1

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Primary Survey :

Airway : kaji adanya sumbatan jalan napas

Breathing : pertahankan kepatenan jalan nafas

Circulation : kaji adanya perdarahan aktir pada fraktur terbuka, evaluasi

volume darah dan cardiac output, lakukan balut tekan steril.

Waspada dan kaji tanda-tanda syok Hipovolemik segera

kolaborasi untuk pemberian cairan IV.

Disability : nilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda

lateralisasi dan tingkat cedera.

Exposure : buka pakaian untuk melihat apakah ada cedera lain, setelah

aman tutup dengan selimut untuk mencegah hipotermia.

Dalam melakukan pengkajian cedera musculoskeletal dapat dilakukan dengan

metode atau cara 5P, yaitu :

1. Pain (Nyeri) : tanyakan ke pasien apakahia merasa nyeri. Jika ya, kaji

lokasi, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri.

2. Pulsasi : periksa semua pulsasi nadi distal dari area cedera. Jika pulsasi

menurun atau tidak ada, terjadi gangguan aliran darah ke daerah tersebut.

3. Pucat : kulit yang memucat, terjadi perubahan warna, dan teraba dingin

pada bagian tubuh yang cedera dapat menunjukkan gangguan

neurovascular.

4. Parestesia : nilai gangguan fungsi sensorik dengan menyentuh bagian

tubuh yang cedera dengan menggunakan ujung peniti yang terbuka.

Sensasi yang abnormal atau kehilangan sensasi menunjukkan gangguan

di neurovascular.

5. Paralisis : periksa apakah pasien dapat menggerakkan bagian tubuh yang

 2
cedera. Jika tidak, pasien mungkin mengalami kerusakan saraf atau

tendon.

Secondary Survey :

1) Pemeriksaan Head to toe.

2) Identitas klien : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang

digunakan sehari-hari, status perkawinan, pendidikan , pekerjaan, tanggal

MRS, diagnosa medis.

3) Keluhan Utama : Pada umunya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa

nyeri.

4) Riwayat Penyakit

(1) Riwayat penyakit sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab terjadinya

fraktur, yang dapat membantu dalam menentukan perencanaan tindakan.

(2) Riwayat penyakit dahulu

Pengumpulan data ini ditentukan kemungkinan penyebab fraktur dan

memberi bentuk berapa lama tulang tersebut menyambung.

(3) Riwayat penyakit keluarga

Pengumpulan data ini untuk mengetahui penyakit keluarga yang

berhubungan dengan penyakit tulang yang merupakan salah satu faktor

terjadinya fraktur .

5) Aktivitas /istirahat

Apakah setelah terjadi fraktur ada keterbatasan gerak/kehilangan fungsi

motorik pada bagian yang terkena fraktur (dapat segera maupun sekunder,

akibat pembengkakan/ nyeri).

6) Sirkulasi

Terdapat tanda hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap

nyeri/ansietas) atau hypotention (hipovolemia). Takikardi (respon stress,

hipovolemia). Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi cidera.

 3
7) Neurosensori

Gejala yang muncul antar lain spasme otot, kebas/kesemutan, deformitas local,

pemendekan rotasi, krepitasi, kelemahan/kehilangan fungsi.

8) Nyeri/ Kenyamanan

Nyeri berat tiba-tiba saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan atau

kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri akibat

kerusakan saraf dan spasme/kram otot.

9) Keamanan

Tanda yang muncul laserasi kulit, avulasi jaringan, perdarahan, dan perubahan

warna kulit dan pembengkakan lokal (Lukman, 2012).

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individu,

keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang

actual atau potensial. Diagnosis keperawatan merupakan dasar pemilihan

intervensi dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan oleh perawat yang

bertanggung jawab. Masalah keperawatan yang muncul adalah :

1. D.0077 (SDKI) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.

2. D.0023 (SDKI) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

3. D.0009 (SDKI) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

suplai darah ke jaringan.

4. D.0142 (SDKI) Risiko Infeksi berhubungan dengan Peningkatan terserang

organisme patogenik.

5. D.0129 (SDKI) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit.

6. D.0054 (SDKI) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

fungsi ekstremitas.

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan

dilaksanakan untuk mengulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan

 4
yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhnya kebutuhan klien (Maryam,

2008). Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses

keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi

arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk

bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan.

Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga

dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal (Asmadi, 2008).

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:

diharapkan tingkat nyeri menurun
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
atau emosional yang Memburuk Membaik  Identifikasi faktor yang memperberat dan
berkaitan dengan memperingan nyeri
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
aktual atau fungsional,  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
dengan onset mendadak 1 2 3 4 5  Monitor efek samping penggunaan analgetik
atau lambat dan Terapeutik:
berintensitas ringan 2 Pola nafas
hingga berat yang  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
berlangsung kurang dari 1 2 3 4 5 rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3 bulan.
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Fasilitasi istirahat dan tidur
Meningkat Menurun  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3 Keluhan nyeri Edukasi

1 2 3 4 5  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
4 Meringis  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1 2 3 4 5
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

5
 6

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi

Efektif
Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
perfusi perifer meningkat  Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
darah pada level Meningkat Menurun
kapiler yang dapat  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
mengganggu 1 Warna kulit pucat area keterbatasan perfusi
metabolisme tubuh  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
1 2 3 4 5 dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
2 Edema perifer area yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
1 2 3 4 5  Lakukan hidrasi
Edukasi
3 Kelemahan otot
 Anjurkan berhenti merokok
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Anjurkan berolahraga rutin
Memburuk Membaik  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
4 Pengisian kapiler  Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang
tepat
1 2 3 4 5  Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
5 Akral dilaporkan

1 2 3 4 5
7
 8

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit

Kulit/Jaringan
Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
integritas kulit dan jaringan meningkat  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik:
Pengertian : Kriteria Hasil:
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Kerusakan kulit (dermis Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
dan/atau epidermis) atau kulit kering
Menurun Meningkat
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
jaringan (membran
Edukasi
mukosa, kornea, fasia, otot, 1 Elastisitas
tendon, tulang, kartilago,  Anjurkan menggunakan pelembab
kapsul sendi dan/atau 1 2 3 4 5  Anjurkan minum air yang cukup
ligamen)  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
2 Hidrasi  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
1 2 3 4 5 Perawatan Luka

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Observasi:

Meningkat Menurun
 Monitor karakteristik luka
3 Kerusakan lapisan kulit  Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4 Perdarahan  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik
1 2 3 4 5  Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
5 Nyeri  Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
1 2 3 4 5 luka
 9

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi

Fisik
Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan mobilitas fisik meningkat  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
gerakan fisik dari suatu Menurun Meningkat Terapeutik:
atau lebih ekstremitas
secara mandiri 1 Pergerakan ekstremitas  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
1 2 3 4 5  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
2 Kekuatan otot Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

1 2 3 4 5
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur)
Meningkat Menurun

3 Nyeri

1 2 3 4 5

4 Kaku sendi

1 2 3 4 5

5 Gerakan terbatas

1 2 3 4 5
10