ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STOMATITS
DI RUANG CEMPAKA

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh:

BAYU AJIE SYAHPUTRA

NIM. 206410051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2020/2021
 PRAKTIK PROFESI NERS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien An. A

Dengan Diagnosa Medis Stomatitis

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 28 Februari 2021
B. Jam masuk : 08.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 01 Maret 2021
D. Jam Pengkajian : 09.00 WIB
E. No.RM : 4565xxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : An. A
b. Umur : 10 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Alamat : Jombang
h. Status Pernikahan : belum kawin
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. L
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Jombang
h. Hub. Dengan PX : ibu kandung
G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Sejak tanggal 25 Februari 2021 An. A sakit sariawan yang disertai dengan demam tinggi
hingga 39,8oC. Pada tanggal 01 Maret 2021 dilakukan pengkajian dengan keluhan nyeri akibat
sariawan. An. A semenjak sakit nafsu makan berkurang dan ibu An. A kurang mengerti
tentang keadaan dan penyakit yang dialami pada anaknya.
P: sariawan atau peradangan pada mukosa
Q: nyeri seperti tertusuk dan ngilu
R: mukosa oral
S: 5
T: muncul selang 3 menit
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan dari lahir anaknya terlahir normal dan sehat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan jika anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama.
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
d. Alergi : Klien mengatakan bahwa tidak memiliki penyakit alergi.
e. Harapan dirawat di RS : klien berharap penyakitnya sembuh dan bisa hidup sehat dan
normal kembali.
f. Pengetahuan tentang penyakit : klien mengatakan tidak mengetahui penyebab timbulnya
penyakit.
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : Pasien mengetahui akan keselamatan
dan keamanan di RS dengan menutup penyangga bad ketika istirahat.
h. Data lain : -
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : klien mengatakan sebelum dan sesudah MRS memakan nasi dan lauk
b. Diet/Pantangan : klien mengatakan tidak ada pantangan.
c. Jumlah porsi : klien mengatakan sebelum MRS klien makan porsi penuh dan saat MRS
klien hanya menghabiskan setengah porsi yang diberikan oleh tim gizi.
d. Nafsu makan : klien mengatakan sebelum MRS nafsu makan klien baik tetapi pada saat
MRS nafsu makan klien menurun.
e. Kesulitan menelan : klien mengatakan sebelum dan saat MRS klien tidak mengalami
kesulitan menelan.
f. Jumlah cairan/minum : klien mengatakan sebelum MRS sebanyak 1000 dan saat MRS
kurang lebih klien minum sebanyak 600 ml.
 g. Jenis cairan : klien mengataka sering minum air putih dan minum kopi
h. Data lain : BB sebelum sakit 30 kg, Bb saat sakit 25 kg
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : klien mengatakan tidak memakai alat bantu
b. Data lain : -
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : klien mengatakan sebelum MRS kebiasaan tidur cukup baik dan teratur
tetapi saat MRS kebiasaan tidur terganggu dan sering terbangun karena cemas dan takut.
b. Lama tidur: klien mengatakan sebelum MRS tidur kurang lebih 5 sampai 7 jam/hari tetapi
pada saat MRS tidur menjadi 4-5 jam/hari.
c. Masalah tidur : klien mengatakan sebelum dan saat MRS sulit untuk tidur dikarenakan skit
yang dialaminya.
d. Data lain : -
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : klien mengatakan sebelum dan saat MRS 1-3 kali BAB.
b. Pola defekasi : klien mengatakan BABnya teratur saat dan sebelum MRS.
c. Warna feses : klien mengatakan sebelum dan saat MRS berwarna kuning kecoklatan.
d. Kolostomi : klien mengatakan tidak ada.
e. Kebiasaan miksi : kien mengaakan sebelum dan saat MRS 3-5 kali sehari.
f. Pola miksi : klien mengatakan BAKnya teratur.
g. Warna urine : klien mengatakan berwarna kuning dan berbau khas.
h. Jumlah urine : klien mengatakan sebelum MRS sebanyak 1000ml/24 jam tetapi saat MRS
menjadi 7000 ml/24 jam.
i. Data lain : -
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : klien mengatakan sebelum MRS sangat percaya diri tetapi saat MRS percaya
diri itu hilang karena hanya bisa terbaring di RS.
b. Peran : klien mengatakan sebelum MRS klien bisa bekerja tetapi pada saat MRS klien
tidak bisa menjalankan perannya.
c. Identitas diri : klien mengatakan mengenal dirinya sendiri dan oranglain yang ada
disekitarnya.
 d. Ideal diri : klien mengatakan sebelum MRS klien merasa ideal karena tubuhnya yang
sehat, tetapi saat MRS klien merasa tubuhnya kurang sehat
e. Penampilan : klien mengatakan sebelum MRS klien memakai pakaian yang rapih dan
bersih tetapi saat MRS klien tidak dapat memilih pakaian sesuka hatinya dan tidak rapi.
f. Koping : klien mengatakan sebelum MRS selalu berharap dirinya tidak sakit dan selalu
memeriksaka diri ketika terdapat keluhan tetapi saat MRS klien merasa ingin cepat
sembuh dan pulang agar dapat berkumpul lagi dengan keluarganya.
g. Data lain : -
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : klien mengatakan sebelum MRS selalu ketetangganya untuk berkomunikasi
tetapi saat MRS klien tidak dapat ngobrol dengan lingkunga sekitarnya dan tidak bisa
bertemu.
b. Penampilan peran : klien mengatakan selalu menjaga penampilannya ketika keluar rumah
tetapi pada saat MRS klien tidak dapat mengurus penampilannya.
c. Sistem pendukung : klien mengatakan system pendukung yang ia miliki adalah ibu dan
ayahnya.
d. Interaksi dengan orang lain : klien mengatakan sebelum MRS sering berinteraksi dengan
orang lain tetapi setelah MRS klien tidak dapat leluasa bertemu dengan orang lain, hanyak
sekitar teman sekamarnya.
e. Data lain : -
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual : tidak terkaji
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
e. Data lain : -
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : klien mengatakan mentalnya normal.
b. Berbicara : klien terlihat berbicara dengan lancar.
c. Kemampuan memahami : klien terlihat memahami dengan baik apa yang dikatakan
oranglain.
d. Ansietas : klien mengatakan sering cemas akan penyakitnya tetapi sebelum MRS klien
tidak mengalami cemas.
e. Pendengaran : klien mengatakan sebelum dan saat MRS mampu mengdengarkan dengan
baik dan jelas.
f. Penglihatan : klien mengatakan selama dan sebelum MRS klien dapat melihat dengan
jelas.
 g. Nyeri : klien mengatakan sebelum dan saat MRS klien merasakan nyeri.
h. Data lain : klien tampak meringis
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : klien mengatakan beragama islam.
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasien mengatakan bahwa penyakitnya bisa sembuh
dan tidak kambuh lagi.
c. Data lain : -
I. Pengkajian
1. Vital Sign
Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5oC RR : 22 x/menit
2. Kesadaran : composmentis
GCS :456
3. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
Berat Badan : 25kg Tinggi Badan : 127 cm
b. Sikap : Tenang √ Gelisah Menahan nyeri
4. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Kuantitas rambut : tipis
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : bersih
e. Bentuk kepala : bulat
f. Data lain : -
2) Mata
a. Konjungtiva : berwarna merah muda
b. Sclera : tampak merah
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata : simetris
e. Data lain : Mata klien tampak merah karena terganggunya pola tidur klien
3) Telinga
a. Bentuk telinga : cuping telinga kecil
b. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c. Pengeluaran cairan : tidak ada cairan yang keluar
d. Data lain : -
4) Hidung dan Sinus
 a. Bentuk hidung : mancung
b. Warna : kuning langsat
c. Data lain : -
5) Mulut dan tenggorokan
a. Bibir : pucat.
b. Mukosa : kering
c. Gigi : bersih, putih, berlubang
d. Lidah : kotor
e. Palatum : bersih
f. Faring : tidak ada pembengkakan
g. Data lain : terdapat sariawan sebanyak 3-5.
6) Leher
a. Bentuk : normal
b. Warna : kuning langsat
c. Posisi trakea : normal lurus ke atas dan kebawah
d. Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran
e. JVP : normal
f. Data lain : -
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: simetris kiri dan kanan
b. Frekuensi nafas : 22x/menit
c. Kedalaman nafas : dalam atau normal
d. Jenis pernafasan : Dada
e. Pola nafas : efektif
f. Retraksi dada : tidak ada
g. Irama nafas : reguler
h. Ekspansi paru : maksimal
i. Vocal fremitus : teraba kiri dan kanan
j. Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan
k. Batas paru :
 Batas paru hepar : di ICS 4 sampai ICS ke 6
 Batas atas kiri jantung : ICS 2-3
 Batas atas kanan jantung : ICS 2 linea strenalis kanan
 Batas kiri bawah jantung line media clavicuralis ICS ke 5 kiri
l. Suara nafas : vesikuler
m. Suara tambahan : sonor
 n. Data lain : -
 Jantung
a. Ictus cordis : teraba batasnya pada ICS ke 5 mid clavicula sinistra
b. Nyeri : tidak terdapat nyeri
c. Batas jantung :
 Batas kanan : ICS ke 3-5 pada linea parastrenal kanan
 Batas kiri : ICS ke 3 linea parasternal kiri – ICS ke 5 linea axilaris anterior kiri
 Batas atas : ICS ke 3 linea parasternal kanan – ICS ke 3 linea parasternal kiri
 Batas bawah : ICS ke 5 linea parasternal kanan – ICS ke 5 linea axilaris
anterior kanan
d. Bunyi jantung : S1 S2
e. Suara tambahan : tidak terdapat suara tambahan
f. Data lain : -
8) Abdomen
a. Bentuk perut: flat
b. Warna kulit : kuning lagsat
c. Lingkar perut : tidak terkaji
d. Bising usus : 18 x/menit
e. Massa : tidak ada
f. Acites : tidak ada
g. Nyeri : tidak terdapat nyeri
h. Data lain : -
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : tidak ada
c. Odem vulva : -
d. Kelainan : tidak ada
e. Data lain : -
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: 5 5

5 5

b. Turgor : < 2 detik

c. CRT : < 2 detik
d. Odem : tidak ada
e. Nyeri : tidak ada
 f. Warna kulit : kuning langsat
g. Akral : hangat
h. Sianosis : tidak terdapat sianosis
i. Parese : tidak ada
j. Alat bantu : tidak memakai alat bantu
k. Data lain :
5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Normal

WBC 12,2 x 103/UL 4 – 10 ribu/ mm3

RBC 4,09 x 103/UL Lk : 4,5 – 6,0 jt, pr : 4,0 – 5,5 jt
HGB 11,5 g/dL Anak 11-14 g/dl
HCT 32,4 % Lk : 40 -48, pr : 37 – 43
MCV -79,2 pL 82 – 92 FL
MCH 28,1 Pg 27 – 31 Pg
MCHC 35,5g/dL 32 – 37
PLT 296 x 103/uL 150-450 x 103/ mm3

6. Terapi Medik
a. Sanmol syrup 3x1 sehari/via oral
b. Myconys syrup 4x1 sehari/via oral
c. Vectrine syrup 3x1 sehari/via oral
d. Ceftriaxone 500mg/12jam/via IV
e. Iv DSN ¼ 12 t
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subyektif : klien menunjukan nyeri Agen pencedera Nyeri Akut
P: sariawan atau peradangan pada mukosa biologis
Q: nyeri seperti tertusuk dan ngilu
R: mukosa oral
S: 5
T: muncul selang 3 menit
Data Obyektif :
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : composmentis
 GCS : 4 5 6
 RR : 22x / menit
 TD : 100/60 mmHg
 N : 88x / menit
 S: 36,5oC
 Terlihat sariawan pada lidah klien
 Klien terlihat gelisah
 Klien tampak meringis
2 Data Subyektif : Klien mengatakan tidak nafsu Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
makan nutrisi: kurang dari
Data Obytektif : kebutuhan tubuh
 K/U: lemah
 Kesadaran: composmentis
 GCS: 4 5 6
 RR : 22x / menit
 TD : 100/60 mmHg
 N : 88x / menit
 S: 36,5oC
 Klien tampak gelisah
 Terlihat sariawan pada lidah An.A
 BB saat sebelum sakit 30 kg
 Bb saat sakit 25 kg
 Klien terlihat tidak mau makan
3 Data Subyektif : pasien mengatakan susah untuk Kendala lingkungan Gangguan pola tidur
tidur
Data Obyektif :
 K/U: lemah
 Kesadaran: composmentis

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
  GCS: 4 5 6
 TD : 100/60 mmHg
 N : 88x/menit
 RR : 22x/menit
 Kontak mata kurang
 Klien tampak mengantuk setiap saat
 Saat malam hari klien masih terjaga dan
mata klien terlihat merah.
 Terhitung klien tidur maks. 5 jam
 Terlihat klien tidak nyaman dilingkugan
RS
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet
kurang.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera biologis.
3. Gangguan pola tidur behubungan dengan kendala lingkungan.

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (SMART)
1 Ketidakseimbangan SMART : NIC :
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x 24 jam pasien 1. Identifikasi adanya alergi
berhubungan dengan Menunjukkan kebutuhan nutrisi atau intoleransi makanan
asupan diet kurang. tubuh terpenuhi dibuktikan dengan yang dimiliki pasien.
kriteria hasil : 2. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
NOC : mengonsumsi makan.
Status Nutrisi 3. Tentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien.
Indikator :
4. Monitor kecenderungan
Indeks
No. Indikator terjadinya penurunan dan
1 2 3 4 5
1. Asupan gizi √ kenaikan berat badan.
2. Asupan makanan
√
Monitor Nutrisi
3. Rasio berat/tinggi
badan √ 5. Timbang berat badan
pasien.
6. Monitor turgor kulit dan
mobilitas.
7. Monitor adanya pucat,
kemerahan dan jaringan
konjungtiva yang kering.
8. Identifikasi adanya
ketidaknormalan dalam
rongga mulut.

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
17-02- 09.00 1. Mengkaji adanya alergi atau intoleransi makanan yang bayu
1 2021 WIB dimiliki pasien.
2. Membuat lingkungan yang optimal pada saat
mengonsumsi makan.
10.00 3. Menentukan preferensi makanan bagi pasien.
WIB 4. Memonitor kecenderungan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan.
5. Menimbang berat badan pasien.
12.00 6. Memonitor turgor kulit dan mobilitas.
WIB 7. Memonitor adanya pucat, kemerahan dan jaringan
konjungtiva yang kering.
8. Memantau adanya ketidaknormalan dalam rongga mulut.
2 18-02- 15.00 1. Membuat lingkungan yang optimal pada saat bayu
2021 WIB mengonsumsi makan.

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 17.00 2. Menentukan preferensi makanan bagi pasien.
WIB 3. Memonitor kecenderungan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan.

4. Menimbang berat badan pasien.

18.00
5. Memonitor turgor kulit dan mobilitas.
WIB
6. Memonitor adanya pucat, kemerahan dan jaringan
konjungtiva yang kering.

7. Memantau adanya ketidaknormalan dalam rongga mulut.

3 19-02- 14.00 1. Membuat lingkungan yang optimal pada saat Bayu
2021 WIB mengonsumsi makan.

2. Menentukan preferensi makanan bagi pasien.

3. Memonitor kecenderungan terjadinya penurunan dan

15.00 kenaikan berat badan.
WIB 4. Menimbang berat badan pasien.

5. Memonitor turgor kulit dan mobilitas.

17.00
WIB 6. Memonitor adanya pucat, kemerahan dan jaringan
konjungtiva yang kering.

7. Memantau adanya ketidaknormalan dalam rongga mulut.

VI. EVALUASI
NO. NO. DX HARI/ JAM EVALUASI PARAF
TGL
1 1 18-02- 10.00 S: Klien mengatakan tidak nafsu makan Bayu
2021 WIB O:
 K/U: lemah
 Kesadaran: composmentis
 GCS: 4 5 6
 Klien tampak gelisah
 Terlihat sariawan pada lidah klien
 BB saat sebelum sakit 30 kg, BB saat sakit 25
kg
 Klien terlihat tidak mau makan
A: Masalah belum teratasi.
P: intervensi dilanjutkan.

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 2 1 19-02- 16.00 S: Klien mengatakan tidak nafsu makan Bayu
2021 WIB O:
 K/U: lemah
 Kesadaran: composmentis
 GCS: 4 5 6
 Klien tampak gelisah
 Terlihat sariawan pada lidah klien
 BB saat sebelum sakit 30 kg, BB saat sakit 24
kg
 Klien terlihat tidak mau makan
 Klien hanya makan 3 kali suapan
A: Masalah belum teratasi.
P: intervensi dilanjutkan.
3 1 20-02- 15.00 S: Klien mengatakan tidak nafsu makan Bayu
2021 WIB O:
 K/U: lemah
 Kesadaran: composmentis
 GCS: 4 5 6
 Klien tampak gelisah
 Terlihat sariawan pada lidah klien
 BB saat sebelum sakit 30 kg, BB saat sakit 25
kg
 Klien hanyak memakan setengah porsi yang
dibberikan tim gizi
A: Masalah belum teratasi.
P: intervensi dilanjutkan.

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021