PENGKAJIAN KASUS

GAWAT DARUTAT

Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat
OLEH:

1. I KADEK ASPRIADHI BATHESTHUTA (17C10148)

2. NI KADEK PUTRI CANISWARI (17C10156)
3. I KADEK DHARMA PUTRA (17C10168)
4. NI MADE ANUGRAH INDAH LESTARI (17C10180)
5. NI LUH PIYANTARI (17C10181)
6. NYOMAN INDAH DWI PRATYWI (17C10191)
7. NI LUH PUTU IKA WIYASTINI (17C10193)
8. GEDE KAMA BUDIANTARA (17C10194)
9. NI KOMANG KRESNIARI (17C10196)
10. NI KADEK AYU LESTARI (17C10198)

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
INSTITUTE TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN GADAR
DI UGD

Asuhan keperawatan pada pasien Tn. X

Di ruang UGD
Tanggal 02 Desember 2020

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas pasien dan penanggung
Nama : Tn. X
Umur : 45th
Jenis Kelamin : Laki;laki
Pekerjaan : Swasta
MRS :
2. Keluhan utama
a. Saat MRS
Kecelakaan lalu lintas
b. Saat pengkajian
Pasien alami penurunan kesadaran dan sesak, dicurigai fraktur
3. Riwayat kesehatan/penyakit
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarganya memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien

B. Data focus
 TRIAGE :

1. AIRWAY
Bebas
 Gurgling
 Stridor
√ Wheezing
 Ronchi
 Terintubasi

2. Breathing
 Spontan
 Tachipnea
√ dispnea
 apnea
 ventilas mekanik
 ventilator

3. Circulation
Nadi
 kuat
√ lemah
frekwensi

warna kulit
 normal
 pucat
√ Cyanotic
Perdarahan
√ Tidak ada
 terkontrol
  tidak terkontrol
Turgor Kulit
 Baik
√ Buruk
4. Disability
Respon
 Alert
√ Pain
 Verbal
 Unrespon

Pupil
 isokor
 anisokor
√ pin point
 midriasis
Reflek +/-

5. Eksposure
√ Luka
 Jejas
 Tumor
 Sakit/nyeri

6. Foley Chateter
 ada
√ tidak

7. Gastric Tube
 ada
√ tidak

8. Heart monitor/ Imaging

√ Tidak
 ada

9. Secondary survey
 Keluhan : paien alami penurunan kesadaran dan sesak
 Obat : -
 Makan terakhir : pukul 7 pagi
 Penyakit penyerta : -
 Alergi :-
 Kejadian : mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien
terbentur pada area kepala, leher, dada, perut dan paha
kanan, saat dibawa ke ugd pasien mengalami penurunan
kesadaran sesak nafas, curiga mengalami beberapa
fraktur dan gangguan circulasi.
 Vital Sign : S = 37C, RR : 29x/mnt,
 Finger in orifice : tidak ada perdarahan
 Pemeriksaan fisik : pasien terbentur pada area kepala,
leher, dada, perut dan paha kanan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan neuroligis ditandai
dengan penurunan kesadaran
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma
 III. PERENCANAAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Perencanaan Rasional
1 Pola Napas Setelah dilakukan O : 1. Untuk mengetahui
Tidak asuhan keperawatan 1. Monitor status Status pernafas
Efektif selama 1 x 24 jam pernafasan klien
berhubungan diharapkan status (frekuensi,
dengan pernafasan pasien kedalaman,
neurologis tidak terganggu usaha nafas)
ditandai dengan kriteria hasil:
dengan 1. Suara napas N :
penurunan tambahan 2. Buka jalan nafas 2. Untuk membuka
kesadaran. berkurang dengan teknik jalan nafas . Teknik
2. Tidak ada Jaw Thrust. Jaw Thrust
pernafasan dilakukan apabila
cuping dicurigai trauma
hidung servikal.
3. Dyspnea 3. Masukkan alat 3. Untuk
menurun OPA/NPA. mempertahankan
4. Frekuensi kepatenan jalan
napas nafas klien
membaik E:
4. Edukasi 4. Agar keluarga
Keluarga klien mengetahui
tentang keadaan kondisi klien
klien sehingga
menurunkan
kecemasan
keluarga.
C:

IV. EVALUASI

S :-
O :
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Pasien menggunakan otot bantu nafas
- RR 28 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervens