RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN

STEMI ANTERIOR EKSTENSIF DI RUANGAN ICCU

RSUP SANGLAH DENPASAR-BALI.

OLEH:

NAMA: MARIA HELENA NEI

NPM: 20213024

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG

2021/2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan praktik keperawatan Gawat Darurat dan Kritis ini telah disetujui

Pada tanggal ………Juni 2022

Menyetujui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. Yuliana R.R.Krowa,M.Kep

NIDN:
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Rabu, 01 Juni 2022
Jam : 10.30
Sumber data : Rekam medic pasien
a. Identitas pasien
Nama pasien (inisial) : Tn. E
Nomor RM : 22028832
Tanggal lahir : Flores Timur, 01-04-1968 / 54 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki
Rujukan : RS AD
Diagnosis rujukan : STEMI Anterior Ekstensif.
Pendidikan pasien : SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI
b. Pemeriksaan fisik
1. Sistem pernapasan
Jalan napas : tampak bersih
RR : 20 X/menit
Irama napas : teratur
Kedalaman : normal
Suara napas : vesikuler
Sputum : tidak ada produksi sputum
Penggunaan oto bantu napas : tidak ada
Terpasang ETT : tidak ada
Terpasang ventilator : tidak ada
2. Sistem kardiovaskuler
Nadi : 80 x/menit
Irama : teratur
Tekanan darah : 113/66 mmHg
Pulsasi : apex.
Akral : hangat
 Warna kulit : kemerahan
Nyeri dada : ya
P: saat aktivitas
Q: seperti terbakar
R: dada kiri menyebar ke tangan kiri
S: 3
T: hilang timbul
Perdarahan : tidak ada
3. Sistem saraf pusat
Kesadaran : CM
GCS : E: 4 , M: 6, V: 5.
Kekuatan otot : penuh
4. Sistem gastrointestinal
Distensi : tidak ada
Peristaltic : ada (8x/menit)
Defekasi : 1 kali/hari, konsistensi: lunak.
5. Sistem perkemihan
BAK : tampak menggunakan pempers.
Warna : kuning
Distensi kandung kemih : tidak ada
Nyeri saat berkemih : tidak ada
Penggunaan catheter urine : tidak ada
Jumlah urine : tidak terhitung (pasien tampak
menggunakan pempers.
6. Sistem hematologi
Perdarahan : tidak ada
7. Sistem musculoskeletal dan integument
Turgor kulit : elastic
Terdapat luka : tidak ada
Fraktur : tidak ada
 Kesulitan bergerak : tidak ada
Penggunaan alat bantu : tidak ada
c. Nyeri
Penyebab : saat beraktivitas
Kualitas : seperti terbakar
Area/region : dada kiri menyebar ke tangan kiri
Skala :3
Waktu : hilang timbul.
Nyeri hilang dengan : minum obat
Nyeri mempengaruhi : tidur terganggu dan aktivitas fisik
terbatas.
d. Pemeriksaan penunjang :

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

pemeriksaan rujukan
Cholesterol total Kolesterol total 150 Mg/dL 0-200
LDL cholesterol Kolesterol LDL 113 Mg/dL <100 Tinggi
HDL cholesterol Kolesterol HDL 35 Mg/dL 40-60 Rendah
Trigiserida Trigiserida 122.7 Mg/dL <150
BUN/Ureum BUN 13.10 Mg/dL 8.00-27.00
Creatinin Kreatinin 1.38 Mg/dL 0.72-1.25 Tinggi
e-LFG 57.55 < 60 Rendah
Urin acid Asam urat 5.43 Mg/dL 35.72

B. ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

1. Subjektif: Nyeri akut Agen pencedera
 pasien mengatakan fisiologis
dada kirinya terasa
sakit dan menyebar ke
tangan kiri ketika
pasien beraktivitas.
 Pasien mengatakan
sulit tidur karena nyeri
yang di rasakan.
 Penyebab : saat
beraktivitas
  Kualitas :seperti
terbakar
 Area/region : dada kiri
menyebar ke tangan
kiri
 Skala : 3
 Waktu : hilang
timbul.

Obyektif:
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak
bersikap protektif.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan (SMART) Intervensi

. keperawatan
1. Nyeri akut Setelah di berikan Manajemen nyeri
berhubungan asuhan keperawatan Observasi
dengan agen selama 1x 8 jam, di 1. Identifikasi lokasi,
pencedera harapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
fisiologis menurun, dengan frekuensi, kualitas dan
kriteria hasil: intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala
menurun nyeri
2. Meringis 3. Identifikasi respon
menurun nyeri non verbal.
3. Sikap protektif 4. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
4. Gelisah dan memperingan
menurun nyeri
5. Kesulitan tidur 5. Identifikasi pengaruh
menurun nyeri pada kualitas
6. Pola tidur hidup
membaik. 6. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (SOAP)

NO HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX TANGGAL
1. Rabu, 10.30- 1. Mengidentifik S: pasien mengatakan
1-06-2022 14.00 asi lokasi, nyeri yang di rasakan
karakteristik, di tangan kiri dan
durasi, nyeri dada menurun.
frekuensi,  Penyebab :
kualitas dan saat
intensitas beraktivitas
nyeri.  Kualitas :
2. Mengidentifik seperti terbakar
asi skala nyeri  Area/region :
3. Mengidentifik dada kiri
asi respon  Skala : 2
nyeri non  Waktu : hilang
verbal. timbul.
4. Mengidentifik
asi faktor yang O:
memperberat  pasien tampak
dan tenang
memperingan  Tampak sedikit
nyeri meringis
5. Mengidentifik
 asi pengaruh  Tampak
nyeri pada berhati-hati
kualitas hidup dalam
6. Memberikan melakukan
teknik aktivitas
nonfarmakolog karena nyeri
is untuk yang
mengurangi dirasakan.
rasa nyeri A: nyeri akut menurun
7. Mengontrol
lingkungan P : manajemen nyeri
yang
memperberat
rasa nyeri
8. Menjelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri.
9. Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri
10. Mengkolabora
si dalam
pemberian
analgetik.