LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBERSIHAN DIRI (DEFISIT

PERAWATAN DIRI) 16 SEPTEMBER 2021

OLEH:
NI KOMANG KRESNIARI
NIM. 2114901221

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
TEORITIS PADA PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Konsep Dasar Defisit Perawatan Diri

1. Pengertian
Defisit perawatan diri adalah suatu keadaan seseorang mengalami
kelainan dalam kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Tidak ada keinginan
untuk mandi secara teratur, tidak menyisir rambut, pakaian kotor, bau
badan, bau napas, dan penampilan tidak rapi. Menurut Sutejo, (2016)
Defisit perawatan diri adalah keadaan seseorang mengalami kelainan
dalam kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari secara mandiri. Tidak ada keinginan Pasien untuk
mandi secara teratur, tidak menyisir rambut, pakaian kotor, bau badan,
bau napas, dan penampilan tidak rapi.
Jenis–Jenis Defisit Perawatan Diri :
a. Defisit perawatan diri : Mandi / kebersihan
Defisit perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
b. Defisit perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
Defisit perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan
kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
c. Defisit perawatan diri : Makan
Defisit perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk
menunjukkan aktivitas makan.
d. Defisit perawatan diri : Toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri
2. Anatomi fisiologi
Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan
mengurus pergerakan dalam melakukan aktivitas fisik. Komponen utama
dari sistem muskuloskeletal adalah tulang dan jaringan ikat yang
menyusun kurang lebih 25 % berat badan dan otot menyusun kurang
lebih 50%. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon,
ligament, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-
struktur ini.

Komponen Sistem Musculoskeletal

a. Tulang
Tulang adalah jaringan yang paling keras diantara jaringan ikat
lainnya yang terdiri atas hampir 50 % air dan bagian padat, selebihnya
terdiri dari bahan mineral terutama calsium kurang lebih 67 % dan
bahan seluler 33%.
1) Fungsi dari tulang adalah sebagai berikut :
a) Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.
b) Melindungi organ tubuh (jantung, otak, paru-paru, dan
jaringan lunak).
c) Memberikan pergerakan (otot berhubungan dengan
kontraksi dan pergerakan).
d) Membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang
(hematopoesis).
e) Menyimpan garam-garam mineral (kalsium, fosfor,
magnesium dan fluor).
2) Struktur tulang
Tulang diselimuti di bagian luar oleh membran fibrus padat
disebut periosteum. Periosteum memberikan nutrisi pada tulang
dan memungkinkan tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan
tendon dan ligament. Periosteum mengandung saraf, pembuluh
darah, dan limfatik. Lapisan yang terdekat mengandung
osteoblast . Dibagian dalamnya terdapat endosteum yaitu
membran vascular tipis yang menutupi rongga sumsum tulang
panjang dan rongga dalam tulang kanselus. Osteoklast terletak
 dekat endosteum dan dalam lacuna howship (cekungan pada
permukan tulang).
Sumsum tulang merupakan jaringan vascular dalam rongga
sumsum (batang) tulang panjang dan tulang pipih. Sumsum tulang
merah terutama terletak di sternum, merah dan putilium, vetebra
dan rusuk pada orang dewasa, bertanggungjawab dalam
produksi sel darah ih. Pada orang dewasa tulang panjang
terisi oleh sumsum lemak kuning. Jaringan tulang mempunyai
vaskularisasi yang baik. Tulang kanselus menerima asupan darah
melalui pembuluh metafis dan epifis. Pembuluh periosteum
mengangkut darah ke tulang kompak melalui kanal volkman.
Selain itu terdapat arteri nutrient yang menembus periosteum dan
memasuki rongga meduler melalui foramina (lubang-lubang
kecil). Arteri nutrient memasok darah ke sumsum tulang, System
vena ada yang keluar sendiri dan ada yang mengikuti arteri.
b. Cartilago (tulang rawan)
Tulang rawan terdiri dari serat-serat yang dilekatkan pada
gelatin kuat, tetapi fleksible dan tidak bervasculer. Nutrisi melaui
proses difusi gel perekat sampai ke kartilago yang berada pada
perichondium (serabut yang membentuk kartilago melalui cairan
sinovial), jumlah serabut collagen yang ada di cartilage menentukan
bentuk fibrous, hyaline, elastisitas, fibrous (fibrocartilago) memili
paling banyak serabut dan memiliki kekuatan meregang. Fibrus
cartilage menyusun discus intervertebralis articular (hyaline) cartilage
halus, putih, mengkilap, dan kenyal membungkus permukaan
persendian dari tulang dan berfungsi sebagai bantalan. Cartilage yang
elastis memiliki sedikit serat dan terdapat pada telinga bagian luar.
c. Ligamen (simplay)
Ligamen adalah suatu susunan serabut yang terdiri dari
jaringan ikat keadaannya kenyal dan fleksibel. Ligament
mempertemukan kedua ujung tulang dan mempertahankan stabilitas.
 Contoh ligamen medial, lateral, collateral dari lutut yang
mempertahankan diolateral dari sendi lutut serta ligament cruciate
anterior dan posterior di dalam kapsul lutut yang mempertahankan
posisi anteriorposterior yang stabil. Ligament pada daerah tertentu
melengket pada jaringna lunak untuk mempertahankan struktur.
Contoh ligament ovarium yang melalui ujung tuba ke peritoneum.
d. Tendon
Tendon adalah ikatan jaringan fibrous yang padat yang
merupakan ujung dari otot yang menempel pada tulang. Tendon
merupakan ujung dari otot dan menempel kepada tulang. Tendon
merupakan ekstensi dari serabut fibrous yang bersambungan dengan
aperiosteum. Selaput tendon berbentuk selubung dari jaringan ikat
yang menyelubungi tendon tertentu terutama pada pergelangan tangan
dan tumit. Selubung ini bersambungn dengan membrane sinovial yang
menjamin pelumasan sehinggga mudah bergerak.
e. Fascia
Fascia adalah suatu permukan jaringan penyambung longgar
yang didapatkan langsung di bawah kulit, sebagai fascia superficial
atau sebagai pembungkus tebal, jaringan penyambung fibrous yang
membungkus otot, saraf dan pembuluh darah. Yang demikian disebut
fascia dalam.
f. Bursae
Bursae adalah kantong kecil dari jaringna ikat di suatu tempat
dimana digunakan di atas bagian yang bergerak. Misalnya antara
tulang dan kulit, tulang dan tendon, otot-otot. Bursae dibatasi
membrane sinovial dan mengandung caiaran sinovial. Bursae
merupakan bantalan diantara bagian-bagian yang bergerak seperti
olekranon bursae terletak antara prosesus olekranon dan kulit.
g. Persendian
Sendi adalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-
tulang ini dipadukan dengan berbagai cara misalnya dengan kapsul
 sendi, pita fibrosa, ligamen, tendon, fasia atau otot. Dalam membentuk
rangka tubuh, tulang yang satu berhubungan dengan tulang yang lain
melalui jaringan penyambung yang disebut persendian. Pada
persendian terdapat cairan pelumas (cairan sinofial). Otot yang
melekat pada tulang oleh jaringan ikat disebut tendon. Sedangkan,
jaringan yang menghubungkan tulang dengan tulang adalah
ligamen. .Secara structural sendi dibagi menjadi: sendi fibrosa,
kartilaginosa, sinovial. Dan berdasarkan fungsionalnya sendi dibagi
menjadi: sendi sinartrosis, amfiartrosis, diarthroses.
h. Otot
Otot yang melekat pada tulang memungkinkan tubuh bergerak.
Kontraksi otot menghasilkan suatu usaha mekanik untuk gerakan
maupun produksi panas untuk mempertahankan temperature tubuh.
Jaringan otot terdiri atas semua jaringan kontraktil. Menurut fungsi
kontraksi dan hasil gerakan dari seluruh bagian tubuh otot
dikelompokkan dalam
3. Faktor predisposisi dan presipitasi
a. Faktor prediposisi
1) Perkembangan : Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan
klien sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
2) Biologis : Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
3) Kemampuan realitas turun : Klien lansia yang telah mengalami
proces aging dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri.
4) Sosial : Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
b. Faktor presipitasi
 Yang merupakan faktor presiptasi defisit perawatan diri
adalah kurangnya motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual,
cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan
individu kurang mampu melakukan perawatan diri.

4. Gangguan Terkait Defisit Perawatan Diri

a. Etiologi
Menurut PPNI (2016) penyebab terjadinya defisit perawatan diri yaitu:
1) Gangguan muskuloskeletal
2) Gangguan neuromuskuler
3) Kelemahan
4) Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5) Penurunan motivasi/minat.
Perawatan diri erat kaitannya dengan kebersihan diri
(personal hygiene), dimana hal ini perlu diperhatikan dalam
kehidupan sehari-hari karena mempengaruhi kesehatan dan psikis
seseorang. Kebersihan merupakan bagian dari penampilan dan
harga diri sehingga jika seseorang mengalami keterbatasan dalam
pemenuhan kebutuhan tersebut mungkin saja akan memengaruhi
kesehatan secara umum. Sedangkan menurut Potter dan Perry (di
dalam buku Sutejo 2016), terdapat faktor-faktor yang
mempengaruhi personal hygiene yaitu:

1) Citra tubuh
Gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersiahan diri. Perubaha fisik akibat
operasi bedah, misalnya, dapat memicu individu untuk
tidak peduli terhadap kebersihannya.
2) Status sosial ekonomi

Sumber penghasilan atau sumber ekonomi

mempengaruhi jenis dan tingkat praktik keperawatan diri
 yang dilakukan. Perawat harus menentukan apakah pasien
dapat mencukupi perlengkapan keperawatan diri yang
penting seperti, sabun, pasta gigi, sikat gigi, sampo. Selain
itu, hal yang perlu diperhatikan adalah apakah penggunaan
perlengkapan tersebut sesuai dengan kebiasaan sosial yang
diperaktikan oleh kelompok sosial pasien.

3) Pengetahuan

Pengetahuan tentang perawatan diri sangat penting

karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan
kesehatan. Kurangnya pengetahuan tentang pentingnya
perawatan diri dan implikasinya bagi kesehatan dapat
mempengaruhi praktik keperawatan diri.

4) Variabel kebudayaan

Kepercayaan akan nilai kebudayaan dan nilai diri

mempengaruhi perawatan diri. Orang dari latar belakang
kebudayaan yang berbeda mengikuti praktik keperawatan
yang berbeda pula.

5) Kondisi fisik

Pada keadaan tertentu atau sakit kemampuan untuk

merawat diri berkurang dan memperlukan bantuan.
Biasanya Pasien dengan keadaan fisik yang tidak sehat
lebih memilih untuk tidak melakukan perawatan diri

b. Proses terjadinya defisit perawatan diri

Proses menua bukan suatu penyakit, melainkan suatu masa atau
tahap hidup manusia. Pada lansia akan mengalami banyak perubahan
fisik kemampuan dan fungsi tubuh yang akan mengakibatkan tidak
stabilnya konsep diri. Penurunan produktifitas dari usia lanjut
 menyebabkan menimbulkan banyak perubahan dalam kehidupannnya
seperti menurunnya fungsi muskuloskeletal yang menyebabkan lansia
mengalami penurunan dalam melaksanakan kegiatan harian seperti
makan, ke kamar mandi, berpakaian, dan lainnya dalam Activities
Daily Living (ADL).

c. Manifestasi Klinis
1) Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan
badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu,
atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi,
mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi.

2) Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau
mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta
memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki
ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih
pakaian, mnggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik,
melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan
penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian,
dan mengenakan sepatu.
3) Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan
makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas,
mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, mendapatkan
makanan, membuka container, memanipulasi makanan dalam
mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukkannya ke
mulut, melengkapi makanan, mencerna makanan menurut cara
yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas , serta
mencerna cukup makanan dengan aman.
4) BAB/BAK
 Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam
mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari
jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, memebersihkan
diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau
kamar kecil (Direja, 2011).

d. Komplikasi
Mobilisasi sangat penting untuk kesehatan. Imobilisasi yang
berkepanjangan dan bedrest akann menyebabkan serangkaian
komplikasi pada berbagai sistem tubuh antara lain :
1) Kontraktur : jaringan ikat kolagen pada otot dan persendian
akan digantikan oleh jaringan fibrosa yang tidak elastic
sehinggaa akan menyebabkan kekauan pada pergerakan
persendian.
2) Konstipasi : imobilisasi menyebabkan peristaltic menurun
sehingga menyebabkan absorpsi cairan berlebihan pada
intestinum.
3) Pressure Ulcer : pasien imobilisasi beresiko untuk mengalami
luka tekan sebagai akibat adanya penekanan pada tulang
menonjol (bony prominen).
4) Gastritis : selama bedrest sekresi bikarbonat lambung menurun
sehingga meningkatkan keasaman pada lambung.
5) Kehilangan mineral tulang : imobilisasi dan bedrest
berhubungan dengan demineralisasi tulang akibat aktivitas
osteoklas dan peningkatan kadar kalsium darah.
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan Penunjang
a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto Rontgen (Untuk menggambarkan kepadatan tulang, tekstur,
erosi, dan perubahan hubungan tulang).
2) CT Scan tulang (mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah
tulang di daerah yang sulit untuk dievaluasi)
 3) MRI (untuk melihat abnormalitas : tumor, penyempitan jalur
jaringan lunak melalui tulang)
b. Hasil temuan yang tidak normal
c. Interpretasi hasil
6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
1) Fisiotrapi
2) Latihan mobilisasi ringan seperti : miring kanan-miring kiri
3) ROM (Range Of Motion)
B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan
optimal. Dengan menggunakan proses keperawatan dapat terhindar dari
tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi tidak unik bagi individu
klien. Hubungan saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar
utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
nyeri. Hal ini penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan adalah
membantu klien untuk dapat menyelesaikan masalah sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki. Proses keperawatan terdiri atas 5 langkah yang
sistematis yang dijabarkan sebagai berikut:
a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses
keperawatan, pengkajian keperawatan ini bertujuan untuk menggali
atau mendapatkan data utama tentang kesehatan pasien baik itu fisik,
psikologis, maupun emosional (Debora, 2013). pengkajian dilakukan
dua tahap yaitu pengumpulan data (informasi subjektif dan objektif)
dan peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medic (NANDA,
2018).
1) Pengumpulan data
a) Identitas pasien
 Identitas pasien yang terdiri dari, Nama, Umur, Jenis kelamin,
status perkawinan, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, nomer telepon, nomer register dan tanggal masuk
rumah sakit.
b) Riwayat Kesehatan
(1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Keluhan yang membuat pasien datang untuk memeriksakan
kesehatannya ke rumah sakit.
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Keluhan yang disampaikan oleh pasien pada saat dilakukan
pengkajian. Misalnya, klien mengeluh nyeri, badannya
merasa lemas, klien merasa cemas karena nyeri yang
dirasakan tidak berkurang dan merasa tidak nyaman dengan
kondisinya.
(3) Riwayat penyakit sekarang
Kaji tentang riwayat kesehatan yang sedang dialami klien
(4) Riwayat penyakit sebelumnya
Kaji tentang riwayat kesehatan yang pernah dialami klien.
Apakah riwayat kesehatan yang pernah dialami klien
sehingga klien tidak mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri.
(5) Riwayat penyakit keluarga
Kaji riwayat kesehatan keluarga. Apakah ada keluarga yang
menderita penyakit yang sama seperti klien.

(6) Pola Kebiasaan

(a) Gerak dan aktivitas
Kaji kemampuan gerak dan aktivitas klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.
(b) Istirahat dan tidur
 Kaji pola istirahat dan tidur klien, apakah klien
mengalami kesulitan ketika akan istirahat dan tidur.
(c) Rasa nyaman
Kaji kenyamanan klien. Apakah yang dirasakan klien
berdasarkan dengan keadaan klien saat ini
(d) Rasa aman
Kaji rasa aman klien, apakah klien merasa cemas
ataupun gelisah karena keadaannya saat ini.
(e) Pemeriksaan Fisik
Melipiti yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkus, dan Auskultasi,
pemeriksaan TTV, Prilaku, kspresi wajah.
2) Data Fokus
Menurut SDKI (2016), bebrapa data fokus pasien defisit
perawatan diri diantaranya :
a) Data Subjektif
(1) Menolak melakukan perawatan diri
b) Data Objektif
(1) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri

(2) Minat melakukan perawatan diri kurang

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis terhadap
adanya pengalaman dan respon individu, keluarga ataupun komunitas
terhadap masalah kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada
proses kehidupan. Diagnosis keperawatan adalah bagian vital dalam
menentukan proses asuhan keperawatan yang sesuai dalam membantu
pasien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat diagnosis
keperawatan sangat penting maka dibutuhkan standar diagnose
keperawatan yang bisa diterapkan secara nasional di Indonesia dengan
mengacu pada standar diagnosa yang telah dibakukan sebelumnya
 (PPNI, 2016). Adapun diagnosa yang muncul berdasarlan SDKI
(2016) diantaranya :
1) Defisit perawatan diri berhubungan dengan :
a) Gangguan muskuloskeletal
b) Gangguan neuromuskuler
c) Kelemahan
d) Gangguan psikologis dan/atau psikotik
e) Penurunan motivasi/minat
c. Perencanaan
1) Prioritas Diagnosa Keperawatan
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal
2) Rencana Assuhan Keperawatan
Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama … x 24 jam
diharapkan perawatan diri meningkat drengan kriteria hasil

(1) Kemampuan mandi meningkat

(2) Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
(3) Kemampuan BAB/BAK meningkat
(4) Keinginan melakukan perawatan diri meningkat
(5) Minat melakukan perawatan diri meningkat
Rencana tindakan :
(1) Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan

Rasional : Untuk memberikanintervensi yang tepat

diberikan kepada klien

(2) Monitor kebersihan tubuh klien (rambut, mulut, kulit, kuku)

Rasional : Dapat membantu mempermudah

mempersiapkan alat yang diperlukan untuk
keperawatan klien
 (3) Sediakan peralatan membersihkan diri ( seperti lap, sabun
atau pelembab kulit)

Rasional : Mempermudah dan mempercepat intervensi

yang yang akan diberikan

(4) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

Rasional : Menjaga rasa aman dan kenyamanan klien

selama diberikan intervensi, ssehingga tidak
timbul masalah tambahan pada klien

(5) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian klien

Rasional : Dengan bantuan yang diberikan, akan

mempermudah klien menyelesaikan masalah
defisit perawatan diri pada klien yang tidak
mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri.

(6) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak membersihkan

diri terhadap kesehatan

Rasional : Dengan edukasi yang diberikan, dapat

membantu meningkatkan pengetahuan klien
tentang pentingnya melakukan perawatan diri
khususnya membersihkan diri agar terhindar
dari masalah kesehatan lainnnya.

d. Implementasi Keperawatan
Perawat mengimplementasikan dari rencana keperawatan yang
telah disusun bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal. Implementasi keperawatan terdiri dari 7 proses yaitu:
1) Bekerja sama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan
Keperawatan.
 2) Kolaborasi profesi kesehatan, meningkatkan status kesehatan.
3) Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
kesehatan klien.
4) Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksanaan, tenaga
keperawatan dibawah tanggung jawabnya.
5) Menjadi coordinator pelayanan dan advokasi terhadap klien
tentang status kesehatan dan fasilitas-fasilitas kesehatan yang
ada.
6) Memberikan pendidikan kepada klien tentang status keluarga
mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu
klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.
7) Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan respon klien.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keoperawatan
dengan cara melakukan identitas sejauh mana tujuan dari rencana
keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat
harus memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon
terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan
kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam
menghubungkan tidakan keperawatan dengan criteria hasil. Menurut
Nursalam (2008), pada tahapan evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan
yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasiselama proses
perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan
evalusia dengan targettujuan yang diharapkan (evaluasi hasil).
1. Evaluasi proses (evaluasi formatif)
Fokus padaevaluasi ini adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan.
Evaluasi ini harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai
efektifitas intervensi tersebut. Metode pengumpulan data
 evaluasi ini menggunakan analisis rencana sduhan
keperawatan, open chart audit, pertemuaan kelompok,
wawancara, observasi, dan menggunakan form evaluasi. Sistem
penulisannya dapat menggunakan system SOAP.
2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif)
Fokus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada
perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan pada akhirnya
asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi hasil bersifat
objektif, fleksibel, dan efesien. Metode pelaksanaannya terdiri
dari close chart audit, wawancara pada pertemuan terakhir
asuhan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga.

Daftar Pustaka
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI. Smeltzer
& Bare. (2008). Textbook of Medical Surgical Nursing Vol.2.
WOC

Lansia

Aging
proses

Perkembangan, biologis, Body image, status sosial,

kemampuan realisasi pengetahuan, budaya,
kurang, sosial kebiasaan, kondisi fisik/
psikis
Perubahan fisik : Atrofi
otot, pergeakan lambat

Penurunan fungsi motorik

dan muskuloskeletal

Kerusakan
neuromuskuler

Keterbatasan Kesulitan melakukan

pergerakan aktivitas secara
mandiri (merawat diri)

Hambatan Defisit
mobilitas fisik perawatan diri
 RESUME EVALUASI PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PADA PASIEN Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CF FRAKTUR
PATELLA (D) DI RUANG OK RSUD KARYA USADA
TANGGAL 06 SEPTEMBER 2020

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 14 September 2021 pukul
08.00 wita di Rumah klien dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Pasien
B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Pada tanggal 14 September 2021 saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas merawat diri secara
mandiri. Hal tersebut disebabkan karena klien merasakan lalu pada
persendian.
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 September 2021 pukul 09.00
wita. Saat pengakajian pre operasi: pasien mengatakan tidak dapat
melakukan kegiatan BAK secara mandiri.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 06 September 2020 pasien diantar ke IGD RSUD
Karya Usada setelah mengalami kecelakaan lalu lintas dengan
keluhan kaki kanan pasien nyeri. Setelah dilakukan pemeriksaan di
IGD pasien didiagnosa CF Fraktur Platela (D) kemudian pasien
direncanakan tindakan bedah ORIF dan dirawat di ruang rawat
inap Belibis sebelum operasi. Saat pengkajian yaitu pada tanggal
06 September 2020 pukul 08.00 wita di ruang OK didapatkan hasil
pengkajian pre operatif opasien mengeluh nyeri pada kaki kanan
dan bertambah apabila pasien menggerakan kakinya, dengan skala
 nyeri yang dirasakan 7 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri
yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, dan pasien tampak berbaring
lemas, pasien tampak meringis, hasil TTV: TD: 120/70 mmHg,
nadi: 86x/menit, Respirasi 23x/menit, suhu: 36,50C. Seluruh hasil
pemeriksaan darah lengkap untuk persiapan operasi normal
terutama masa perdarahan dan pembekuan dalam batas normal.
4) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat inap pada tahun
2019 dengan keluhan demam dan kaku sendi.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
seperti : Asma, Hipertensi, Diabetes Melitus dan tidak pernah
menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis.
6) Dx Medis dan terapi saat pengkajian
a. IVFD RL 20 tts/menit,
b. Petidine 100 mcg + ketorolac 60 mg dalam 500 ml infus Dex 5
habis dalam 24 jam,
c. Cefotaxim 3 x 1 gr,
d. Diet nasi
C. Pola Kebiasaan pasien
1) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian : Aktivitas sehari-hari klien sebelum
sakit adalah melakukan kegiatan rumah
tangga seperti memasak, menyapu dan
kegiatan lainnnya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan aktivitasnya saat ini
sangat terbatas, hal tersebut disebabkan
karena kekakuan sendi yang dialami
menyebabkan sklien sulit untuk
beraktivitas. Klien mengatakan hanya
 tertidur dan bangun untuk makan, ketika
makan klien dibantu oleh anaknya.
2) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (7-8 jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat (-))
√tidur siang (1 jam/hari)
3) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : sebelum sakit klien mengatakan tidak
merasakan ketidaknyamanan
Saat Pengkajian : √ tidak dapat melakukan aktivitasnya
seperti saat sebelum sakit
4) Ibadah
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan menganut agama
hindu dan melakukan persembahyangan
2x sehari.
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut hindu
Kebiasaan beribadah : Pasien mengatakan hanya bisa
melakukan sembahyang diatas dtempat
tidur
D. PemeriksaanFisik
1) KeadaanUmum
a) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, √ terganggu,
Data lainnya:
b) Gerak Motorik : □ normal, √ tergangu,
Data lainnya:
c) Gejala Kardinal : TD : 120/70 mmhg
N : 86 x/mnt
S : 36,5 oC
 RR : 23 x/mnt
d) Ukuran lain : BB : 45 kg
TB : 147 cm
LL : - cm
2) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□ pergerakan bebas, deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □ Clubbing finger, □ CRT <2 detik □ Luka,
Lokasi -
b) Ektremitas Bawah
Nyeri pada pinggang ketika melakukan aktivitas
Data lainnya -
c) Kekuatan Otot
555 555
111 555

2. ANALISA DATA
Analisa Data Pasien Tn. A Dengan CF Fraktur Platela (D)
Ruang OK RSUD Karya Usada
Data Subyektif Data Obyektif Masalah
1. Pasien mengeluh nyeri 1. pasien tampak berbaring Nyeri akut
pada kaki kanan dan lemas
bertambah apabila 2. pasien tampak meringis
pasien menggerakan 3. hasil TTV:
kakinya, dengan skala TD: 120/70 mmHg, nadi:
nyeri yang dirasakan 7 86x/menit, Respirasi:
dari 0-10 skala nyeri 23x/menit, suhu: 36,50C.
yang diberikan, nyeri 4. Seluruh hasil
yang dirasakan seperti pemeriksaan darah
tertusuk-tusuk. lengkap untuk persiapan
operasi normal terutama
 masa perdarahan dan
pembekuan dalam batas
normal.

a. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
b. Analisa Masalah
P : Nyeri akut
E : Agen cedera fisik
S : Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan bertambah
apabila pasien menggerakan kakinya, dengan skala nyeri
yang dirasakan 7 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri
yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien tampak
berbaring lemas, pasien tampak meringis, hasil TTV: TD:
120/70 mmHg, nadi: 86x/menit, Respirasi: 23x/menit,
suhu: 36,50C, Seluruh hasil pemeriksaan darah lengkap
untuk persiapan operasi normal terutama masa perdarahan
dan pembekuan dalam batas normal.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai dengan Pasien
mengeluh nyeri pada kaki kanan dan bertambah apabila pasien menggerakan
kakinya, dengan skala nyeri yang dirasakan 7 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien tampak
berbaring lemas, pasien tampak meringis, hasil TTV: TD: 120/70 mmHg,
nadi: 86x/menit, Respirasi: 23x/menit, suhu: 36,50C, Seluruh hasil
pemeriksaan darah lengkap untuk persiapan operasi normal terutama masa
perdarahan dan pembekuan dalam batas normal.

C. PERENCANAAN
1. Prioritas
Masalah Keperawatan
Nyeri akut
 2. Rencana Keperawatan /
Nursing care plan

NO. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Jam
1. Selasa, Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan a. Lakukan pengkajian nyeri
06 September dengan agen cedera fisik keperawatan selama 1 x 24 secara komprehensif
2020 yang ditandai dengan Pasien jam, diharapkan nyeri pasien termasuk lokasi,
mengeluh nyeri pada kaki dapat berkurang dengan karakteristik, durasi,
kanan dan bertambah kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan
apabila pasien menggerakan 1. Mampu mengontrol nyeri faktor presipitasi
kakinya, dengan skala nyeri (tahu penyebab nyeri, b. Observasi tanda-tanda vital
yang dirasakan 7 dari 0-10 mampu menggunakan c. Ajarkan teknik distraksi
skala nyeri yang diberikan, tehnik non farmakologi dan relaksasi
nyeri yang dirasakan seperti untuk mengurangi nyeri, d. Kolaborasi dalam
tertusuk-tusuk, pasien mencari bantuan) pemberian analgetik untuk
tampak berbaring lemas, 2. Mampu mengenali nyeri mengurangi nyeri
pasien tampak meringis, (skala, intensitas, frekuensi
hasil TTV: TD: 120/70 dan tanda nyeri)
mmHg, nadi: 86x/menit, 3. Menyatakan rasa nyaman
Respirasi: 23x/menit, suhu: setelah nyeri berkurang.
36,50C, Seluruh hasil
pemeriksaan darah lengkap
untuk persiapan operasi
normal terutama masa
perdarahan dan pembekuan
dalam batas normal.
 4. PELAKSANAAN

No Hari/tgl No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi

jam Kep
1. Selasa, 1 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
06 September secara komprehensif termasuk Pasien mengatakan nyeri pada
2020 lokasi, karakteristik, durasi, bertambah apabila pasien mengg
Pk. frekuensi, kualitas dan faktor dengan skala nyeri yang dirasa
presipitasi skala nyeri yang diberikan, nyer
seperti tertusuk-tusuk.
O:
Pasien tampak berbaring lemas
meringis
2. Mengobservasi tanda-tanda S:
vital Pasien mengatakan bersedia di u
O:
TTV: TD: 120/70 mmHg, n
Respirasi: 23x/menit, suhu: 36,50

3. Mengajarkan pasien tehnik S:

relaksasi distraksi untuk Pasien mengatakan lebih merasa
mengurangi nyeri pasien menggunakan teknik tersebut
O:
Pasien tampak menerapkan tekni
dalam untuk mengontol nyerinya
4. Berkolaborasi dengan dokter S: -
dalam pemberian analgesik O:
Obat telah diberikan sesuai do
perset
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn. A DENGAN TEKNIK DISTRAKSI RELAKSASI

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
a. Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan kebutuhan membersihkan diri secara
mandiri
b. Data Objektif
1. Pasien terlihat kotor dan kuku panjang
2. Tidak mampu mandi, menganakan pakaian dan menyiapkan makanan secara
mandiri.
3. Tanda - tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
RR : 23 kali/menit
Suhu : 36.5ºC
Nadi : 86 kali/menit
2. Diagnosa
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama 1 x 24 jam diharapkan perawatan diri
meningkat drengan kriteria hasil

a. Kemampuan mandi meningkat

b. Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
c. Kemampuan BAB/BAK meningkat
d. Keinginan melakukan perawatan diri meningkat
e. Minat melakukan perawatan diri meningkat
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan yang dilakukan adalah membatu pasien untuk membersihkan tubuhnya

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
Selamat pagi pak, perkenalkan saya perawat Kresniari mahasiswa ITEKES Bali, ap
akah benar dengan Ny. A?
Baik pak hari ini saya akan membantu ibu untuk melakukan perawatan diri. Disini
tuhuannya agar ibu merasa lebih nyaman dan bersih, disini saya akan melakukan
beberapa perawatan kepada ibu seperti memotong kuku, membersihkan badan dan
mulut serta mengganti pakaian ibu, apakah ibu bersedia?
b. Evaluasi / Validasi
Sebelumnya bagaimana perasaan yang ibu rasakan saat ini bu? Apakah ibu merasa
nyaman dengan keadaan ibu saat ibi?
c. Kontrak
1) Topik
Baik bu, dari keluhan ibu disini saya akan melakukan perawatan diri pada Ibu.
2) Waktu
Waktu yang saya butuhkan kurang lebih 30 menit ya bu.
3) Tempat
Untuk tempatnya saya lakukan di bed ini, di ruangan ini pak ya.
2. Kerja (Langkah-langkah Tindakan Sesuai Dengan Ceklist)
Terlampir

3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
b. Evaluasi Objektif
1. Pasien nampak lebih nyaman dan relax.
2. Tanda - tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
RR : 23 kali/menit
Suhu : 36.5ºC
Nadi : 86 kali/menit
c. Rencana Tindak lanjut
Jika bapak merasa nyeri atau nyerinya bertambah lagi, bapak bisa melakukan tehnik
nafas dalam pak ya, agar bapak merasa lebih nyaman dan relax. Selain teknik nafas
 dalam bapak juga bisa mengobrol dengan keluarga bapak, sehingga fokus bapak
bisa teralihkan dan nyeri dapat berkurang.
d. Kontrak Yang Akan Datang
Bapak nanti saya akan kembali lagi 1 jam untuk memeriksa keadaan bapak untuk
temapatnya diruangan bapak ini ya.
e. Topik
Bapak saya sudah selesai membatu bapak, saya permisi dulu ya jika bapak perlu
bantuan bapak bisa panggil saya atau meminta bantuan keluarga untk memanggil
saya di ruang jaga perawat untuk membantu bapak agar bapak merasa lebih relax
lagi.
 Ceklist Teknik Relaksasi (Nafas Dalam)

PENDIDIKAN
KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI
DAN KESEHATAN BALI
Jl. Tukad Balian No. 180,
Denpasar-Bali
TEKNIK MANIPULASI Tanggal
NYERI: RELAKSASI Terbit
Ditetapkan
15-08- Dosen Akademik
Ketua Itekes Bali
2011

Tanggal
I Gede Putu Darma
Revisi Ns. Ni P Inca Buntari A,
Suyasa
12-05-
2017
NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Definisi:
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien
bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan
inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas
secara perlahan, Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik
relaksasi napas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan
meningkatkan oksigenasi
Tujuan:
1. Untuk meningkatkan ventilasi alveoli
2. Memelihara pertukaran gas
3. Mencegah atelektasi paru
4. Meningkatkan efesiensi batuk
5. Mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu
menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.
INDIKASI:
Restriksi ekspansi dada,misalnya pada klien dengan penyakit asma
atau menjelang pasca operasi.
Persiapan
Persiapan pasien
1. Usahakan pasien dalam keadaan yang rileks dan tenang.
2. Ciptakan lingkungan yang tenang di sekitar pasien.
3. Berikan waktu kepada pasien untuk konsentrasi.
Persiapan lingkungan
1. Lingkungan yang bersih dan nyaman.
2. Suasana yang tenang.
3. Sirkulasi udara yang lancar.
Tahap orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap pre interaksi
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
Tahap Kerja
1. Atur posisi yang nyaman bagi klien dengan posisi setengah duduk
di tempat tidur atau dengan lying position (posisi berbaring) di
tempat tidur dengan satu bantal.
2. Fleksikan lutut lien untuk merilekskan otot abdomen.
3. Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen,tepat dibawah
tulang iga.
4. Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap
tertutup.Hitung sampai 3 selama inspirasi.
5. Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh
mungkin,tetap dalam kondisi relaks dan cegah lengkung pada
punggung.Jika ada kesulitan menaikkan abdomen ,sambil napas
dengan cepat,lalu napas kuat lewat hidung.
6. Hembuskan napas lewat bibir,seperti meniup dan ekspiasi secara
perlahan dan kuat sehingga terbentuk suara hembusan tanpa
menggembungkan dari pipi.
7. Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi otot
abdomen ketika ekspirasi.
8. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam.
 9. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri.
10. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa
berkurang.
11. Bila nyeri menjadi hebat, klien dapat bernafas secara dangkal dan
cepat.
Tahap terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Keterangan:
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sbenar/ sempurna