LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN

NY.M DENGAN PASIEN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

DAN AMAN

DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

 Definisi
kebutuhan aman dan nyaman Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu

keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan

yang meningkatkan penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami

sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu ransangan.

Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan

berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006)

 Data umum
Nama: Ny.M
Umur: 59th
Agama: Islam
Alamat: Pandansari Rt 02 / Rw 04 Ajibarang
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan terakhir: Ibu rumah tangga
Alasan utama datang ke RS : Pasien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri
Keluhan utama saat ini: Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian kaki kiri dan
kesulitan berjalan.
 Data umum
Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes dan varises dari ibu.
Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.
Pemeriksaan fisik:
• Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri
P: Timbul saat beraktivitas
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki Kiri
S: Skala 6
T: Terus Menerus

• Status gizi BB saat ini :70 kg TB: 165 cm cm IMT: 70/1,652 = 25,71 (Gizi lebih)
• Personal Hygiene: Pasien tampak bersih tidak ada kendala pada personal hyginenya
 
• Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Sistem pendengaran pasien normal
Penglihatan : Sistem penglihatan pasien normal
Pengecap/Penghidu : Sistem pengecap pasien normal
Peraba : Sistem peraba pasien normal

• Sistem pernafasan
Frekwensi : 23x/menit
Suara nafas : Pergerakan dada normal, suara nafas vesikuler

• Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi: 76x/menit Capillary Refill: < 2 detik

• Sistem saraf pusat

Kesadaran : Sadar penuh (Compos Mentis)
Orientasi Waktu : Baik
Orientasi Orang : Baik
Kemampuan ADL (Aktivitas sehari-hari):Tergantung/Dibantu sebagian/Mandiri

 
 Data umum
• Sistem gastrointestinal dan endokrin
Nafsu makan : sedikit demi sedikit tapi habis
Pola makan : Pola makan teratur 3x sehari
Abdomen : Abdomen simetris, tidak ada nyeri dan tidak ada lesi
BAB : BAB lancer dan berwarna kecoklatan berbau khas

• Sistem Musculoskeletal
Rentan gerak : Dibantu keluarga
Kemampuan ADL (Aktivitas Sehari-hari) : /Dibantu Sebagian

• Sistem integument
Pressure ulcer : Tidak ada pressure ulcer
Elastisitas kulit: Elastis

• Sistem reproduksi
Pasien sudah menikah, mempunyai 5 anak 2 Perempuan 3 Laki-laki

• Sistem perkemihan
Pola : Pola perkemihan teratur
Inkontinensia : Tidak inkontinensia system perkemihan
 Data umum
Pressure ulcer : Elastisitas kulit: warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak terdapat luka apapun

Sistem reproduksi: Pasien memiliki 1 suami dan 1 anak perempuan berusia 9 bulan .

Pola : Warna urine kuning jernih

Inkontinensia : Normal tidak ada kendala.

Data Penunjang: Pemeriksaan darah lengkap, EKG normal. 

Terapi yang diberikan:

Bupivacain 0.5% 1 amp
Ketorolac 1 amp
Tramadol 1 amp
Ringer Lactat 1cc
Ceftriaxon 1 gr / 2 jam

 
 Analisa data
Data fokus Problem Etiologi Diagnosa
Keperawatan

DS: Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki kiri Nyeri akut Agen Nyeri akut b.d Agen
P: Timbul saat beraktivitas pencedera pencedera fisik
Q: Seperti ditusuk-tusuk fisik
R: Kaki kiri
S: 6
T: Terus Menerus
 
DO: Pasien terlihat kaku dan tegang, tampak
memegangi kakinya sambil meringis
 Analisa data
Data fokus Problem Etiologi Diagnosa
Keperawatan

DS: Pasien mengatakan sedikit tidak nyaman dan Gangguan Nyeri Gangguan mobilitas
kesulitan berjalan dalam menjalani aktivitas mobilitas fisik b.d Nyeri
  fisik
DO: Pasien tampak memegangi kaki yang luka dan
menggerakannya sedikit
Skala: 6
TD: 120/90 mmHg
N: 88x/menit
S: 35,6
SpO2: 98%
 Rencana keperawatan
Hari/tgl Diagnosa SDKI SIKI

18/10/2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:

1 berhubungan selama 3 x 24 jam. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan agen Diharapkan pasien akan mencapai frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera fisik nyerinya berkurang Identifikasi skala nyeri
Indikator
Nyeri akut : kontrol nyeri N:
Gunakan teknik distraksi relaksasi atau
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi musik)

E:
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

C:
Kolaborasi pemberian analgetik
 Rencana keperawatan
Hari/tgl Diagnosa SDKI SLKI

18/10/2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:

1 Mobilitas fisik selama 3 x 24 jam. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
berhubungan Diharapkan pasien akan turun suhu menerima informasi
dengan Nyeri tubuhnya.
Indikator N:
Gangguan mobilitas fisik: Mobilitas fisik Jadwalkan materi dan media
pendidikan kesehatan (ROM)
Berikan kesempatan untuk bertanya

E:
Jelaskan jenis latihan yang sesuai
dengan kondisi kesehatan
Ajarkan teknik pernapasan yang tepat
untuk memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan fisik

C:
Kolaborasi dengan keluarga pasien
 Catatan keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d Senin, 18 Oktober 2021, Jam 13.30 S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian
Agen kaki kiri dan nyeri akan makin terasa
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, ketika bergerak
pencedera
intensitas nyeri
fisik Mengidentifikasi skala nyeri
P: Timbul saat beraktivitas

 Gunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi musik) Q: Seperti ditusuk-tusuk
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R: Kaki kiri
nyeri
 Mengkolaborasi pemberian analgetik S: 5

T: Terus Menerus

O: Pasien terlihat meringis kesakitan

sambil memegang bagian nyeri
 
A: Teratasi Sebagian
 
P: Lanjutkan intervensi
 Catatan keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Selasa 19 Oktober 2021, Jam 08.30 S: Pasien mengatakan masih nyeri

 Memonitor skala nyeri dibagian kaki dan akan segera dioperasi
 Menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
P: Timbul saat beraktivitas
nyeri (terapi musik)
 Mengkolaborasi pemberian analgetik
Q: Seperti ditusuk-tusuk

R: Kaki kiri

S: 5

T: Terus Menerus

O: Pasien terlihat tenang sambil mengusap

bagian nyeri
 
A: Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 Catatan keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Selasa 19 Oktober 2021, Jam 13.00 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri
 Memonitor skala nyeri post op Skingraf tetapi merasa lega karena
 Menggunakan teknik nonfarmakologis untuk telah dioperasi
mengurangi rasa nyeri (terapi musik) P: Timbul saat beraktivitas

Q: Seperti ditusuk-tusuk

R: Kaki kiri

S: 5

T: Terus Menerus

O: Pasien terlihat tenang setelah operasi

 
A: Teratasi sebagian
 
P: Lanjutkan Intervensi
 Catatan keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Rabu 20 Oktober 2021, Jam 11.30
 Memonitor skala nyeri
 Menggunakan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
 Mengkolaborasi pemberian analgetik
S: Pasien mengatakan sudah tidak terasa
nyeri, hanya gatal
 
P: Timbul saat beraktivitas
Q: Seperti ditusuk-tusuk

R: Kaki kiri

S: 3

T: Terus Menerus

O: Pasien terlihat tenang dan tidak

kesakitan
 
A: Teratasi
 
P: Lanjutkan Intervensi
 Catatan keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Gangguan Senin, 18 oktober 2021 jam 13.30 S: Pasien mengatakan memahami

Mobilitas fisik  Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi informasi yang diberikan
 Menjadwalkan materi dan media pendidikan kesehatan O: Pasien kooperatif
berhubungan
 Memerikan kesempatan untuk bertanya A: Masalah teratasi sebagian
dengan Nyeri Menjelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
 P: Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik
Selasa 19 oktober jam 08.30 S: Pasien mengatakan memahami
 Melakukan pendidikan kesehatan rentang gerak informasi yang diberikan
 Memberikan kesempatan untuk bertanya O: Pasien kooperatif
 Menjelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan A: Masalah teratasi sebagian
 Mengajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk P: Lanjutkan intervensi
memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik
Jam 13.00 S: Pasien mengatakan memahami
 Memberikan materi dan pelatihan rentang gerak informasi yang diberikan dan dapat
 Memberikan kesempatan untuk bertanya menggerakan kaki kiri secara perlahan
 ,Menjelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan O: Pasien kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
 Mengajarkan teknik pernafasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik P: Lanjutkan intervensi
 Catatan keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Rabu 20 Oktobe r 2021 jam 11.30 S: Pasien mengatakan memahami

 Memberikan kesempatan untuk bertanya informasi yang diberikan dan akan secara
 Menjelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan rutin sedikit-sedikit berlatih menggerakan
 Mengajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk kaki
memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik  
O: Pasien kooperatif
 
A: Masalah teratasi sebagian
 
THANK YOU