RESUME KEPERAWATAN

PADA NY.A.J DENGAN BURST FRACTURE OF T12 FRONTAL E+

HIPERGLIKEMIA OC DM TYPE 2 PADA TANGGAL 17 JUNI 2022 DI RUANG
ANGSOKA 3 RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

OLEH :

MARIA HELENA NEI

NIM. 21203024

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG

2021/2022
 Lembar persetujuan

Resume keperawatan burst fracture of t12 frontal e+ hiperglikemia oc dm type 2 pada

ny.A.J pada tanggal 17 Juni 2022 Di Ruang Angsoka 3 Rsup Sanglah Denpasar Bali

Menyetujui

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. Yohana Hepilita, M.Kep Ns. Ni Komang Kusuma Dewi, S.Kep

NIDN: 830018802 NIP : 197904141999032001

A. Pengkajian Fokus
1. Identitas
Nama : Ny.A.J
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 17001517
2. Diagnosa Medik : burst fracture of t12 frontal e+ hiperglikemia oc dm type 2
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 60 MmHg
Nadi : 76 x menit
Suhu : 36,50 C
RR : 18 x / menit
4. Keluhan Utama
Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah punggung bagian bawah.
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan dia merupakan riwayat jatuh depan rumah karena tergelincir
batu, klien jatuh dengan posisi badan ke belakang dan saat jatuh klien tidak bisa
bangun kembali karena sakit daerah punggung. klien pada tanggal 13/6/2022 masuk
di RS Buleleng dan pada tanggal 14/06/2022 dirujukan ke RSUP Sanglah Denpasar
karena hasil CT-Scan tulang punngung bagian bawah klien retak dan harud dirawat
supaya tulangnya kembali kesemula. Pada saat dikaji tanggal 17/06/2022, klien
mengatakan masih merasakan nyeri di punggung bagian bawah dengan skala
nyeri:5, Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, TD: 110/60 mmHg.
Nadi 76 x/menit, suhu: 36o C. klien terpasang infuse Nacl 20 TPM.
6. Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama.
7. Pemeriksaan Fisik Fokus
 Punggung bagian bawah tampak di topang oleh peyangga.
 Gerakan menurun dan terbatas
 Kemampuan beraktifitas menurun
B. Analisa Data
Data Fokus DS Dan DO Etiologi Masalah
DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
P: Klien mengatakan nyeri karena patah (patah tulang karena
tulang karena jatuh. jatuh)
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk
R: nyeri dirasakan pada punggung
bagian bawah.
S: Skala nyeri 5
T: nyeri yang dirasakan hilang timbul.
DO :
Wajah klien tampak meringis saat klien
berdiri dan bergerak, skala nyeri 5,
tampak punngung bagian bawah
terpasang peyangga. Keadaan umum
sedang, kesadaran compos mentis, TD:
110/60 mmHg. Nadi 76 x/menit , suhu:
36o C. klien terpasang infuse Nacl 20
TPM.
C. Pathway Keperawatan Kasus

Cedera Fisik( patah

tulang karena jatuh)

Menekan jaringan
sekitar

Menekan saraf

Pelepasan mediator
kimiawi

Talamus

Korteks serebri

Persepsi nyeri

Nyeri akut
D. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
E. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan Manajamen nyeri:
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama 1.Observasi
agen pencedera fisik. 1x 7 jam, diharapkan tingkat  Identifikasi lokasi,
nyeri menurun dengan karakteristiki, durasi,
criteria hasil: frekuensi, kualitas, dan
1.Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
2. Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
3. Sikap protektif menurun  Identifikasi respon nyeri
4. Skala nyeri menurun (3) non verbal
 Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Observasi tanda-tanada
vital
2. Terapeutik:
 Berikan teknik non
farmakologis untuk
nmengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi napas
dalam)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
3.Edukasi:
 Jelaskan penyebab dan
periode pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(relaksasi napas dalam)
4.Kolaborasi:
Kolaborasi dalam
pemberian analgetik

F. Ctatan Perkembangan
Hari / Tgl Waktu Implementasi Evaluasi TTD
17/06/2022 09.00  Mengidentifikasi S:
lokasi, P: Klien mengatakan
karakteristiki, rasa nyeri karena patah
durasi, frekuensi, tulang karena jatuh.
kualitas, dan Q: Nyeri dirasakan
intensitas nyeri seperti tertusuk
 Mengidentifikasi R: nyeri dirasakan pada
skala nyeri punggung bagian
 Mengidentifikasi bawah
respon nyeri non S: Skala nyeri 5 (nyeri
verbal sedang).

 Mengidentifikasi T: nyeri yang dirasakan

factor yang hilang timbul.

memperberat dan O :
memperingan nyeri  Wajah klien

 Mengonsevasi tampak meringis

tanda-tanda vital saat berdiri dan

(Tekanan darah dan bergerak, skala

 nadi). nyeri 5, Tampak
 Mengajarkan teknik punngung bagian
relaksasi napas bawah terpasang
dalam. peyangga.
 Menjelaskan Keadaan umum
penyebab dan sedang, kesadaran
periode pemicu compos mentis,
nyeri TD: 110/70
 Memberikan obat mmHg. Nadi 82
paracetamol 500 mg x/menit , suhu:
1 tablet, sesuai 36oC. klien masih
instruksi dokter. terpasang infuse
Nacl 20 TPM.

G. EVALUASI

No Waktu/tgl/jam Evaluasi SOAP TTD

Diagnosa
1 17/06/22 DS :
14.00 P: Klien mengatakan rasa nyeri setelah
jatuh
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk
R: nyeri dirasakan pada punngung bagian
bawah
S: Skala nyeri 5 (nyeri sedang).
T: nyeri yang dirasakan hilang timbul.
DO :
 Wajah klien tampak meringis saat
berdiri dan bergerak, skala nyeri 5,
Tampak punggung bagian bawah
terpasang peyangga. Keadaan umum
 sedang, kesadaran compos mentis,
TD: 110/70 mmHg. Nadi 82 x/menit ,
suhu: 36oC. klien masih terpasang
infuse Nacl 20 TPM.
A : Nyeri Akut
P : Manajemen nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristiki,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
verbal
 Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Tetap anjurkan untuk lakukan
teknik relaksasi napas dalam.
 Kolaborasi pemberian analgetik