ASUHAN KEPERAWATAN DAN NASKAH ROLEPLAY PADA PASIEN

DENGAN PENYAKIT TETANUS

Dosen Pengampu : Ns. Evy Marlinda, M. Kep,Sp.Kep.An
Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Metedologi Keperawatan

Disusun Oleh:
Kelompok 7
Elisabeth Yuniansi : P07120116051
Herliana : P07120116054
M. Royan Firdaus : P07120116060
Muhammad Imam Muta’abid : P07120116068
Noor Azizah : P07120116072
Noor Safriah : P07120116073

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PRODI DIII JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2017
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
I. BIODATA
1. Identitas klien

Nama : Tn. R

Tempat/tgl lahir : Banjarmasin, 15 September 1967

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku /Bangsa : Banjar / WNI

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Ruangan di Rawat : ICU

No. Reg : 56 87 23

Status perkawinan : Menikah

Tanggal Masuk RS : 14 Agustus 2017

Tanggal Pengkajian : 15 Agustus 2017

Diagnosa Medis : Tetanus

Alamat : Jl. Mantuil Banjarmasin

2. Penanggung jawab

Nama : Ny .H

Umur : 53 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tani

Suku/Bangsa : Banjar/WNI

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mantuil Banjarmasin

Hubungan dg klien : istri

II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Keluhan pada klien mengeluh kejang.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn. R datang ke rumah sakit dengan keluhan kejang. Keluarga klien mengatakan pasien
kejang sejak 1 bulan yang lalu. Kejang dirasakan semakin hebat sejak seminggu terakhir. Riwayat
Kesehatan Masa Lalu

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Berdasarkan keterangan dari keluarga, 2 bulan yang lalu pasien pernah mengalami luka
robek di kakinya karena paku yang berkarat.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada dalam keluarganya yang menderita penyakit tetanus.

E. Keadaan Lingkungan

Pasien bertempat tinggal di daerah yang kurang bersih.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Apatis

Tanda-tanda vital

 Tekanan darah : 120/90 mmHg

 Nadi : 116 x/menit
 Respirasi : 26 x/menit
 Suhu : 37,5oC

BB : 52 kg

TB : 160 cm

GCS : Respon buka mata :5 (buka mata spontan)

Respon Verbal :3 (bisa bersuara tapi kurang jelas)

Respon motoric :3 (bisa bergerak tetapi tidak bisa melawan

gravitasi)
 Total : 11 (apatis)

2. Kepala

 Inspeksi : kepala bersih, tidak ada ketombe, lesi, ataupun masa. Bentuk kepala simetris,
pertumbuhan rambut merata, berwarna hitam dan terdapat banyak uban. Karakter rambut
tipis, pendek, cenderung kering.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Mata

 Inspeksi : mata bersih, tidak ada kotoran, tidak terdapat peradangan, pupil isokor, gerakan
bola mata normal (tidak ada nystagmus), konjungtiva pink, mata dapat melihat normal
namun sedikit kurang jelas. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan saraf optic.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

4. Hidung

 Inspeksi : hidung kanan dan kiri simetris serta bersih, tidak terdapat polip pada hidung,
tidak terdapat peradangan atau pendarahan,fungsi penciuman klien baik, saraf olfaktori
klien normal.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

5. Telinga

 Inspeksi : telinga tampak bersih, telnga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat cairan yang
keluar dari dalam telinga, tidak ada tanda-tanda peradangan. Kedua telinga klien normal
dalam mendengarkan.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.


6. Mulut

 Inspeksi : mulut klien tampak kurang bersih, klien menggunakan gigi palsu, klien tidak
ada masalah dalam menelan, tidak ada lesi. Mokusa basah, klien berbicara kurang jelas.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

7. Leher

 Inspeksi : tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak terdapat pembesaran tiroid dan
kelenjar limpe, tidak terdapat lesi atau masa.
 Palpasi : tidak ada pembesaran, tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
 8. Dada

 Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan thorax simetris antara kiri dan kanan, tidak
ada batuk dan tidak ada sputum.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
 Perkusi : pada bagian dada kanan dan kiri terdengar bunyi resonan.
 Auskultasi : pada bagian paru terdengar vesikuler.

9. Jantung

 Inspeksi : ukuran jantung normal

 Palpasi : denyut jantung cepat dan teratur,96x/menit,tidak terdapat nyeri tekan.
 Perkusi : redup
 Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler

10. Abdomen

 Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak terdapat
lesi, bentuk abdomen simetris.
 Auskultasi : bising usus 16x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

11. Genetalia

 Klien mengatakan bahwa tidak terdapat pembengkakan atau lesi.

12. Ektermitas atas dan bawah

 Ekstermitas atas terpasang cairan infus.

 Ekstermitas bawah terdapat luka bekas tusukan paku berkarat sedalam kurang lebih 2
cm.

13. kulit

 Adanya luka bekas tusukan paku berkarat sehingga menimbulkan jalan masuknya
bakteri.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN SOSIAL

1. Nutrisi Dirumah : Klien makan tiga kali sehari dengan satu porsi penuh dengan nasi putih,
. beras merah, lauk pauk dan sayur, klien tidak alergi.
Dirumah sakit : Makanan diberikan melalui infus atau selang nasogastric.
 2. Eliminasi : BAB 1-2 kali sehari. BAK 7-8 kali (sehari dirumah) menggunakan
kateter dirumah sakit.
3. Istirahat dan Tidur
Dirumah : tidur malam 6-7 jam sehari
Dirumah sakit : tidur malam
4. Psikososial
a. Masalah yang sangat dipikirkan saat ini klien ingin cepat sembuh
b. Harapan setelah menjalani perawatan lebih cepat sembuh dan bisa kembali bekerja
c. Dampak penyakit klien pada keluarga, tidak dapat bekerja
5. Spiritual
a. Agama yang dianut islam
b. Kegiatan spiritual yang dikerjakan shalat, ngaji
c. Dampak penyakit pada spiritual tidak dalam shalat.

V. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : pasien sering mengeluh
pening diikuti dengan kejang-
kejang
Do : Pasien sering terlihat kejang
oleh keluarga
Tetanus Proliferasi clostridium Kejang
tetanike pembuluh darah.
Toksin dari clostridium tetani
menyebar ke sistem di syaraf di
otak dan menyebabkan kejang

2. Ds : pasien mengeluh batuk. Spasme otot faring akumulasi Bersihan jala nafas
Do : ronkhi, batuk tidak efektif Akumulasi di sputum di trakea tidak efektik
disertai sputum atu lendir ronkhi

3. Ds : pasien sesak nafas. Kekakuan otot faring Pola nafas tidak teratur
Do : Respirasi = 25x/menit, ada Sesak nafas
retraksi dinding dada, ada
pernafasan cuping hidung
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum pada trakea dan
spasme otot pernafasan

2. Resiko terjadi cedera b/d sering kejang.

3. Pola nafas tidak teratur b/d jalur nafas terganggu akibat jalur spasme otot
pernafasan. Kurangnya kebutuhan istirahat b/d seringnya kejang.

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx.1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum pada trakea dan spasme otot
pernafasan

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :

– Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada

– Pernafasan 16-18 x/menit

– Tidak ada pernafasan cuping hidung

– Tidak ada tambahan otot pernafasan

– Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ;
PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

No Intervensi Rasional
1 Bebaskan jalan nafas dengan mengatur Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan
posisi kepala ekstensi cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga
proses respiransi tetap berjalan lancar dengan
menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
 2 Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan
mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) akibat atas cairan atau sekret yang menutupi
tiap 2-4 jam sekali sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu
dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.

3 Bersihkan mulut dan saluran nafas dariSuction merupakan tindakan bantuan untuk
sekret dan lendir dengan melakukan suction mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah
proses respirasi
4 Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai
dan memberikan cadangan oksigen, sehingga
mencegah terjadinya hipoksia.

5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang
menurun timbul takikardia dan capilary refill time
yang memanjang/lama.
6 Observasi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi
diperlukan intervensi yang kritis dengan
menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical
ventilation)
7 Kolaborasi dalam pemberian obat Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang
pengencer sekresi (mukolitik) kental sehingga mempermudah pengeluaran dan
memcegah kekentalan

Dx.2. Resiko terjadi cedera b/d sering kejang.

Tujuan : Cedera tidak terjadi

kriteria

– Klien tidak ada cedera

– Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman

No Intervensi Rasional
 1 Identifikasi dan hindari faktor pencetus Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat
dari stimulus kejang
2 Tempatkan pasien pada tempat tidur pada Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika
pasien yang memakai pengaman terjadi kejang
3 Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi
resiko yang dapat memperberat kondisi klien

4 Lindungi pasien pada saat kejang Mencegah terjadinya benturan/trauma yang

memungkinkan terjadinya cedera fisik
5 Catat penyebab mulai terjadinya kejang Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan
pengontrolan dan identifikasi kejang

Dx.3. Pola nafas tidak teratur b/d jalur nafas terganggu akibat jalur spasme otot pernafasan.

Tujuan : Pola nafas teratur dan normal

Kriteria :

– Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuhan oksigen

– Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 x/menit

– Tidak sianosis.

No Intervensi Rasional
1 Monitor irama pernafasan dan respirati rate Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari
pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis
pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
2 . Atur posisi luruskan jalan nafas. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan
proses respirasi dapat berjalan dengan lancar.
 3 Observasi tanda dan gejala sianosis Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi
ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh
perifer
4 Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai
dan memberikan cadangan oksigen, sehingga
mencegah terjadinya hipoksia
5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang
menurun timbul takikardia dan capilary refill time
yang memanjang/lama.
6 Observasi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi
diperlukan intervensi yang kritis dengan
menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical
ventilation).
7 Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi
darah. dan perfusi jaringan dapat

VIII. IMPLEMENTASI

No. Diagnosa Waktu Implementasi

1. Kejang 08.00 1. Menganjurkan a. Pada saat kejang
berhubungan keluarga agar pasien tidak menggigit
dengan penyebaran menahan tubuh lidah, karena telah
toksik clostridium pasien saat kejang dipasang sendok
2. Memberikan obat
tetani di sistem
anti kejang pada
syaraf otak
pasien

2. Bersihan jalan 09.00 1. Membebaskan jalan a. Setelah dilakukan

nafas tidak efektif nafas dengan memberikan ekspresi ekstensi pasien
berhubungan posisi kepala yang tampaknya nafasnya
dengan akumulasi ekstensi. kembali efektif.
sputum
 3. Pola nafas tidak 10.00 1. Memonitor irama nafas a. Nafas, irama, respirasi
teratur dan respirasi kembali normal
berhubungan 2. Memberikan posisi b. Setelah diobservasi
dengan jalan nafas semi powler pasien tidak tampak
terganggu akibat 3. Mengobservasi tanda terjadinya sianosis.
spasme otot dan gejala sianosis
pernafasan

Naskah Role Play

Peran: Narrator = Noor Azizah Istri = Herliana
Perawat 1 = Elisabeth Yuniansi Anak = Noor Safriah
Perawat 2 = Muhammad Imam Muta’abid

Tn. R berusia 50 tahun dirawat di RS dengan keluhan kejang. Keluarganya mengatakan

pasien kejang sejak 1 bulan yang lalu. Kejang dirasakan semakin hebat sejak 1 minggu terakhir.
Berdasarkan keterangan dari keluarga, 2 bulan yang lalu pasien pernah mengalami luka robek di
kakinya karena terkena paku yang berkarat. Dokter mendiagnosa pasien menderita Clostridium
tetani (tetanus). Pasien merasa sedikit sesak nafas dan mengalami akumulasi sputum serta tidak
bisa tidur.

Perawat 1 : Selamat pagi bapak,bagaimana kabarnya pagi ini?

Istri : Suami saya kabarnya kurang baik sus, karena suami saya mulai tadi malam susah
nafas serta kejang-kejang. (Di mulut pasien terdapat Sputum)

Perawat 1 : Oh begitu ya bu, baiklah saya periksa dulu dan teman saya akan membersihkan
cairan yang ada dimulut bapak.

Perawat pun membersihkan cairan yang ada dimulut pasien dan kemudian memeriksa. Tanda-
tanda vital pasien, Selanjutnya perawat melakukan Pemeriksaan fisik dengan cara pemeriksaan
auskultasi mendengarkan suara nafas dan setelah melakukan pemeriksaan respirasi didapatkan
hasil 26x /menit dan terdapat suara nafas tambahan berupa ronchi.

Perawat 2 : Begini ibu, keadaan bapak sudah tenang tidak mengalami kejang lagi.
Kemudian Saya akan melakukan tindakan memberikan oksigen kepada bapak
karena dari hasil pemeriksaan tadi, bapak mengalami sesak nafas.

Anak : Oh begitu ya kak, kalo itu buat bapak jadi lebih nyaman lakukan saja kak.

Istri : benar dek kalau itu yang terbaik buat suami saya lakukan saja. (Pasien
mengangguk)

Perawat 2 : Baiklah bu dek, kami akan menyiapkan alatnya dan akan segera keruangan
bapak.

Perawat 1 dan Perawat 2 pun mempersiapkan alat dan segera keruangan Tn. R. Setelah sampai
keruangan Tn.R, perawat 1 dan Perawat 2 pun melakukan tindakan yaitu memberikan oksigenasi
kepada Tn. R.
(perawat 1 & perawat 2 melakukan tindakan keperawatan)
Setelah melakukan tindakan, Perawat 1 dan Perawat 2 pun menjelaskan kepada keluarga pasien
untuk apa tindakan pemberian oksigenasi tersebut.

Perawat 2 :Ibu Adik, jadi tujuan kami memberikan oksigen kepada bapak agar bisa
mengurangi sesak nafas yang dialami bapak dan membuat bapak menjadi lebih
nyaman dan tenang.

Anak : Ooohhhh begitu ya kak.

Perawat 1 : Iya benar begitu dek bu,biar bapak bisa tidur dan beristirahat malam ini.
Istri : Kalau begitu terima kasih banyak dek.

Perawat 1 : Iya sama-sama bu, kalau begitu kami akan kembali keruang jaga perawat. Kalau
ada apa-apa bisa panggil kami diruang jaga perawat. Permisi Ibu bapak adek.
Semoga bapak bisa cepat sembuh ya.
Istri : Aminn, terima kasih yaa dek.
Perawat 1 & 2 : Sama-sama bu.

Kesimpulan dari Roleplay kami adalah penanganan pasien dengan penyakit tetanus yang
mengalami gejala sesak nafas dan juga kejang-kejang dapat ditangani dengan memberikan
bantuan oksigen kepada pasien agar bisa mengurangi sesak nafas dan hal tersebut membuat
pasien menjadi lebih tenang.