adanya nyeri
- Kekuatan otot : D 5 5 S dan ketidaknyamanan
D2 5S selama pergerakan/aktifitas
Terapi Latihan
4. Ajarkan latihan ROM

3 Risiko infeksi factor risiko prosedur invasive  Mengidentifikasi tanda dan Perlindungan Infeksi
Ditandai dengan : gejala infeski di 1. Monitor adanya tanda-tanda
Faktor risiko : pertahankan pada skala 3 dan gejala infeksi sistemik
- Kurang pengetahuan untuk menghindari (kadang-kadang dan local
pemajanan pathogen menunjukkan) ditingkatkan 2. Monitor hitung mutlak
- Nampak terdapat luka operasi dengan skala ke skala 4 (sering WBC
nyeri 5 (Sedang) mmenunjukkan) 3. Batasi jumlah pengunjung
- Panjang luka 17 cm  Memonitor factor 4. Lakukan perawatan luka
- WBC : 14.4 10^3/uL lingkungan yang dengan tehnik steril
 41

berhubungan dengan risiko

infeksi di pertahankan pada
skala 2 (jarang
menunjukkan) di tingkatkan
ke skala 4 (sering
menunjukkan)
 Mempertahankan
lingkungan yang bersih di
pertahankan pada skala 3
(kadang-kadang
menunjukkan) di tingkatkan
ke skala 5 (secara konsisten
menunjukkan)

IMPLEMENTASI DAN EVALUUASI

No Hari/tgl NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Senin, I 09.00 Manajemen Nyeri 13.30
11/02/19 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : klien mengatakan belum mampu
yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, mengontrol nyerinya
kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor O : - Ekspresi wajah meringis
pencetus - Skala nyeri 5 (sedang)
H : Provocative/palliative : luka post op A : masalah belum teratasi
 42

Quality : tertusuk-tusuk P : lanjutkan intervensi

Region : pada femur 1. lakukan pengkajian nyeri
Severity : skala 5 (Sedang) secara komprehensif yang
Timing : Hilang timbul meliputi lokasi, karakteristik,
09.03 2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal frekuensi, kualitas, intensitas,
mengenai ketidaknyamanan atau beratnya nyeri dan factor
H : klien Nampak meringis pencetus
09.05 3. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi 2. Observasi adanya petunjuk
teknik relaksasi tarik napas dalam non verbal mengenai
H : klien mampu mempratktekkan ketidaknyamanan
3. Anjurkan penggunaan teknik
non farmakologi seperti
teknik relaksasi tarik napas
dalam
4. Penatalaksanaan pemberian
metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri

II 09.10 1. Memonitor kemampuan perawatan diri secara S : klien mengatakan belum mampu
mandiri menggerakkan ektremitas
H : klien belum mampu melakukan perawatan diri kanannya secara aktif
sendiri O : - Nampak berbaring ditempat
09.12 2. Membantu pasien menerima kebutuhan pasien tidur
terkait dengan kondisi ketergantungannya - Klien mengatakan belum
H : klien dibantu oleh keluarganyan dalam mampu melakukan perawatan
pemenuhan kebutuhan diri sendiri
3. Memonitor lokasi dan kecenderungan adanya A : masalah belum teratasi
09.15 nyeri dan ketidaknyamanan selama P : lanjutkan intervensi
pergerakan/aktifitas 1. monitor kemampuan perawatan
H :nyeri pada bagian femur, klien belum bisa diri secara mandiri
menggerakkan ektremitas kanannya dengan aktif 3.monitor lokasi dan kecenderungan
4. Mengajarkan latihan ROM adanya nyeri dan
 43

H : Klien mengerti dan akan mengikuti anjuran ketidaknyamanan selama

10.26 dari perawat. pergerakan/aktifitas

III 11.30 1. Memonitor adanya tanda-tanda dan gejala infeksi S:-

sistemik dan local O : - luka Nampak diverban
H : luka bekas operasi Nampak di verban - Panjang luka sepanjang 17 cm,
11.35 2. Membatasi jumlah pengunjung kedalaman 1 cm dan jumlah
H : Nampak pengunjung tidak banyak jahitan sebanyak 17 jahitan.
11.40 Manajemen nyeri A : masalah belum teratasi
4. Penatalaksanaan pemberian metode farmakologi P : lanjutkan intervensi
untuk menurunkan nyeri 1. Monitor adanya tanda-tanda
I 13.00 H : ketorolac dan gejala infeksi sistemik
Perlindungan infeksi dan local
3. Melakukan perawatan luka denga tehnik steril 4. Lakukan perawatan luka
H : telah dilakukan perawatan luka dengan tehnik steril 3 hari
I 15.00 kemudian kembali untuk
chekup.