LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DEKUBITUS DI RUANG BEDAH

RSUD Dr. M HAULUSSY AMBON

OLEH :

NAMA : ALLTRY SALAKAY

NPM . 1490123006

PROGRAM STUDY PROFESI NERS STIKES MALUKU HUSADA

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

menganugerahkan banyak nikmat sehingga kami dapat menyusun laporan akhir stase Bedah

(KMB) ini dengan baik. Laporan ini berisi tentang penyakit Ulkus Dekubitus di Ruang Bedah

RSUD Dr. M Haulussy Ambon.

Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat mahasiswa profesi Ners dalam memenuhi

stase medikal secara cepat dengan bantuan dan dukungan dari CI lahan maupun CI institusi.

Oleh karena itu penulis sampaikan terima kasih atas waktu, tenaga dan pikirannya yang telah

diberikan.

Dalam pembuatan laporan ini, penyusun menyadari bahwa hasil laporan akhir stase

medikal ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga penyusun sangat mengharapkan kritik dan

saran yang membangun dari pembaca sekalian. Akhir kata Semoga laporan ini dapat

memberikan manfaat bagi individu, kelompok dan masyarakat pada umumnya.

Ambon,Januari 2023

Penyusun
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DEKUBITUS

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi

Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika
jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam
jangka waktu lama.
Dekubitus adalah kerusakan jaringan yang disebabkan karena adanya kompresi
jaringan lunak diatas tulang yang menonjol dan adanya luka tekan dari luar dalam jangka
waktu yang lama. Pada fase ini akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada
daerah yang tertekan. Apabila hal ini berlangsung lama akan menyebabkan insufiensi
aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel
(Nursalam, 2014).
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi
(Harnawatiaj, 2008).

1.1.2 Etiologi

Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada

pasien, yaitu sebagai berikut :

1. Faktor Ekstrinsik
 1) Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan

permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan

dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu

singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi

dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka

adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila

tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh

darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk

terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32

mmHg.

2) Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga

integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi

gangguan mikrosirkulasi lokal.

3) Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain

dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi.

Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan

(friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan

dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya

bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4) Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan

medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga

memudahkan terjadinya dekubitus.

1. Fase Intrinsik

1) Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien

yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit

dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan

 kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori,

penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.

Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit

menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang

merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak

subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi

kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

2) Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan

mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang

yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah

terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal

mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera,

stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk

merasakan nyeri.

3) Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

4) Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak

memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami

pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.

5) Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.

Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan

dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi

umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.

Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada

orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin,

dan intake makanan yang tidak mencukupi.

6) Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan

mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk

berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu

untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang

tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas

adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.

7) Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan

memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil

penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan

perkembangan terhadap luka tekan.

8) Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan

temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

9) Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.

10) Anemia

11) Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat

penyembuhannya.

12) Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena

dekubitus dan memperburuk dekubitus.

1.1.3 WOC
1.1.4 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari ulkus dekubitus menurut Panel (2015) di bagi
berdasarkan stadium, yaitu sebagai berikut :
a. Stadium I Epidermis dan dermis pada kulit penderita dengan sensibilitas yang baik
akan mengeluhkan nyeri. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.
Apabila kulit pasien dibandingkan dengan kulit normal, akan tampak salah salah satu
tanda
sebagai berikut: perubahan tenperatur kulit (lebih dingn atau lebih hangat), perubahan
konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada
penderita yang mempunyai kulit putih luka akan kelihatan kemerahan tetapi jika
penderita berkulit gelap maka luka akan keliatan sebagai warna merah yang menetap,
biru dan ungu. Stadium ini umunya akan sembuh dalam 5-10 hari.

b. Stadium II Hilangya sebagian lapisan kulit epidermis atau dermis cirinya adalah
lukanya superficial, abrasi, melepuh atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi
mengenai dermis dan meluas sampai jaringan adipose, terlihat eritema dan indurasi
(melepuh). Stadium ini akan sembuh dalam waktu 10-15 hari.

c. Stadium III Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis dan otot, dalam fase ini
sudah adanya edema, inflamasi, infeksidan dan hilangya struktur jaringan. Tepi ulkus
tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigementasi dengan fibrosis. Hilangya lapisan
kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih
dalam, tapi tidak sampai fascia. Luka terlihat seperi lubang yang dalam. Dapat sembuh
dalam waktu 3-8 minggu.

d. Stadium IV Ulserasi dan nekrosis meluas sampai mengenai fascia, otot, tulang,
serta sendi. Hal ini dapat terjadi arthritis septic atau osteomelitis dan sering disertai
anemia.
 Hilangya lapisan kulit secar lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus
juga termasuk dalam dtadium IV dari luka tekan.dapat sembuh dalam waktu sekitar 3-6
bulan.

1.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1.Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan
dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada
urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

1.1.6 Penatalaksanaan

1. Perawatan luka decubitus

2. Penerangan untuk pasien dan keluarga
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga
jangan
sampai kotor karena urin dan feses.
7. Terapi obat :
 1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat
yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien
dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian
pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan.
Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon
pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan.
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Ulkus Dekubitus

1.2.1 Pengkajian

1. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya
rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol,
misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah
pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-
upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati.

3. Pemeriksaan Head to Toe

 1) Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada keher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering
terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur/ ganda, diplopia, lensa
mata keruh.

2) Sistem integument

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit didaerah sekitar ulkus dan gangrene, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

3) Sistem pernapasan.

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada, pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.

4) Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/

bradikardi, hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

5) Sistem gastrointestinal

Terdapat poliphagi, polidipsi, mual muntah, diare, konstipasi, dehidrasi,

perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

6) Sistem urinaria

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.

7) Sistem musculoskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstremitas.
 8) Sistem neurologis

Terjadinya penurunn sensoris, parathesia, anatesia, letargi, mengantuk, reflek

lambat, kacau mental, disorientasi.

4. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada
urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

5. Penatalaksanaan

1. Observasi keadaan kulit

Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial atau
aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukan kerusakan
jaringan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil - bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri
ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan setiap 2 jam untuk
menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
 3. Status Nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitus dilakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan luka pasien dekubitus.
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan atibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya bila
dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
(Akha Reda,2018)

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.
3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap
feses/drainase urine.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia
sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang
diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan
status mental
6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.

1.2.3 Intervensi Keperawatan

 DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/doc/306559206/LP-Ulkus-Dekubitus-doc

Nursalam, 2014.Tinjauan Konsep Ulkus Dekubitus

https://eprints.umm.ac.id/63600/10/BAB%20II.pdf

Panel,2015.Manifestasi Klinis Ulkus

Dekubitus..https://eprints.umm.ac.id/63600/10/BAB%20II.pdf

https://www.academia.edu/16447539/Asuhan_Keperawatan_Ulkus_Dekubitus

Akha Reda,2018.Asuhan Keperawatan Ulkus Dekubitus