Asuhan keperawatan

decubitus

TIM
ICU
 DEKUBITUS

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai

jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu
area secara terus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat.
 LANJUTAN

Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir

yang disebabkan karena adanya kompressi jaringan yang lunak diatas
tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar
dalam jangka waktu yang lama.Kompressi jaringan akan menyebabkan
gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan.Apabila ini
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian
sel
 ETIOLOGI

Faktor intrinsik: Faktor Ekstrinsik:Kebersihan

penuaan (regenerasi sel lemah),
Sejumlah penyakit yang
tempat tidur,
menimbulkan seperti DM, alat-alat tenun yang kusut dan
Status gizi, kotor, atau peralatan medik yang
underweight atau kebalikannya menyebabkan penderita
overweight, terfiksasi pada suatu sikap
Anemia, tertentu,
Hipoalbuminemia, Duduk yang buruk, Posisi yang
Penyakit-penyakit neurologik dan
tidak tepat, Perubahan posisi
penyakit-penyakit yang merusak
pembuluh darah,
yang kurang.
Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
 TANDA DAN GEJALA
 Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit
yang dapat diobservasi.
Apabila dibandingkan dengan
kulit yang normal, maka akan
tampak salah satu tanda
sebagai berikut: perubahan
temperatur kulit (lebih dingin
atau lebih hangat)Perubahan
konsistensi jaringan (lebih
keras atau lunak)Perubahan
sensasi (gatal atau nyeri)
Stadium Tiga
Stadium Dua Hilangnya lapisan kulit secara
lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau
Hilangnya sebagian lapisan
lebih dalam, tapi tidak sampai pada
kulit yaitu epidermis atau fascia. Luka terlihat seperti lubang
dermis, atau keduanya. yang dalam
Cirinya adalah lukanya
Stadium Empat
superficial, abrasi,
Hilangnya lapisan kulit secara
melempuh, atau membentuk lengkap dengan kerusakan yang luas,
lubang yang dangkal. nekrosis jaringan, kerusakan pada
otot, tulang atau tendon. Adanya
lubang yang dalam serta saluran
sinus juga termasuk dalam stadium
IV dari luka tekan.
 Faktor resiko Mobilitas dan aktivitas Nutrisi
Usia
Penurunan sensori persepsiTekanan arteriolar
yang rendah KelembapanStress emosionalTenaga
yang merobek (shear)MerokokTemperatur
kulit Pergesekan ( friction)
 PATOFISIOLOGI
immobil/terpancang pada tempat tidurnya
secara pasif dan berbaring (lebih dari 2
jam),tekanan daerah sakrum akan
mencapai mmHg dan daerah tumit
mencapai mmHg (normal: tekanan daerah
pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33
mmHg),iskemik,nokrosis jaringan kulit
selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu:
Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan
meluncur ke bawah pada penderita dengan
posisi dengan setengah berbaringFaktor
terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang
sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga
seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh
lainnya.

Pencegahan dan Intervensi awal pasien ulkus dekubitus:
Kaji resiko individu
terhadap kejadian luka
tekan
Identifikasi kelompok
kelompok yang beresiko tinggi
terhadap kejadian luka tekan.
Orangtua dengan usia lebih
dari 60 tahun, bayi dan
neonatal, pasien injuri tulang
belakang adalah kelompok
yang mempunyai resiko tinggi
terhadap kejadian luka tekan
 Pengkajian resiko luka tekan
seharusnya dilakukan pada saat pasien
memasuki RS dan diulang dengan
pola yang teratur atau ketika ada
perubahan yang signifikan pada
pasien, seperti pembedahan atau
penurunan status kesehatan (Beberapa
instrumen pengkajian resiko dapat
digunakan untuk mengetahui skor
resiko.
 Lanjutan

Minimalkan terjadinya tekanan i. Kaji status nutrisij. Kaji dan

monitor luka tekan pada setiap
d. Kaji keadaan kulit secara teratur (Pengkajian kulit setidaknya penggantian balutan lukak. 
sehari sekali, Kaji semua daerah diatas tulang yang menonjol Kajilah faktor yang menunda
setidaknya sehari sekali, Kulit yang kemerahan dan daerah diatas status penyembuhanl. Evaluasi
tulang yang menonjol seharusnya tidak dipijat karena pijatan yang penyembuhan lukam. Kajilah
keras dapat mengganggu perfusi ke jaringan)e. Kaji status komplikasi yang potensial
mobilitasf. Minimalkan terjadinya tekanang. Kaji dan minimalkan terjadi karena luka tekan
terhadap pergesekan (friction)dan tenaga yang merobek seperti abses, osteomielitis,
(shear).h. Kajilah inkontinensia bakteremia, fistulan. Berilah
pasien edukasi berupa
penyebab dan faktor resiko
untuk luka tekan dan cara cara
untuk meminimalkan luka
tekan
 Klasifikasi
1. Tipe normalMempunyai beda temperatur sampai
dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan
sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia
jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah
dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis Mempunyai beda
temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus
dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan
gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan
untuk terjadinya dekubitus disamping faktor
tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan
sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal Terjadi pada penderita
yang akan meninggal dunia dan
Stadium: 1. Dekubitus derajat I Dengan
reaksi peradangan masih terbatas pada
epidermis 2. Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang
dangkal tidak akan sembuh.
Dekubitus derajat IIIDengan ulkus yang
sudah dalam, menggaung sampai pada
bungkus otot dan sering sudah ada
infeksi4. Dekubitus derajat IVDengan
perluasan ulkus sampai pada dasar
tulang dan sering pula diserta jaringan
nekrotik
 Proses penyembuhan luka
Prinsip-prinsip Perawatan Luka :Ada dua prinsip utama
dalam perawatan luka.Prinsip pertama menyangkut
pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak
mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing,
yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan menggunakan kasa
steril atau kain bersih yang dibasahi dengan air steril atau
NaCl 0,9 %.
 Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi,
yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak ada bisa diganti air
matang) atau NaCl 0,9 %.

Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi,

karena dapat merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses
penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit
sekitarnya.Jika dibutuhkan antiseptik, yang cukup aman adalah feracrylum
1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak menimbulkan
reaksi alergi.

Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian (Assessment)Identitas
pasien dan keluarga, pola sensori,
pemeriksaan fisik (status kesehatan
umum, pemeriksaan head to toe,
pemeriksaan penunjang),
pemeriksaan tanda-tanda fital dan
riwayat penggunaan obat-obatan
 Interfensi dan Implementasi
(Perencanaan Tindakan
Keperawatan)
Dapat dilaksanakan penuh pada
masing- masing diagnosa
keperawatan.Meliputi: monitor
tanda-tanda vital, monitor input-
output, monitor kesadaran, monitor
hipoglikemi, obserfasi tanda infeksi,
lakukan teknik aseptik perawatan
kulit, jelaskan tentang penyebab,
komplikasi dan pengobatan atau
terapi decubitus.Kolaborasi dengan
tim medis dalam pemberian terapi
obat-obatan.
Diagnosa (masalah keperawatan)
Imobilitas b/d dekubitus (luka
tekan)Resiko infeksi b/d
incontinensiaAktual infeksi, sepsis
b/d adanya infeksi
(dekubitus)Gangguan perfusi
jaringan
 Tinjauan kasus
 IDENTITAS PASIEN
Nama                                                  : Ny.N
Umur                                                   : 71 tahun
Jenis kelamin                                      : Perempuan
Agama                                                : Islam
Pekerjaan                                            : tidak bekerja
Pendidikan                                          : SMA
Diagnosa medis                                  : HHD + HT dan DM tipe 2
Tanggal masuk RS                               : 31 Juli 2020
 .     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                                                  : Tn.D
Jenis kelamin                                      : laki-laki
Pekerjaan                                            : Wiraswasta
Hubungan dengan  pasien              : Suami
 RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran (somnolent)
2. Keluhan Tambahan
-
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dijemput dari IGD dengan penurunan kesadaran
4. Riwayat Penyakit Dahulu
HHD + Hipertensi dan DM tipe 2
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular
PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Pola Aktifitas
a. Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan tidak ada
gangguan, semua dilakukan dibantu oleh keluarga.
b. Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas dan dibantu penuh oleh perawat.
2.  Pola Nutrisi dan Metabolik
a.  Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 800 cc/24 Jam
b.  Saat sakit
Pasien saat ini terpasang NGT dengan minum air putih dibatasi cairan.
3. Pola istrirahat ti
c. Sebelum sakit
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
b. Saat sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
4. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan,
BAK : 4-5 sehari, warna agak kekuningan
b. Saat sakit
BAB 6-7 X sehari, bau khas dan cair berwarna kehijauan
5. Pola kognitif perceptual
a. Sebelum sakit
Status  mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
b. Saat sakit
Status  mental : -
6. Pola Konsep diri
a. Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu
b. Saat sakit
Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri terganggu karena pasien
tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
PENGKAJIAN FISIK
1.  Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : sakit berat
 Kesadaran : somnolent
 b)      Tanda-tanda Vital :
 TD : 170/110 mmHg
 RR : 30x/mnt
 HR : 120x/mnt
 S : 37ºC

Pemeriksaan head to toe

 KEPALA
Bentuk : mesochepal
 Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
 Mata : penglihatan normal, kongjutiva anemis.
 Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
 Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
 Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
 LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
 DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
 Paru : ada bunyi ronckhi, wheezing
 Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
 ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
 ·PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
 ·GENETALIA : jenis kelamin perempuan terpasang dower kateter
 KULIT : turgor kulit kering
 EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus perifer dengan nicardipin 70 mcg/menit.
 Bawah : ada didaerah bokong (tulang ekor) tampak kehitaman dan ada bula (info keluarga pasien
sudah lama tirah baring )
 ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
 PUNGGUNG : bentuk simetris.
 GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang katetern
 KULIT : turgor kulit kering.
 ·EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus nicardipin 70 mcg/menit ditangan kanan.
Bawah : ada hitam dibagian tumit kaki kiri ( info keluarga pasien sudah lama tirah
baring lama)
 DATA PENUNJANG
 Pasien bedrest total
 Pasien riwayat DM ( GDS awal masuk 297)
 Pasien hipoalbumin (albumin 2,8) tidak koreksi
 Pasien anemia HB 6,9
pasien ada fraktur (pernah jatuh dirumah )
Evaluasi Keefektifan tindakan, peran
anggota keluarga untuk membantu
mobilisasi pasien, kepatuhan
pengobatan dan mengefaluasi
masalah baru yang kemungkinan
muncul.