ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

C DENGAN

INTRANATAL

Disusun Oleh :
Nada Nusaibah
1714301001
Sarjana Terapan Keperawatan Tanjungkarang

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Nada Nusaibah Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2020
NPM : 1714301001 Ruangan : Bersalin

DATA UMUM KLIEN

a. Inisial klien : Ny. C h. Nama Suami : Tn. A
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga i. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Pendidikan : SMA j. Pendidiakan : S1
d. Agama : Islam k. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Alamat : Bandar Lampung

DATA UMUM KESEHATAN

a. TB / BB : 162 cm/ 70 kg
b. BB sebelum hamil : 60 kg
c. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah kesehatan khusus.
d. Obat-obatan : Tidak mengonsumsi obat-obatan.
e. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu : Tidak ada alergi obat/makanan/bahan
tertentu.
f. Diet khusus : Tidak ada diet khusus
g. Alat bantu yang digunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
Lain-lain , sebutkan : Tidak menggunakan alat bantu
i. Frekuensi BAK : 7-8x sehari Masalah : Tidak ada masalah
j. Frekuensi BAB : 1x sehari dengan konsistensi lembek. Masalah : Tidak ada
k. Kebiasaan waktu tidur : Tidur pada malam hari ± 8 jam, dan kadang terbangun
pada tengah malam karena BAK.

DATA UMUM KEBIDANAN

a. Kehamilan sekarang (direncanakan/tidak)
b. Status obstetrik : G1P0A0H0 Minggu
c. HPHT : 18 Juli 2019
d. Jumlah anak dirumah : Belum mempunyai anak sebelumnya.
 No. Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
Kelamin
1 - - - - -

2
3
4
5

e. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) : .....................

f. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5x : 3x di puskesmas dan 2x di rumah
sakit.
g. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
h. Rencana KB : Pasien mengatakan setelah melahirkan anak pertamanya akan
melakukan program KB dengan KB IUD.

i. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : Belum mempunyai anak.

j. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metoda
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain : jelaskan :
..............................................................................................................................
l. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami/teman/orang tua)
m. Masalah persalinan yang lalu : -

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai persalinan (kontraksi, pengeluaran pervaginam) : tanggal/jam : 25 April
2020/03.00
b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit : 2 s.d 3x, lamanya 30 detik,
kekuatan lemah Relaksasi ..........)
c. Denyut jantung janin : Frekuensi : 138x/menit, kualitas : Kuat , keteraturan : Teratur
d. Pemeriksaan fisik :
e. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
f. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 78x/m, Suhu : 36,70 C, Pernafasan : 22x/m g.
Kepala dan leher : (normal/tidak)
h. Jantung :I : Iktus cordis tidak tampak.
P : Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
P : - Batas atas kiri jantung ICS 2 sinistra
- Batas kanan atas jantung ICS 2 parastrenal line dextra
 - Batas kiri bawah jantung ICS 5 midklavikula line sinistra
- Batas kanan bawah jantung ICS 4 parasternal line dextra
A : Bunyi jantung SI dan S2 murni (tidak terdapat bunyi
jantung tambahan).
i. Paru-paru : I : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, tidak terdapat
retraksi dada, tidak terdapat lesi.
P : Taktil fremitus normal.
P : Pada perkusi paru terdengar bunyi sonor.
A : Bunyi napas vesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan.

j. Payudara : I : Bentuk melingkar, simetris, hiperpigmentasi pada areola,

puting susu menonjol, tidak ada retraksi atau dimpling.
P : Tidak ada masa/benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, colostrum (+).

k. Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)

Inspeksi : Perut tampak besar, terdapat linia nigra, striae dan tidak ada bekas
operasi.
Palpasi : Leopold I: TFU 35 cm atau 3jbpx teraba bulat, lunak.
Leopold II: Bagian kecil janin teraba sebelah kiri ibu dan teraba
lebar, panjang, diperut sebelah kanan (puka).
Leopold III : Daerah bawah teraba bulat, keras agak sulit digerakkan.
Leopold IV: Didaerah atas sympisis teraba kepala, posisi sejajar
(sebagian kepala janin sudah masuk PAP)
Auskultasi : BJJ = 138 x/menit

l. Kontraksi : 2 s.d 3x dalam 10 menit, lamanya 30 detik. DJJ : 138x/menit.

m. Ekstremitas (edema/tidak) : ...............................
n. Refleks : (+)
o. Pemeriksaan dalam pertama : jam 07.10 oleh perawat.

- Hasil : Pembukaan servik 4 cm, portio masih tebal teraba ketuban, kepala janin
teraba.

- Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah

- Tanggal/jam .............warna .........................
- Laboratorium : Darah lengkap belum ada hasil.
DATA PSIKOSOSIAL

a. Penghasilan keluarga setiap bulan Rp. 5.000.000,00

b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan senang dengan
kehamilannya dan siap menyambut kelahiran anak pertamanya, pasien berharap anaknya
lahi dengan sehat dan selamat.
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami pasien mengatakan senang dan siap
menyambut kelahiran anak pertamanya, dan berharap persalinan istrinya berjalan lancar.
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -

LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian awal
a. Tanggal : 25 April 2020. Jam : 07.10 WIB
b. Tanda-tanda vital : TD 130/80mmHg, Nadi : 78 x/m, Suhu : 36,70 C, P : 22 x/m
c. Pemeriksaan palpasi abdomen :
- Leopold I: TFU 35 cm atau 3jbpx teraba bulat, lunak.
- Leopold II: Bagian kecil janin teraba sebelah kiri ibu dan teraba lebar, panjang, diperut
sebelah kanan (puka).
- Leopold III : Di daerah bawah teraba bulat, keras agak sulit digerakkan.
- Leopold IV: Di daerah atas sympisis teraba kepala, posisi sejajar (sebagian kepala janin
sudah masuk PAP)

d. Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan servik 4 cm, portio masih tebal teraba
ketuban, kepala janin teraba.
e. Persiapan perineum : -
f. Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan :
Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien
sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
g. Pengeluaran pervaginam : Keluar lendir dan darah dari kemaluan sejak jam 03:00.
h. Perdarahan pervaginam (ya/tidak),
i. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) terjadi dalam 10 menit, 2 sd 3 kali
lamanya 30 detik, lemah
j. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) 138 x/menit, kualitas : kuat.
k. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : Janin Hidup, jumlah tunggal,
presentasi kepala.
2. Kala persalinan
a. Kala I :
- Mulai persalinan : tanggal : 25 April 2020 Jam : 03.00 WIB

- Tanda dan gejala : Perut terasa mulas, hilang timbul, pinggang pegal, keluar
lendir dan darah dari kemaluan.

- Tanda-tanda vital : TD 130/80mmHg, Nadi : 78x/m, suhu : 36,70 C, P : 22x/m

- Lama kala I : 8 jam, 30 menit.

- Keadaan psikososial : Pasien merasa cemas dengan kondisinya, pasien tampak

gelisah.

- Kebutuhan khusus klien : Pasien merasakan mulas pada perut dan nyeri pada
pinggangnya.

- Tindakan :
Mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam, pijat punggung dan berdoa.

- Pengobatan : Tidak ada.

- Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

25 April 2020
07.10 2-3x/10 menit, 138x/menit Genitalia : tampak
lamanya 30 detik, keluar lendir dan
kuat. darah dari kemaluan.

Periksa dalam (VT):

pembukaan servik 4
cm, portio masih
tebal teraba ketuban
(+).kepala janin
teraba.

11.30 4-5x/10 menit, 146x/menit BAK ; 150 cc, ibu

lamanya 40 – 50 tetap minum dan
detik. makan saat tidak his.

PD: pembukaan
serviks 8 cm portio
tipis, ketuban pecah
jernih, kepala janin
ubun ubun kecil kiri
teraba.
14.00 4-5x/10 menit, 146x/menit. Daerah genitalia :
lamanya 50 – 60
tampak vulva
detik.
membuka,perineum
mengembang, anus
menonjol.

Dilakukan PD:
pembukaan servik
lengkap, teraba
kepala Hodge 3,
ketuban (-).

b. Kala II
- Kala II dimulai : tanggal 25 April 2020 Jam 14.00 WIB
- Tanda dan gejala :
 Ibu merasa ingin buang air besar, kontraksi uterus semakin kuat dan teratur,
dalam 10 menit terjadi his 4-5 kali lamanya 50 – 60 detik. BJJ 146 x/menit.

 Daerah genitalia : tampak vulva membuka, perineum mengembang, anus
menonjol.
 Dilakukan PD: pembukaan servik lengkap, teraba kepala Hodge 3, ketuban
(-).

- Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/m, suhu : 36,80C, P : 22

x/m
- Lama kala II : 1 jam.

- Jelaskan upaya meneran : Pasien meneran dengan dibantu dibimbing. Setelah 1

jam pasien mengejan secara berkala, bayi lahir.

- Keadaan psikososial : Pasien tampak gelisah.

- Kebutuhan khusus klien : Pasien mengeluh nyeri pada punggungnya, pasien

juga tampak kelelahan ketika mengejan.
 - Tindakan :
Bimbing mengejan, suntik oxytocin setelah bayi lahir.

Catatan kelahiran :
- Bayi lahir jam : 15.00 WIB
- Nilai APGAR : 8/10
- Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat : I
- Bonding ibu dan bayi :
Ya, bayi dipotong tali pusat di klem umbilical cord, bayi dibersihkan diletakkan
diatas perut ibu skin to skin ditutup dengan kain hangat dan dipakaikan topi
dikepala bayi.

- Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80 x/m, suhu : 36,60 C, P : 20

x/m
- Pengobatan
Bayi diberi vitamin K1, vaksin Hepatitis B, tetes mata antibiotik profilaksis.

c. Kala III
- Tanda dan gejala : Bayi lahir, rahim mengeras, keluar darah tiba-tiba dari
kemaluan, tali pusat menjulur keluar.

- Palsenta lahir jam : 15.10 WIB

- Cara lahir plasenta : Penegangan tali pusat terkendali dan masasse fundus uteri.
- Karakteristik plasenta : Kesan komplit, kotilodon lengkap.
- Ukuran : lebar 18 cm, tebal 3 cm.
- Panjang tali pusat : 50 cm.
- Jumlah pembuluh darah 3 arteri 2 vena 1
- Kelainan : Tidak ada
- Perdarahan : 250 ml
- Karakteristik : Merah tua.
- Keadaan psikososial : Pasien tampak menangis bahagia dan senang melihat
bayinya
- Kebutuhan khusus : Adanya ruptur diperineum, tingkat : 1.
- Tindakan : Terdapat ruptur diperineum dilakukan reposisi jahitan.
- Pengobatan : Analgetik / antiinflamasi, antibiotik bila perlu

d. Kala IV
- Mulai jam : 15.15
- Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 78 x/m, suhu : 36,50 C, P : 18 x/m
- Kontraksi uterus : Baik.
- Perdarahan : 250 ml, karakteristik : Merah tua.
- Bonding ibu dan bayi :
Bayi dibersihkan diletakkan diatas perut ibu skin to skin ditutup dengan kain
hangat dan dipakaikan topi dikepala bayi, IMD dilakukan segera setelah bayi
lahir.

- Tindakan : Ibu sudah dilap dan tampak rapih, bayi sudah IMD dan dilakukan
pemeriksaan fisik lalu di bedong.

Bayi :
- Bayi lahir tanggal/jam : 25 April 2020/15.00 WIB.
- Jenis kelamin : Laki-laki.
- Nilai APGAR : 8/10
- BB/PB/lingkar kepala bayi : 3000 gram, 49 cm, 34 cm
- Karakteristik khusus bayi : Terdapat tanda lahir di perut.
- Kaput suksedaneum / cephal hematom : Tidak ada.
- Suhu : 36,50C
- Anus : berlubang/tertutup

- Perawatan tali pusat : Bayi dipotong tali pusat di klem umbilical cord.

- Perawatan mata : Bayi diberi obat tetes mata.

Syair Obstetri
Tanggal/jam Keterangan
25 April 2020 S:
Jam 14:00 WIB * Mules-mules bertambah sering
* Ingin meneran
* Ibu merasa ingin buang air besar
O:
* Statusgeneralis : DBN

* Status obstetric :TFU: 35 cm atau 3jbpx /puka,presentasi kepala, DJJ

146 x/m, kekuatan : kuat,teratur,TBJ 2600 gr

* His 4-5x/10’/50-60’’/kuat/relaksasi baik

* PD :Lengkap, porsio tidak teraba, ketuban (-), penurunan

kepalaHodge 3, penunjuk UUK kidep, tidak ada hambatan jalan lahir,
blood slym (+)

A : Ibu partus kala II G 1 P 0 A 0

Janin hidup, presentasi kepala, tunggal

P:

* Pimpin meneran
Jam .................... Ketuban dipecahkan
Warna ……..Jumlah ………… cc, bau………..
25 April 2020 Pimpin meneran
Jam 14:00 WIB Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva Tampak
perineum meregang tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum minimal
(dilakukan episiotomi mediolateral sesuai denganindikasi) Kepala
mengadakan defleksimaksimal
Berturut-turut lahir : UUB, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala,
kepala mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.

25 April 2020 Lahir bayi :Laki-laki

Jam 15: 00 Berat2700 gram PB :49 cm

Lahir plasenta
25 April 2020 * Spontan,
Jam 15:05 WIB lengkap
* Berat 500gr
Ukuran
* Panjang tali pusat
50 cm
* Insersio cm
* Robekan 2 cm
Klien mendapatkan obat : Methergin 0.2 ml IM
Kemudian dilakukan perineorafi dengan simpul catgut
B. Analisa data
KALA I
Data Objektif/ Subjektif Masalah Penyebab
Nyeri Melahirkan Dilatasi serviks
DS :

 Pasien mengeluh nyeri

pada perut dan
punggungnya

 Pasien mengeluh perutnya

mulas, terasa hilang timbul

 Pasien mengatakan
pinggangnya pegal

DO :
 Pasien tampak gelisah,
menahan nyeri
 Skala nyeri 7
 Kontraksi 2-3 x dalam 10
menit
 VT : Pembukaan servik 4
cm.
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi :78x/menit
 RR : 22 x/menit
DS : Ansietas Krisis Situasional
 Pasien mengatakan ini
kehamilan pertama, pasien
cemas dengan nyeri yang
terus menerus dialami.
 Pasien selalu menanyakan
kenapa nyerinya semakin
bertambah dan kapan
pembukaannya lengkap.
 Pasien meminta perawat
menemaninya

DO :
 Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi :78 x/menit

 Suhu : 36.5o C
 RR : 20 x/mnit

Kala II

Data Objektif/ Subjektif Masalah Penyebab

DS : Nyeri Melahirkan Pengeluaran janin

 Pasien mengeluhkan nyeri

semakin bertambah pada
perut, punggung dan
kemaluannya

 Pasien merasa ingin buang

air besar

 Pasien ingin mengejan

 DO :
 Pasien tampak merintih
kesakitan
 Pasien tampak gelisah
 Skala nyeri 10
 PD : Pembukaan servik
lengkap, teraba kepala
Hodge 3, ketuban (-)
 Tampak tonjolan kepala
pada perineum
 Kontraksi uterus semakin
kuat dan teratur ,dalam 10
menit terjadi his 4-5 kali
lamanya 50 – 60 detik
 Pasien tampak mengejan
sambil menahan sakit
 Tampak vulva membuka,
perineum mengembang,
anus menonjol
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 RR : 22 x/mnit

Kala III
Data Masalah Etiologi
DS : Risiko hipovolemia Kehilangan cairan aktif
Pasien mengeluh lelah dan
haus.

DO :
 Perdarahan : 250 ml,
karakteristik merah tua
 Pasien tampak banyak
 mengeluarkan keringat
 Terdapat ruptur pada
perineum pasien,
tingkat : 1
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 78 x/menit

 Suhu : 36.5o C
 RR : 18 x/ menit

Kala IV
Data Masalah Etiologi
DS : Resiko hipovolemia Kehilangan cairan aktif

 Pasien lelah dan

mengatakan haus

DO :
 Perdarahan : 250 ml
 Karakteristik merah tua
 Terdapat jahitan laserasi
pada perineum pasien,
tidak merembes
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 78 x/menit

 Suhu : 36.5o C
 RR : 18 x/ menit
DS : Nyeri Akut Agen pencedera fisik (luka
episiotomi)
 Pasien mengeluhkan nyeri
pada luka jahitan
perineumnya.

DO:
 Pasien tampak menahan
 nyeri.
 Mata pasien tampak sayu
kelelahan.
 Skala nyeri 6
 Tampak jahitan luka
sebanyak 4 jahitan pada
perineum, luka tampak
edema
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 78x/menit
 RR : 18x/menit

C. Diagnosa keperawatan(Prioritaskan)
Kala I :
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.

Kala II :
Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin.

Kala III
Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

Kala IV
1. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka episiotomi).
 D. Rencana Keperawatan
Kala I
Diagnosa Rasional
Tanggal / Jam Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
25 April Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui tingkatan nyeri
2020 berhubungan dengan keperawatan selama kala I pasien durasi, frekuensi, kualitas, karena kontraksi uterus.
11:35 WIB dilatasi serviks mampu mengontrol nyeri yang intensitas nyeri dan lakukan 2. Tekhnik pernapasan dapat
dirasakan, dengan kriteria hasil : pemantauan kontraksi uterus. meningkatkan relaksasi otot-otot
 Pasien mampu mengontrol nyeri 2. Ajarkan teknik abdomen.
(tahu penyebab nyeri, mampu nonfarmakologis untuk 3. Merupakan tekhnik untuk
menggunakan teknik mengurangi rasa nyeri mis. mengalihkan perhatian dari nyeri.
nonfarmokologi untuk Latihan teknik napas dalam. 4. Membantu relaksasi,
mengurangi nyeri) 3. Berikan teknik meningkatkan kenyamanan.
 Pasien melaporkan nyeri nonfarmakologis. untuk 5. Membantu pasien tenang dengan
berkurang dengan menggunakan mengurangi rasa nyeri mis. cara spiritual dan memberikan
manajemen nyeri Masase punggung. sugesti.
 Pasien melaporkan rasa nyaman 4. Anjurkan untuk kompres hangat 6. Menghindari penekanan vena
setelah nyeri berkurang pada bagian pinggang bawah. kava sehingga meningkatkan
5. Anjurkan pasien perbanyak sirkulasi ke ibu maupun janin.
berdoa.
6. Anjurkan pasien posisi miring
kiri.
25 April Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang 1. Membina BHSP.
 2020 berhubungan dengan keperawatan selama 20 menit Cemas menenangkan. 2. Kurang pengetahuan dapat
11:40 WIB krisis situasional pasien berkurang dan hilang dengan 2. Jelaskan prosedur persalinan menambah kecemasan pasien.
kriteria hasil : dan menyatakan bahwa nyeri 3. Dapat menambah semangat
 Pasien mampu mengungkapkan merupakan hal yang normal pasien.
gejala cemas. dalam persalinan. 4. Pasien akan lebih mengerti dan
 Pasien menunjukan teknik untuk 3. Berikan support pada pasien. memahami tentang persalinan.
mengontrol cemas. 4. Komunikasi peran seperti 5. Membuat pasien lebih
 Postur tubuh, ekspresi support perawatan secara verbal memahami dan dapat beradaptasi
menunjukan berkurangnya dan non verbal. dengan lingkungan tepat
kecemasan. 5. Orientasi pasien ke lingkungan. persalinan.
Kala I

Ka

Kala II
Diagnosa
Tanggal / Jam Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
25 April Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui tingkatan nyeri
2020 berhubungan dengan keperawatan selama kala II pasien karakteristik, durasi, frekuensi, karena kontraksi uterus.
 14:00 WIB pengeluaran janin. mampu mengontrol nyeri dengan baik. kualitas, intensitas nyeri dan 2. Tekhnik pernapasan dapat
Dengan kriteria hasil : lakukan pemantauan kontraksi meningkatkan relaksasi otot-otot
 Mampu mengontrol nyeri (tahu uterus. abdomen.
penyebab nyeri, mampu 2. Ajarkan teknik 3. Merupakan tekhnik untuk
menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengalihkan perhatian dari
nonfarmokologi untuk mengurangi rasa nyeri mis. nyeri.
mengurangi nyeri) Latihan teknik napas dalam. 4. Membantu pasien tenang dan
 Melaporkan nyeri berkurang 3. Berikan teknik memberikan sugesti.
dengan menggunakan manajemen nonfarmakologis. untuk 5. Mengejan saat kontraksi
nyeri mengurangi rasa nyeri mis. membantu pengeluaran bayi.
 Melaporkan rasa nyaman setelah Masase punggung. 6. Membantu pengeluaran bayi.
nyeri berkurang 4. Anjurkan pasien banyak
berdoa.
5. Bimbing pasien mengejan saat
kontraksi.
6. Kolaborasi dengan bidan
untuk proses persalinan.

Kala III
Diagnosa
Tanggal / Jam Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
25 April Risiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Mengetahui kehilangan cairan
2020 berhubungan dengan keperawatan selama kala III hipovolemia (mis. Frekuensi pasien
 15:00 WIB kehilangan cairan diharapkan hipovolemia tidak terjadi nadi meningkat, nadi teraba 2. Mengetahui status cairan pasien
aktif. dengan kriteria hasil : lemah, tekanan darah 3. Peningkatan nadi dan penurunan
 Tekanan darah, nadi, suhu dan menurun, tekanan nadi TD menunjukan terjadinya syok
RR menyempit, turgor kulit hemoragik
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, menurun, membrane mukosa 4. Cairan iv membantu kebutuhan
elastisitas turgor kulit baik, kering, volume urin menurun, cairan dan elektrolit
membran mukosa lembab, tidak hematokrit meningkatm haus, 5. Oxytocin membantu kontraksi
ada rasa haus berlebihan lemah). uterus sehingga menghindari
2. Monitor input dan output. perdarahan
3. Monitor vital sign. 6. Memenuhi kebutuhan tubuh
4. Kelola pemberian oxytocin 10 akan cairan dan elektrolit
iu 7. Mengembalikan Hb jika Hb
5. Anjurkan memperbanyak turun.
asupan cairan oral.
6. Kolaborasi pemberian cairan
isotonis IV (mis. RL)
7. Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu

Kala IV
Diagnosa
Tanggal / Jam Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
25 April Risiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Mengetahui kehilangan cairan
 2020 berhubungan dengan keperawatan selama kala IV pasien hipovolemia (mis. Frekuensi pasien.
15:05 WIB kehilangan cairan tidak mengalami kekurangan cairan nadi meningkat, nadi teraba 2. Mengetahui status cairan
aktif. Dengan kritera hasil : lemah, tekanan darah pasien.
 Tekanan darah, nadi, suhu dan menurun, tekanan nadi 3. Peningkatan nadi dan
RR. menyempit, turgor kulit penurunan TD menunjukan
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, menurun, membrane mukosa terjadinya syok hemoragik.
elastisitas turgor kulit baik, kering, volume urin menurun, 4. Mengetahui jumlah darah yang
membran mukosa lembab, tidak hematokrit meningkatm haus, hilang dari proses persalinan.
ada rasa haus berlebihan. lemah). 5. Cairan iv membantu kebutuhan
2. Monitor input dan output. cairan dan elektrolit.
3. Monitor vital sign. 6. Oxytocin membantu kontraksi
4. Monitor jumlah kehilangan uterus sehingga menghindari
darah. perdarahan.
5. Kelola pemberian oxytocin 10 7. Memenuhi kebutuhan tubuh
iu akan cairan dan elektrolit.
6. Anjurkan memperbanyak 8. Mengembalikan Hb jika Hb
asupan cairan oral. turun.
7. Kolaborasi pemberian cairan
isotonis IV (mis. RL)
8. Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
25 April Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi nyeri secara
1. Untuk menentukan intervensi
2020 berhubungan dengan keperawatan selama kala IV klien komprehensif termasuk lokasi,
15:10 WIB agen pencedera fisik mampu beradaptasi dengan baik karakteristik, durasi, frekuensi,
yang tepat dan mengurangi
(luka episiotomi) Dengan kriteriahasil : kualitas dan faktor presipitasi.
nyeri.
 Pasien mampu mengontrol nyeri 2. Observasi respons nonverbal
2. Respon non verbal dapat
(tahu penyebab nyeri, mampu dan ketidaknyamanan.
membantu mengevaluasi derajat
menggunakan teknik 3. Ajarkan teknik
nyeri dan perubahannya.
nonfarmokologi untuk nonfarmakologis yaitu teknik
3. Menurunkan nyeri dan
mengurangi nyeri) relaksasi napas dalam.
meningkatkan kenyamanan.
 Pasien melaporkan nyeri 4. Periksa perineum atau robekan
4. Untuk menentukan intervensi
berkurang dengan menggunakan (kemerahan, edema, ekimosis,
yang tepat
manajemen nyeri pengeluaran, penyatuan
5. Dengan melakukan mobilisai dini
 Pasien melaporkan rasa nyaman jahitan).
dapat membantu pemulihan otot-
setelah nyeri berkurang 5. Dukung ibu melakukan
otot yang tegang saat proses
ambulasi dini.
persalinan sehingga rileks
6. Ajarkan perawatan perineum.
kembali.
7. Kolaborasi pemberian analgesic
6. Agar luka tetap bersh dan tidak
: asam mefenamat 3x500 mg.
terinfeksi
7. Analgetik membantu mengatasi
nyeri.
 E. Implementasi
Kala I
Tgl/ waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
25 April 2020 Nyeri melahirkan - Mengidentifikasi lokasi,
11:30 WIB berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
dilatasi serviks. kualitas, intensitas nyeri dan
lakukan pemantauan kontraksi
uterus.
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri mis. Latihan teknik napas
dalam.
- Memberikan teknik
nonfarmakologis. untuk mengurangi
rasa nyeri mis. Masase punggung.
- Menganjurkan untuk kompres
hangat pada bagian pinggang
bawah.
- Menganjurkan pasien perbanyak
berdoa.
- Menganjurkan pasien posisi miring
kiri.
25 April 2020 Ansietas
- Menjelaskan prosedur persalinan dan
11:40 WIB berhubungan dengan
menyatakan bahwa nyeri merupakan
krisis situasional
hal yang normal dalam persalinan.
- Memberikan support pada pasien.
- Menemani pasien.
 Kala II
Tgl/ waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
25 April 2020 Nyeri melahirkan - Mengidentifikasi lokasi,
14: 00 WIB berhubungan karakteristik, durasi,
dengan pengeluaran frekuensi, kualitas, intensitas
janin. nyeri dan lakukan
pemantauan kontraksi uterus.
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mis.
Latihan teknik napas dalam.
- Memberikan teknik
nonfarmakologis. untuk
mengurangi rasa nyeri mis.
Masase punggung.
- Menganjurkan pasien banyak
berdoa.
- Membimbing pasien
mengejan saat kontraksi.
- Mengkolaborasi dengan bidan
untuk proses persalinan.

Kala III
Tgl/ waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
25 April 2020 Risiko hipovolemia - Memeriksa tanda dan gejala
15:00 WIB berhubungan hipovolemia (mis. Frekuensi
dengan kehilangan nadi meningkat, nadi teraba
cairan aktif. lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkatm haus,
lemah).
- Memonitor input dan output.
- Memonitor vital sign.
- Memonitor jumlah kehilangan
 darah.
- Mengelola pemberian
oxytocin 10 iu
- Menganjurkan
memperbanyak asupan cairan
oral.
- Mengkolaborasi pemberian
cairan isotonis IV (mis. RL).

Kala IV
Tgl/ waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
25 April 2020 Risiko hipovolemia - Memeriksa tanda dan gejala
15:15 WIB berhubungan hipovolemia (mis. Frekuensi
dengan kehilangan nadi meningkat, nadi teraba
cairan aktif. lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkatm haus,
lemah).
- Memonitor input dan output.
- Memonitor vital sign.
- Memonitor jumlah kehilangan
darah.
- Mengelola pemberian
oxytocin 10 iu
- Menganjurkan
memperbanyak asupan cairan
oral.
- Mengkolaborasi pemberian
cairan isotonis IV (mis. RL).
25 April 2020 Nyeri akut - Mengidentifikasi nyeri secara
15:20 WIB berhubungan dengan komprehensif termasuk
agen pencedera fisik lokasi, karakteristik, durasi,
(luka episiotomi). frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
- Mengobservasi respons
nonverbal dan
ketidaknyamanan.
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis yaitu teknik
relaksasi napas dalam.
- Memeriksa perineum atau
robekan (kemerahan, edema,
ekimosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan).
- Mendukung ibu melakukan
ambulasi dini.
- Mengajarkan perawatan
perineum.
- Mengkolaborasi pemberian
analgesic : asam mefenamat
3x500 mg.
 F. Evaluasi dan Catatan Perkembangan
Kala 1
Tgl/ Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Keperawatan
25 April 2020 Nyeri melahirkan S:
12:00 WIB berhubungan Pasien mengeluhkan nyeri masih terasa
dengan dilatasi pada punggung dan perutnya namun
serviks. terasa enak dipijit punggungnya.

O:
 Pasien tampak mempraktekkan nafas
dalam.
 Pasien terkadang meringis kesakitan
 Skala nyeri 9
 4-5x/10 menit, durasi 60-50 detik,
kuat
 TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80x/menit,
RR : 22 x/mnit, Suhu : 36.50C

A:
Nyeri melahirkan

P:
Pantau keadaan pasien, anjurkan pasien
nafasdalam sampai pembukaan lengkap
25 April 2020 Ansietas S:
12:20 WIB berhubungan  Pasien cemas dengan nyeri yang terus
dengan krisis menerus dialami.
situasional  Pasien selalu menanyakan kapan
pembukaannya lengkap.

O:
 Pasien tampak gelisah.
 Wajah tampak tegang.
 TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80x/menit,
RR : 22 x/menit, Suhu : 36.5 C

A:
Ansietas

P:
Temani pasien, berikan support.
Kala II
Diagnosa
Tgl/ waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
25 April 2020 Nyeri melahirkan S:-
14: 50 WIB berhubungan
dengan O:
pengeluaran janin.  Pasien tampak mempraktekkan nafas
dalam dan mengejan dengan baik.
 Pasien taampak menahan kesakitan.
 TD : 130/90 mmHg, Nadi : 88x/menit,
RR : 22 x/menit.

A:
Nyeri melahirkan

P:
- Dampingi pasien mengejan.
- Pantau keadaan pasien, anjurkan pasien
nafas dalam untuk mengurangi nyeri.
Kala III

Tgl/ Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
Waktu Keperawatan
25 April 2020 Risiko S:
15:10 WIB hipovolemia Pasien mengeluhkan haus.
berhubungan
dengan kehilangan O:
cairan aktif.  Perdarahan : ±250 ml, karakteristik
merah tua.
 Pasien tampak banyak mengeluarkan
keringat.
 Terdapat laserasi pada perineum
pasien.
 TD : 130/70 mmHg, Nadi : 86x/menit,

Suhu : 36.6o C, Pernafasan :

20x/menit.

A:
Resiko hipovolemia

P:
Pantau status hidrasi dan vital sign pasien.
 Kala IV

Tanggal/ Diagnosa
Catatan Keperawatan Paraf
Waktu Keperawatan
25 April 2020 Risiko S:
15:20 WIB hipovolemia Pasien mengeluh haus dan lelah.
berhubungan
dengan kehilangan O:
cairan aktif.  Perdarahan : 250 ml, karakteristik
merah tua.
 Pasien tampak lemah.
 Terdapat jahitan luka laserasi pada
perinium pasien.
 TD : 120/80 mmHg, Nadi :

82x/menit, Suhu : 36.5o C,

Pernafasan :20x/menit

A:
Resiko hipovolemia

P:
Pantau status hidrasi dan vital sign pasien.
25 April 2020 Nyeri akut S:
15:20 WIB berhubungan Pasien mengeluhkan nyeri pada luka
dengan agen jahitan perineumnya, skala nyeri 4.
pencedera fisik
(luka episiotomi). O:
 Pasien mempraktekan nafas dalam.
 Mata pasien tampak sayu kelelahan.
 Tampak jahitan luka sebanyak 4
jahitan pada perineum.
 TD : 120/90 mmHg, Nadi :
82x/menit,RR :20/menit, Suhu : 36.5
C

A:
Nyeri akut

P:
Kelola pemberian asam mefinamat 3x 500
mg.