LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DECUBITUS

DI RUANG 14 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
OKE PUSPITA ANGGRAINI
2019.04.055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
TAHUN 2020

LEMBAR PENGESAHAN

1
 2

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

ULKUS DECUBITUS DI RUANG 14 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG

Telah di setujui pada tanggal : .... April 2020

Oleh:

(OKE PUSPITA ANGGARAINI)

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(..................................................) (..................................................)

Mengetahui
Kepala Ruangan

(……………..…………………...)

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA ULKUS
DECUBITUS DI RUANG 14 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Telah di setujui pada tanggal : .... April 2020

Oleh:

(OKE PUSPITA ANGGRAINI)

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(......................................................) (...................................................)

Mengetahui
Kepala Ruangan

(…………………………..………..)

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
 4

Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang

cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang
dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama.
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka
tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang
mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2018).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah
kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna
Kalijana, 2013).
Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan
disebabkan karena kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan.
Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak
selalu menyebabkan terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih
menyukai istilah luka tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang
merupakan penyebab utama terjadinya ulkus decubitus.

B. Klasifikasi
1) Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya
reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2) Stadium 2
Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian
dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh. Stadium ini dapat sembuh
dalam 10-15 hari.

3) Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
 terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur
fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia.
Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4) Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan.

C. Etiologi
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik
dan intrinsik pada pasien, yaitu sebagai berikut :
1. Faktor Ekstrinsik
1) Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi.
Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan
tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka
( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area
antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka
lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah
kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk
terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar
32 mmHg.
2) Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi
sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan
kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.
3) Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat
inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi
akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga
mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan
 6

perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam

perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya
bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4) Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap
tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
2. Fase Intrinsik
1) Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan
vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk
terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring
dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan
kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan
elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.
Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat
kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan
tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah
berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen
dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga
kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2) Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi
akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat
tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang
lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan
suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.
Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma
bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
3) Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik
narkotik.
4) Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi)
 tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak
mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang
penting.
5) Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.
Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia,
kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian
Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin,
dan intake makanan yang tidak mencukupi.
6) Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah
dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan
untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur
tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka
tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat
lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam
kejadian luka tekan.
7) Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran
darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan
antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
8) Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan
temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya
luka tekan.
9) Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit
menurun.
10) Anemia
11) Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan
 8

memperlambat penyembuhannya.
12) Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

D. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala dari ulkus dekubitus di bagi berdasarkan stadium,
yaitu sebagai adalah sebagai berikut :
1. Stadium 1
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai
berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat),
Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi
(gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium 2
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium 3
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka
terlihat seperti lubang yang dalam.
4. Stadium 4
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.

E. Patofisiologi
 Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
1) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler.
2) Durasi dan besarnya tekanan.
3) Toleransi jaringan.
Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan. Semakin
besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan
jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan
eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32
mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka
pembuluh darah kolaps dan thrombosis.
Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan
tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia
reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi
iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang
berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”.
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang
terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat
ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan
tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang
mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan
mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu
hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika
tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen
dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh
tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila
tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa
bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,
 10

hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

F. WOC

Faktor primer Faktor sekunder

Tirah baring lama Kebersihan yang buruk,

mlnutrisi, anemia, infeksi,
gangguan saraf
Intoleransi aktivitas
 Tekanan dari luar

Iskemeik setempat

Akumulasi metabolik kalium, asam laktat, pelepasan subsumsi

Dilatasi pembuluh darah

Kemerahan

Kerusakan jaringan kulit

Kerusakan integritas kulit Nyeri akut Resiko infeksi

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Kultur : Pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan.
2. Albumin serum : Protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

H. Penatalaksanaan
1. Perawatan luka decubitus
2. Penerangan untuk pasien dan keluarga
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
 12

5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2

jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga
jangan sampai kotor karena urin dan feses.
7. Terapi obat :
1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang
menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu
kesehatan. Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan
pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan
rencana tindakan.

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan
warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata
( ++++ ).
3. Kultur pus
4. Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

J. Pengobatan
 Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik
ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa
hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama
dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan
tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan
tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik.
Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%,
larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta
larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga
menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena
itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses
penyembuhan ulkus.
4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes
resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami
sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari
dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng
sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek
bakterisidal.
5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
1) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng
(Zn 0, Zn SO
 14

2) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap

sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah
jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat
membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan
vaskularisasi.
4) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya
terhadap terapi ulkus dekubitus
6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk
mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus
stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun
myocutaneous flap.

A. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
1. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain
(Smeltzer & Brenda, 2011).
Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah
klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan
 pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak
mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme
tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang
dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.
2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu
adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,
bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi
ulkus decubitus.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,
lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat
atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan
upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,
immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati.
4. Riwayat Personal dan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan
luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti :
DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis
yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah
perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti :
infeksi kronis, kanker, DM.
5. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji
perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu
berakhirnya minum obat.
 16

6. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama.
7. Riwayat Kesehatan, seperti:
1) Bed-rest yang lama
2) Immobilisasi
3) Inkontinensia
4) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
8. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien
yaitu : Perasaan depresi, frustasi, asietas/kecemasan, keputusasaan.
9. Aktivitas Sehari-hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan
kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan
mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi
kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik
usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada
daerah yang paraplegi.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis
dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka.
3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus
terhadap feses/drainase urine.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan
yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik
atau perubahan status mental
6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,
perubahan body image.

3. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari
jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
Kriteria Evaluasi :
1) Mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
3) Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu
meningkatkan penyembuhan luka.
4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Observasi ukuran, warna, 1. Untuk mengetahui sirkulasi pada
kedalaman luka, jaringan nekrotik daerah yang luka.
dan kondisi sekitar luka. 2. Demam mengidentifikasikan
2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital adanya infeksi.
dan perhatikan adanya demam. 3. Mengetahui tingkat keparahan
3. Identifikasi derajat perkembangan pada luka.
luka tekan (ulkus) 4. Mencegah terpajan dengan
4. Lakukan perawatan luka dengan organisme infeksius, mencegah
tehnik aseptik dan antiseptik. kontaminasi silang, menurunkan
resiko infeksi.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka.
Kriteria Hasil :
 18

1) Rasa nyeri berkurang

2) Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Tutup luka sesegera mungkin. 1. Suhu berubah dan gesekan udara
2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat dapat menyebabkan nyeri hebat
luka secara periodik. pada pemajanan ujung kulit.
3. Beri tempat tidur yang dapat diubah 2. Unutk menurunkan pembentukan
ketinggiannya. edema, menurunkan ketidak
4. Ubah posisi dengan sering dan ROM nyamanan.
secara pasif maupun aktif sesuai 3. Peninggian linen dari luka
indikasi. membantu menurunkan nyeri.
5. Perhatikan lokasi nyeri dan 4. Menurunkan kekakuan sendi
intensitas. 5. Perubahan lokasi/intensitas nyeri
6. Berikan tindakan kenyamanan mengindikasikan terjadinya
seperti pijatan pada area yang tidak komplikasi.
sakit, perut, posisi dengan sering. 6. Meningkatkan relaksasi,
7. Dorong penggunaan tehnik menurunkan tegangan otot.
manajemen stress. 7. Memfokuskan kembali perhatian,
8. Tingkatkan periode tidur tanpa meningkatkan relaksasi dan
gangguan. meningkatkan rasa kontrol.
Kolaborasi: 8. Kekurangan tidur meningkatkan
9. Berikan analgesik sesuai indikasi. persepsi nyeri.
9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
ada.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus

terhadap feses/drainase urine.
Kriteria hasil :
Intervensi :
Intervnsi
1. Pantau terhadap tanda- tanda
infeksi( rubor, dolor, kalor,
fungsiolesa)
2. Observasi tanda- tanda vital
( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
4. Lakukan rawat luka dengan
Rasional
1. Respon jaringan terhadap infiltrasi
patogen dengan peningkatan aliran
darah dan aliran limfe(edema,
merah, bengkak)
2. Patogen yang bersirkulasi
merangsang hipotalamus untuk
menaikkan suhu tubuh
3. Mencegah terjadinya infeksi silang
 tehnik aseptik dan antiseptik. dari lingkungan luka ke dalam luka
5. Anjurkan klien untuk 4. Mencegah terjadinya invasi kuman
menghabiskan porsi yang dan kontaminasi bakteri.
tersedian terutama tinggi protein 5. Nutrisi dapat meningkatkan daya
dan vitamin. tahan tubuh dan mengganti
6. Jaga personal higiene jaringan yang rusak dan
klien( badan, tempat, pakaian) mempercepat proses penyembuhan.
Kolaborasi : 6. Sesuatu yang kotor merupakan
7. Kolaborasi dengan tim media yang baik bagi kuman.
medisdalam penentuan antibiotik 7. Peningkatan leukosit dan LED
dan pemeriksaan leukosit dan merupakan indikasi terjadinya
LED infeksi.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
Kriteria hasil :
1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan).
2) Tidak mual dan muntah.
3) Tubuh terasa segar.
4) Mempertahankan berat badan yang sesuai.
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi 1. Nutrisi yang asekuat akan
tubuh meningkatkan daya tahan tubuh
2. Anjurkan klien makan sedikit terhadap penyakit
tapi sering 2. Meminimalkan anoreksia dan mual
3. Berikan klien daftar makanan sehubungan dengan status uremik
yang diijinkan dan dorong klien atau menurunnya peristaltik
terlibat dalam pemilihan menu 3. Memberikan tindakan kontrol
4. Lakukan oral hygiene sebelum terhadap pembatasan diet klien dan
makan meningkatkan nafsu makan klien
5. Timbang berat badan tiap hari 4. Perawatan mulut membantu
6. Auskultasi bising usus meningkatkan nafsu makan klien
5. Terjadinya perubahan berat badan
menunjukkan ketidak seimbangan
cairan
6. Immobilitas dapat menurunkan
 20

bising usus, Menentukan kalori dan

kebutuhan nutrisi,Menghilangkan
mual dan muntah sehingga masukan
oral meningkat, Penurunan jumlah
albumin dapat menghambat proses
penyembuhan luka.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang

diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau
perubahan status mental.
Kriteria hasil :
1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh
keluarga
2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
3) Keadaan luka membaik

Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Anjurkan keluarga membantu 1. Menghilangkan tekanan pada
klien mobilisasi daerah yang terdapat ulkus
2. Atur posisi klien tiap 2 jam 2. Penghilangan tekanan intermiten
3. Perhatikan sirkulasi, gerakan memungkinkan darah masuk
dan sensasi secara sering kembali ke kapiler yang tertekan
4. Banti klien untuk latihan rentang 3. Sirkulasi yang terganggu akan
gerak secara konsisten yang dapat menyebabkan oedem
diawalai dengan pasif kemudian 4. Mencegah secara progresif untuk
aktif engencangkan jaringan parut dan
5. Dorong partisipasi klien dalam meningkatka pemeliharaan fungsi
semua aktivitas sesuai otot atau sendi
kemampuannya 5. Meningkatkan kemandirian dan
6. Buat jadwal latihan secara harga diri
teratur 6. Mengurang kelelahan dan
7. Tingkatkan latihan ADL melalui meningkatkan toleransi terhadap
fisioterapi, hidroterapi, dan aktivitas
perawatan. 7. Meningkatkan hasil latihan secara
Kolaborasi : optimal dan maksimal
 8. Kolaborasi dengan fisioterapi 8. Membantu melatih pergerakan

6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan
body image.
Kriteria hasil :
1) Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan
penampilan pada klien
2) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya
sesuatu yang hilang pada klien
3) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
4) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup
selanjutnya.

Intervensi :
Intervensi
1. Bina hubungan saling percaya
2. Berikan kesempatan kelurga dan
klien untuk mengungkapkan
perasaannya saat ini dengan
memvalidasi dan mengobservasi
perasaan keluarga dan klien
3. Berikan informasi yang diperlukan
klien dan keluarga tentang proses
terjadinya ulkus
4. Libatkan klien dan keluarga dalam
rencana perawatan yang lebih lanjut
5. Anjurkan keluarga untuk selalu
memberi reinforcement positif dan
support mental pada klien
6. Tunjukkan sikap menerima terhadap
perubahan
Rasional
1. Menimbulkan kepercayaan pada
perawat sehingga mempermudah
melakukan komunikasi untuk
tindakan selanjutnya.
2. Membantu mengurangi beban pikiran
klien dan keluarga karena perasaanya
tersalurkan dan perawat mengetahui
penyebab masalahnya
3. Membantu mengurangi ketakutan dan
kecemasan klien dan keluarga
4. Menjadikan klien dan keluarga
bagian dari rencana keperawatan dan
membantu klien menerima kenyataan
yang ada
5. Dukungan keluarga sangat membantu
dalam meningkatkan kepercayaan
diri klien
6. Memberikan rasa percaya diri pada
klien dan membantu menghilangkan
 22

perasan negatifnya.

4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan
diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau
mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan
perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry, 2015).
Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan
keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan
komprehensif, berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan
sebelumnya.
Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk
memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi
aktif dan pasif, meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana,
memberikan stimulus terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal
hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan
stroke.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan
mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai
umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status
pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan,
dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan.
Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan
keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu
evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan
 keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi
pencapaian jangka panjang.
Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien
stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat
berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan fungsi
perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, klien
dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat
memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.

Daftar Pustaka

Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4),
Jakarta: EGC
Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.
Jakarta: EGC
Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta:
EGC
Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT
Gramedia
http://internisjournal.blogspot.com/2009/02/ulkus-diabetikum.html
http://ifan050285.wordpress.com/2010/02/21/ulkus-diabetikum/