BASIC CERTIFIED WOUND CARE NURSE DPW InWOCNA JABAR BCWCN

MATERI 6

PENGKAJIAN
LUKA
Pengkajian luka adalah kompetensi dasar yang harus dimiliki
oleh seorang perawat dalam melakukan manajemen perawatan
luka
TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan Umum
Setelah selesai mengikuti kegiatan belajar ini peserta dapat
memahami konsep pengkajian luka

Tujuan Khusus
Setelah mempelajari modul ini diharapkan peserta mampu :
• Menjelaskan Pengkajian Luka
• Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang
• Melakukan pengisian Wound Assesment Tool
PENGKAJIAN LUKA
• Pengkajian meliputi pengumpulan data/ informasi &
menginterpretasikannya
• Klien dg LUKA butuh: pengkajian kulit scr
komprehensif + riwayat kesehatan & analisa terhadap
kemungkinan penyebab & co-factor
• Pengkajian ➡ holistik atau terbatas pd kulit & luka.
PRINSIP
PENGKAJIAN LUKA
• Harus Akurat
• Harus dilakukan dengan interval regular
• Meliputi evaluasi pada luka & kulit sekitar luka
(periwound skin)
• Digunakan untuk menentukan pengambilan
keputusan terapi luka.
• Memberikan data dasar untuk mengevaluasi
• proses perbaikan luka.
 KOMPONEN PENGKAJIAN HOLISTIK

• Pengkajian Holistik pd klien dgn Luka meliputi pengkajian faktor

sistemik, psikososial & lokal yg mempengaruhi penyembuhan luka.
• Dilakukan saat admission (MRS) atau kunjungan & saat ada perubahan
kondisi luka

1 Etiologi / Jenis Kerusakan Kulit

PENGKAJIAN 2 Durasi / Umur Luka

LUKA 3 Pengkajian Luka

4 Faktor2 yg menghambat penyembuhan

ETIOLOGI/TYPE OF
SKIN DAMAGE

PENYEBAB : PRESSURE PENYEBAB : SHEAR PENYEBAB : MOISTURE PENYEBAB : CHEMICAL

LOKASI : TONJOLAN TULANG PADA
PASIEN DENGAN KETERBATASAN
MOBILISASI.
KARAKTERISTIK : STAGE I - IV
LOKASI : KULIT YG TERPAPAR
PERMUKAAN MATRAS/KURSI RODA
PADA PASIEN DENGAN
KETERBATASAN MOBILITAS /
TURGOR KULIT BURUK.
LOKASI : AREA2 YANG RESIKO LOKASI : AREA YANG TERPAPAR
TINGGI LEMBAB URINE, FECES ATAU DRAINASE
KARAKTERISTIK : MASERASI, EROSI KARAKTERISTIK : SUPERFISIAL
SUPERFISIAL EPIDERMIS (EPIDERMAL, SUPERFISIAL DERMAL)

KARAKTERISTIK : SUPERFISIAL /
DERMALEPIDERMAL TERPISAH
HEMATOMA
ETIOLOGI/TYPE OF
SKIN DAMAGE
PENYEBAB : VENOUS
HYPERTENSION
LOKASI : KAKI
KARAKTERISTIK :
HIPERPIGMENTASI, EDEMA, LUKA
EXUDATIF, VENA VARICOSE
PENYEBAB : ISCHEMIA
LOKASI : UJUNG JARI KAKI,
EXTREMITAS BAWAH, AREA
TRAUMA
KARAKTERISTIK : JARINGAN
SEKITAR DINGIN & PUCAT NADI
KECIL / TIDAK ADA
PENGISIAN KAPILER LAMBAT
PENYEBAB : NEUROPATHY
LOKASI : AREA KEHILANGAN
SENSORI YANG TERPAPAR TRAUMA /
TEKANAN (KAKI /
TUMIT)
KARAKTERISTIK : BERKAITAN DGN
POSISI ABNORMAL; LUBANG LUKA
KECIL NAMUN ADA TUNNEL,
KERUSAKAN JARINGAN YANG
LUAS.
DURATION OF WOUNDS
Digambarkan dalam : hari, minggu, bulan, tahun.
UMUR luka menentukan apakah luka :
• Akut < 4 minggu
• Kronis  > 4 minggu

UMUR luka  memandu perencanaan treatment &

akan memberi informasi tentang kemampuan penyembuhan luka
(‘healability’) misal :
• Insisi dg ”umur” 5 hari yg tidak menunjukkan tanda2 healing
ridge  pending dehiscence
• Pressure ulcer “umur” 4 minggu tidak membaik meski telah
dirawat optimal  cek co-factor tidak adekuat dalam proses
penyembuhannya spt tekanan menetap pd luka, malnutristi
/infeksi.
FAKTOR2 YG MENGHAMBAT
PENYEMBUHAN LUKA

FAKTOR LOKAL
• Suplai darah tidak adekuat
• Ketegangan kulit meningkat
• Wound dehiscence
• Buruknya drainase vena
• Poor surgical apposition
• Bedris & reaksi bedris
• Microorganisme
FAKTOR2 YG MENGHAMBAT
PENYEMBUHAN LUKA
FAKTOR SISTEMIK
• Usia lanjut & immobilitas umum
• Kondisi2 co-morbid (obesitas, malignansi, diabetes,
penyakit terminal, dll)
• Obat-obatan (corticosteroid, imunosupresan,
kemoterapi)
• Radiotherapy
• Penyakit sel darah (spt leucocyte adhesion deficiency)
• Gangguan aktivitas macrophage (malacoplakia)
• Penurunan oksigenasi & perfusi jaringan
• Malnutrisi
• Defisiensi vitamin & trace element
• Dehidrasi
FAKTOR2 YG MENGHAMBAT
PENYEMBUHAN LUKA

EXTERNAL FACTORS
• Faktor Resiko Pressure Ulcer.
• Terganggunya akses terhadap sumber
perawatan yang tepat.
• Psychosocial barriers (dukungan keluarga,
sumber finansial, dll).
 WOUND
ASSESSMENT
• Lokasi anatomis luka • Exudates : jenis, jumlah,
• Kedalaman / luasnya kehilangan viskositas
jaringan (STAGE) • Bau
• Karakteristik dasar luka • Tepi Luka
• Jenis jaringan • Kulit periwound
• Persentase jaringan luka dari • Ada / tidak adanya tanda
setiap jenis luka infeksi lokal.
• Nyeri luka
• Dimensi luka dlm
centimeter(panjang, lebar,
dalam;tunneling, undermining)
 LOKASI
ANATOMIS

SITE : AREA LUTUT SD SITE : SACRUM, TUMIT, SITE : DORSUM OF THE SITE : LATERAL SITE : PLANTAR & ASPEK SITE : AREA YG TERPAPAR
MATA KAKI TROCHANTER FOOT MALEOLUS LATERAL KAKI & JARI SINAR MATAHARI
KAKI
TYPE OF TYPE OF WOUND : Pressure TYPE OF WOUND : Arterial TYPE OF WOUND : Venous, TYPE OF WOUND : Basal
WOUND :VENOUS ULCER ulcer or vasculitic ulcer arterial or pressure ulcer TYPE OF WOUND : Diabetic cell carcinoma; squamous cell
foot ulcer carcinoma
KEDALAMAN / LUAS
KEHILANGAN JARINGAN

STAGE I STAGE II STAGE III STAGE IV UNSTAGEABLE

Lapisan epidermis utuh (intact) tapi
terdapat erythema & perubahan
warna abnormal
Kehilangan kulit superfisial dgn
kerusakan epidermis & dermis. •
Erythema, panas, nyeri & edema. •
Exudate sedikit – sedang.
Kerusakan jaringan meliputi lapisan
epidermis, dermis, fascia & muscle,
tendon namun tidak mencapai
tulang. • Terdapat rongga luka
(tunneling) / goa (undermining). •
Exudate: moderate/sedang –
highly/banyak.
Kerusakan jaringan meliputi
epidermis, dermis, fascia, otot,
tendon & tulang • Terdapat rongga
(tunneling) / goa (undermining) •
Exudate: moderate/sedang –
highly/banyak
Kedalaman luka tidak dapat
ditentukan. • Tertutup oleh jaringan
nekrotik. • Stage luka dapat
ditentukan setelah jaringan nekrotik
di debridement.
WARNA DASAR
LUKA

BLACK
• Jaringan Eschar Necrotic • Warna dasar luka
hitam / hitam kecoklatan / hitam kehijauan. •
Avascular
WARNA DASAR
LUKA

YELLOW • SLOUGH •
• Dasar warna luka kuning / kuning kecoklatan /
kuning kehijauan / kuning pucat. •
Kontaminasi, Kolonisasi atau Infeksi •
Avascular
WARNA DASAR
LUKA

RED
• Warna dasar luka merah terang, lembab. •
Granulasi, vaskularisasi baik & mudah
berdarah. • Fase Proliferasi (proses granulasi).
WARNA DASAR
LUKA

PINK •
• Wound bed merah muda merupakan lapisan
epitelial kulit. • Fase akhir Proliferasi (proses
epithelisasi).
WARNA DASAR
LUKA
WARNA DASAR
LUKA
WARNA DASAR
LUKA

• PERSENTASE & JENIS JARINGAN DASAR

LUKA
• Luka terdiri dr kombinasi jenis jaringan &
harus dideskripsikan dlm persentase (%) Exp:
50% eschar, 25% slough & 25% jaringan
granulasi. • Warna, konsistensi & perlekatan
jaringan nekrotik di dasar luka harus dicacat.
UKURAN LUKA

• Dua-dimensi (panjang & lebar)--> luka partial-

thickness
• Tiga-dimensi (panjang, lebar, dalam) --> luka
full-thickness
• Volume Luka dihitung dg rumus : panjang x
lebar x dalam
• Alat : penggaris datar yg lentur (kertas /
plastik)
• Catat dalam centimeter / millimeter
• Ukur lokasi & jauhnya undermining dan
tunneling
UKURAN LUKA
UKURAN LUKA
UKURAN LUKA
• Menghitung % Reduksi Ukuran Luka Reduksi ukuran luka 20-30% dalam 3-4 minggu sebagai
indikator prediktif yg reliable pd penyembuhan luka kronis
SURFACE AREA (ADMISSION) – SURFACE AREA (CURRENT) X 100 = ________ % REDUCTION
SURFACE AREA (ADMISSION)
CATATAN: SURFACE AREA = PANJANG X LEBAR (CENTIMETER)
EXUDATE LUKA
• Harus dikaji : jenis, jumlah, bau. • Jenis Exudate : serous,
serosanguineous, sanguineous & purulen (kuning,
kecoklatan or kehijauan).

JUMLAH DESKRIPSI

None Tak tampak exudate di balutan atau luka

Scant exudate balutan tidak dapat diukur; namun jaringan luka lembab

• Jaringan luka tampak lembab • Kelembaban merata di permukaan luka •

Small Kelembaban merata di permukaan luka

• Rembesan exudate di balutan > 25% sd < 75% • Jaringan luka basah •
Moderate
Kelembaban kadang merata di permukaan luka - kadang tidak

• Rembesan exudate di balutan > 75% • Jaringan luka sangat basah •

Large Exudate tampak mengalir dari jaringan • Kelembaban kadang merata di
permukaan luka - kadang tidak
 EXUDATE LUKA
Exudate Descriptor Color and Consistency Image

Serous Clear/light yellow, thing/watery

Sero-sang Pink, light red, thin/watery

Sang Bright red, thin/watery

 EXUDATE LUKA
Exudate Descriptor Color and Consistency Image

Darker yellow/tan or blue/green, thin-->

Purulent
thick, watery -->opaque

Some dressings and topicals can alter the

Other appearance of exudate, i.e. silver,
cadexomer iodine, etc.
BAU
• Bau exudate dpt digambarkan: tidak ada, sedikit, sedang, kuat
• “Fruity” smell organisme Staphylococcus
• Foul odor (fecal-like) bakteri gram negatif
• Putrid smell bakteri anaerob pd jar nekrotik
• Bau juga dapat ditimbulkan oleh balutan hydrocolloid yang
berinterkasi dengan exudate luka.
BAU
Tingkatan bau menurut TELER system
 • Melekat / terpisah
• Moisture, Hygiene
• Maserasi, Blister, Callus, Scar
• Edema, Pyoderma gangrenosum,
Biofilm
• Undermining, Tunnel
• Distribusi rambut/bulu
• Warna
• Temperature
• Sensasi

EDGE & PERIWOUND SKIN

EDGE & PERIWOUND SKIN
EDGE & PERIWOUND SKIN
BIOFILM
• Bebepa jenis bakteri & yeast yg hidup
dalam polysaccharide matrix di permukaan
luka yg membentuk komunitas
polymicrobial complex
• Bakteri dlm biofilm hampir 1000x lebih
resisten thd antibiotik konvensional, krn
biofilm ini tidak mampu dipenetrasi oleh
antibiotika topikal & sistemik.
NYERI
• Sbg tanda vital ke 5
• Nyeri luka: indikasi infeksi /
memburuknya luka atau tidak
adekuatnya pilihan terapi
• Harus diukur secara reguler &
akurat dengan menggunakan pain
assessment scale
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABORATORIUM
• Darah Lengkap (Haemoglobin, Leukosit)
• Gula darah (puasa, 2 jam pp, sesaat) •
HgA1c
• Albumin, pre albumin, transferin
• Cholesterol, HDL, LDL
• Homocysteine
• Kultur Exudate / Jaringan Luka
• Biopsi jaringan (khusus onkologi)
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
IMAGING (sesuai kebutuhan)
• Plain Xray
• Magnetic Resonace Imaging
• Computerized Tomography Scanning
• Arteriography , dll
 FREKUENSI
PENGKAJIAN LUKA
• Frekuensi Re-assessment tergantung pd berbagai variable.
• In long term care: kulit pasien beresiko tinggi harus
dimonitor setiap hari; tapi pengkajian luka menyeluruh
harus dilakukan saat MRS & mingguan.
• Pasien di rumah: tergantung frekuensi kunjungan perawat
home care / saat kunjungan ke klinik.
• Pressure ulcer harus dikaji & dimonitor setiap Ganti
Balutan, atau jika luka atau kondisi pasien memburuk
(WOCN SOCIETY, 2003)
EVALUATION OF
HEALING &
DOCUMENTATION
TOOLS
• Evaluasi penyembuhan luka melibatkan dokumentasi
pengkajian luka --> menunjukkan pola & trend yang
mengindikasikan kemajuan atau memburuknya luka.
• Instrument u/ pengukuran perbaikan klinis harus
reliable & valid, mudah digunakan secara klinis,
berdasar teori & memberi mekanisme monitor yg
sistemis & obyektif dari status penyembuhan jaringan.
WOUND
ASSESSMENT TOOLS
• Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
• Asepsis incision assessment tool
• Wound characteristics instrument (WCI)
• Pressure Status Tool (PSST)
• Sussman Wound Healing Tool (SWHT)
• etc.
PRESSURE ULCER SCALE FOR
HEALING (PUSH)
ASEPSIS INCISION
ASSESSMENT TOOL
WOUND CHARACTERISTICS
INSTRUMENT
WOUND CHARACTERISTICS
INSTRUMENT
WOUND CHARACTERISTICS
INSTRUMENT
DMIST: DIABETIC FOOT ULCER
HEALING SCALE