Strategi Tatalaksana

Cedera Tekan
N s. C h iya r Ed iso n ., S Ke p ., M S c ., E T N
Istilah-istilah terkait
Decubitus ulcer= Ulkus Dekubitus
Pressure ulcer= Ulkus tekan
Pressure injury= cedera tekan
Incontinence associated dermatitis (IAD)= Dermatitis
terkait inkontinens
Medical Device Related Pressure Injury= Cedera Tekan
terkait alat meis
Definisi Cedera Tekan
Cedera tekan merupakan kerusakan lokal pada
lapisan kulit dan jaringan lunak yang biasanya terjadi
di karena adanya penekanan atau gesekan pada
daerah tonjolan tulang dalam waktu yang cukup lama
(Betes-Jensen 2012; NPUAP 2016).
Pengkajian
Instrumen Pengkajian Resiko Pengkajian Luka

• Norton Scale • Derajat luka tekan

• Gosnel Scale • Ukuran
• Braden Scale • Lokasi
• Tanda-tanda infeksi
• Jenis dan jumlah eksudat
• Tepi dasar luka
• Warna dasar luka
• Bau
• Undermining
• tunneling
• Area sekitar luka
 Faktor intrinsic:
nutrisi, umur,
hemodinamik
Toleransi
jaringan
Faktor ektrinsik:
shear, friction,
Proses kejadian
moisture
Luka Tekan

Tekanan Immobilisasi
Braden Scale Interpretation
Score Interpretation
18 atau lebih No risk
15-18 Low risk
12-14 Moderate risk
11 atau kurang High risk
 Classification (NPUAP, 2016)
• Terdapat Non Blanchable redness
• Biasanya mulai muncul di tonjolan tulang
•
STAGE I Kulit yang gelap biasanya tidak
kemerahan, hanya ada perbedaan warna
dengan kulit sekitar
• Keluhan pasien mulai mengalami nyeri di
area sekitar

• Kehilangan Sebagian lapisan dermis

(partial thickness loss) dengan
penampakan adanya ulkus berwarna
STAGE II dasar pink, tanpa slough
• Kadang berbentuk blister (bullae)
• Tidak termasuk bruising (memar)
 Classification (NPUAP, 2016)
• terjadi kehilangan lapisan dermis penuh
(full thickness loss)
STAGE • Sudah sampai subkutan, belum terlihat
fascia or tulang yang terlihat
III • Pada batang hidung, malleolus, bisa jadi
dangkal

• Sudah terjadi kehilangan jaringan hingga

tulang atau otot terlihat
STAGE IV • Kadang terdapat undermining atau
tunneling
 Classification (NPUAP, 2016)
Terdapat jaringan mati
UNSTAGEABLE: seperti nekrotik atau
deep unknown slough yang menutupi
lapisan kedalamannya.

Suspected Deep Terdapat keunguan, kehitaman,

tissue injury:deep atau merah tua pada kulit akibat
unknown tekanan
Location: supine
Location: prone
 Nursing Problem
Resiko gangguan integritas
kulit/jaringan
Gangguan integritas kulit/jaringan
Strategi tatalaksana

Kontrol mekanik dan dukungan permukaan

• Berikan posisi yang tepat dan jadwalkan perubahan posisi
• Hindari gesekan
• Hindari tekanan pada tumit, mata kaki dan area resiko lainnya
• Tingkatkan aktivitas
• Berikan alas yang tepat

Perawatan kulit

Berikan balutan yang tepat

Tindakan kolaborasi: pastikan Hb, Albumin, glukosa darah dalam keadaan normal
Perubahan posisi
Ganti posisi minimal 1-2 jam sekali (miring kiri-terlentang-
miring kanan)

Atur waktu posisi berdasarkan jam aktivitas. Posisikan

terlentang saat di jam makan seperti 06-08, 12-14, 18-20.

Saat miring, bentuk posisi sudut 30 derajat

Cegah adanya gesekan atau tekanan
Berikan alas yang lembut

Pada lokasi lokasi tonjolan tulang, lindungi dengan

hidrokoloid

Pijat area sekitar tonjolan tulang

Hindari tekanan pada tumit

Berikan pelindung seperti hidrokoloid

Tidak disarankan hanscoon dengan air

Aktivitas dan mobilisasi

Agar sirkulasi berjalan lancar

Latih aktivitas bertahap

Support Surface

Provide proper
matrass
Perawatan kulit yang tepat

Gunakan minyak atau lotion yang tepat: minyak zaitun, minyak kelapa, petro

Berikan skin barrier untuk melindungi iritasi dari kontaiminasi urin atau feses

Jika pasien menggunakan diapers, pastikan sering diganti

Lakukan pemijatan
Balutan yang tepat
Tentukan balutan sesuai warna dasar luka dan
karakteristik luka lainnnya

Berikan balutan pada lokasi yang beresiko terjadi luka

tekan lainnya

Pastikan balutan tidak terkontaminasi feses atau urin

Jenis balutan

Hydrocolloid Autolytic Gel DACC. (dialkyl Transparan film

carbamoyl chloride)
Provide Proper Dressing

Foam Alginate
Other material things

Skin barrier cleanser

Case report: sacrum
Case report
Case report: heel
Case report: Medical Device related
injury
Case report
Thanks
Referensi
Edsberg, L. E., Black, J. M., Goldberg, M., McNichol, L., Moore, L., & Sieggreen, M. (2016).
Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel pressure injury staging system: revised pressure
injury staging system. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 43(6), 585.
Harris, C., Bates-Jensen, B., Parslow, N., Raizman, R., Singh, M., & Ketchen, R. (2010). Bates-
Jensen wound assessment tool: pictorial guide validation project. Journal of Wound Ostomy &
Continence Nursing, 37(3), 253-259.
Morison, M., Ovington, L. G., & Wilkie, K. (Eds.). (2004). Chronic wound care: a problem-based
learning approach. Mosby Incorporated.
https://aci.health.nsw.gov.au/networks/spinal-cord-injury/pi-toolkit/management/address-
causative-and-contributing-factors/bed-positioning