ASKEP LUKA

(PENGKAJIAN LUKA)
RAHMAWATI
MONITOR – OBSERVASI - INSPEKSI

• Memonitor kulit pasien setiap hari

• Observasi balutan, terutama jika balutan tetap di tempat selama beberapa hari
• Dokumentasi : balutan kering dan utuh, kulit sekitar luka dalam batas normal
 PENGKAJIAN
• Holistic assesment : • Wound assesment :
• etiologi,
• durasi luka (usia luka),
• faktor penghambat
penyembuhan luka
• Lokasi /letak luka
• Stage (stadium luka 1-4)
• Penampilan klinis
• Dasar luka (RYB)
• Tipe penyembuhan luka
• Ukuran luka
• Tepi luka
• Eksudasi
• Tanda infeksi
• nyeri
• Kulit sekitar luka
HOLISTIC ASSESMENT
1. ETIOLOGI → TIPE OF SKIN DAMAGE (TIPE KERUSAKAN
KULIT)
• Mechanical : pressuere, shear, friction, stripping
• Chemical : incontinence, drainage, harsh solutions, improper use of product
• Vascular : arterial, venous, diabetic
• Infectious : candidiasis, impetigo, herpes
• Allergic
• Miscellaneous : radiation, thermal
ETIOLOGI : LUKA TEKAN

• Kerusakan jaringan kulit akibat adanya

penekanan antara jaringan lunak
dengan daerah tulang yang menonjol
pada support surface yang keras,
dalam jangka waktu yang panjang dan
terus menerus
ETIOLOGI : LUKA DIABETIKUM

• Penyebab kejadian : multifaktor →

kombinasi dr gangguan vaskular,
peripheral neurophaty dan peningkatan
faktor resiko infeksi pada penderita
• Luka kronis yang sulit preses
penyembuhannya
2. DURATION OF WOUND

• The age of the wound

guidlines for pressure ulcer and arterial wounds that has not improve, 2-4 weeks
recommend biopsy
3. FACTOR THAT IMPEDE HEALING

• Comorbid condition : malignancies, diabetics, etc

• Medications : chemoterapy, corticosteroid
• Decreasse oxygenation and tissue perfussion
• Alteration in nutrition and hydration
• Psicosochial barriers : family factors, financial, etc
WOUND ASSESMENT

• Location (letak luka)

• Wound base (dasar luka : RYB)
• Type of issue (epitelisasi – granulasi –
slough)
• Dimention (pengukuran luka)
• Exudates (cairan luka)
• Odor (bau tidak sedap)
• Wound edge (tepi luka)
• Periwound skin (kulit sekitar luka)
• Sign of infection (tanda infeksi)
• Wound pain (nyeri)
LOCATION ( LETAK LUKA )

Dapat digunakan sebagai indikator terhadap

kemungkinan penyebab terjadinya luka,
~ Tujuannya agar luka dapat diminimalkan
kejadiannya dengan menghilangkan penyebab
yang ditimbulkan oleh letak dan lokasi
Lokasi luka mempengaruhi waktu penyembuhan
luka dan jenis perawatan yang diberikan. Lokasi
luka di area persendian cenderung bergerak
dan tergesek, mungkin lebih lambat sembuh
karena regenerasi dan migrasi sel terkena
trauma (siku,lutut, kaki).
STADIUM LUKA
WOUND BASE/ WARNA DASAR LUKA

RED

YELLOW

BLACK
• Luka dengan warna dasar merah tua atau terang dan selalu tampak lembap merupakan
luka bersih dengan banyak vaskulerisasi, karenanya luka mudah berdarah
• Luka dengan warna dasar kuning/kuning kecoklatan/kuning kehijauan/kuning pucat adalah
jaringan nekrosis merupakan kondisi luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan
avaskuler
• Luka dengan warna dasar hitam adalah jaringan nekrosis, merupakan jaringan avaskuler
TIPE OF TISSUE
(EPITELISASI-GRANULASI-SLOUGH)
PENGUKURAN LUKA/DIMENTION

• PANJANG x LEBAR x
KEDALAMAN
• Ada atau tidaknya goa/undermining
yang diukur sesuai arah jarum jam
CAIRAN LUKA/EXUDATE

• Bloody/perdarahan : berwarna merah pekat dan jumlahnya banyak, biasanya terjadi pada
luka yang lebih dalam hingga mengenai struktur pembuluh darah yang lebih besar
• cairan serosanguineous : berwarna bening kemerahan, biasanya terjadi pada luka yang
dangkal dan mengenai pembuluh darah arteri
• cairan serosa : berwarna bening kekuningan atau kecoklatan, biasanya terjadi pada luka yang
dangkal dan merupakan cairan plasma yang menyusup keluar dari pembuluh darah karena
reaksi peradangan di sekitar luka, merupakan cairan yang normal keluar di awal masa
penyembuhan luka
• cairan purulen : berwarna putih keruh kekuningan kental, biasa disebut dengan nanah,
merupakan tanda bahwa luka mengalami infeksi dan bukan hal yang normal terjadi pada
luka.
BAU TIDAK SEDAP/ ODOR

• Bau dapat disebabkan oleh adanya

kumpulan bakteri yng menghasilkan protein
• Apocrine sweat glands (gangguan kelenjar
keringat apokrin→ bau badan)
• Cairan luka dapat menimbulkan bau
WOUNDA EDGE / TEPI LUKA

Tepi luka umumnya berwarna merah muda atau dipenuhi

jaringan epitel
Kegagalan penutupan terjadi jika tepi luka (odema,
nekrosisi/callus, infeksi)
Hasil pengkajian tepi luka :
• samar, tidak jelas terlihat
• batas tepi terlihat menyatu dengan dasar luka
• jelas,tidak menyatu dengan dasar luka
• jelas,tidak menyatu dgn dasar luka,tebal
• jelas,fibrotic,parut tebal/hyperkeratoni
PERIWOUND SKIN/ KULIT SEKITAR LUKA

• Gatal
• Maserasi
• Odema
• Hiperpigmentasi

(pink atau normal ,merah terang jika di tekan , putih atau pucat atau hipopigmentasi , merah
gelap / abu2 , hitam atau hyperpigmentasi)
INFEKSI

• Tanda :
• Proses inflamasi/peradangan yang memanjang (kemerahan, oedema, nyeri, panas)
• Luka kronis
• Eksudatif, berwarna seroanginosa
• Bau tidak sedap
• Hasil kultur → infeksi
DIAGNOSIS

• Risiko infeksi (kurangnya perawatan padaluka

• Nyeri (terputusnya kontuniuitas jaringan
INTERVENSI

• Mencegah terjadinya infeksi dengan menjaga / mempertahankan luka tetap bersih

• Mengurangi nyeri dngan mempercepat proses penyembuhan dengan melakukan
perawatan luka
EVALUASI

• Evaluasi proses penyembuhan luka (tidak menunjukkan tanda inflamasi)

• Evaluasi proses perawatan luka