LAPORAN PENDAHULUAN

HIPOGLIKEMIA

Disusun oleh :
NURUL HOLISOH
2211040125

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMIA
A. DEFINISI
Hipoglikemia merupakan penyakit yang disebabakan oleh kadar gula darah (glukosa)
yang rendah. Dalam keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula darah antara 70-11-
mg/dl ( Aina Abata, 2014).
Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang dialami oleh penderita
diabetes mellitus. Hipoglikemia disebut juga sebagai penurunan kadar gula darah yang
merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi
karena ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan obat-obatan
yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara lain penderita
merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat dingin,
detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia)
(Nabyl, 2009).
B. ANATOMI FISIOLOGI
Peristiwa glukoneogenesis berperan penting dalam penyediaan energi bagi
kebutuhan tubuh, khususnya sistem saraf dan peredaran darah (eritrosit). Kegagalan
glukoneogenesis berakibat fatal, yaitu terjadinya disfungsi otak yang berakibat koma dan
kematian. Hal ini terjadi bilamana kadar glukosa darah berada di bawah nilai kritis.
Nilai normal laboratoris dari glukosa dalam darah ialah : 65 – 110 ml/dL atau 3.6 –
6.1 mmol/L. Setelah penyerapan makanan kadar glukosa darah pada manusia berkisar
antara 4.5 – 5.5 mmol/L. Jika orang tersebut makan karbohidrat kadarnya akan naik
menjadi sekitar 6.5 – 7.2 mmol/L. Saat puasa kadar glukosa darah turun berkisar 3.3 – 3.9
mmol/L.
Pengaturan kadar glukosa darah dilakukan melalui mekanisme metabolik dan
hormonal. pengaturan tersebut termasuk bagian dari homeostatik. Aktivitas metabolik
yang mengatur kadar glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain :
1) Mutu dan Jumlah Glikolisis dan glukoneogenesis
2) Aktivitas enzim-enzim, seperti glukokinase
3) Heksokinase
Hormon penting yang memainkan peranan sentral dalam pengaturan kadar glukosa
darah adalah insulin. insulin dihasilkan dari sel-sel b dari pulau-pulau langerhans pankreas
 dan disekresikan langsung ke dalam darah sebagai reaksi langsung bila keadaan
hiperglikemia. Proses pelepasan insulin dari sel B pulau Langerhans Pankreas dijelaskan
sebagi berikut :
1) Glukosa dengan bebas dapat memasuki sel-sel B Langerhans karena adanya
Transporter glut 2. glukosa kemudian difosforilasi oleh enzim glukokinase
yang kadarnya tinggi. Konsentrasi glukosa darah mempengaruhi kecepatan
pembentukan ATP dari proses glikolisis, glukoneogenesis, siklus Kreb dan
Electron Transport System di mitokondria.
2) Peningkatan produksi ATP akan menghambat pompa kalium ( K+ pump)
sehingga membran sel-sel B mengalami depolarisasi sehingga ion-ion Kalsium
( Ca2+ ) masuk ke dalam membran dan mendorong terjadinya eksositosis
insulin. Selanjutnya insulin dibawa darah dan mengubah glukosa yang
kadarnya tinggi menjadi glikogen.
3) Enzim yang kerjanya berlawanan dengan insulin adalah glukagon. glukoagon
dihasilkan oleh sel-sel a langerhans pankreas. sekresi hormon ini distimulasi
oleh keadaan hipoglikemia. bila glukoagon yang dibawa darah sampai di hepar
maka akan mengaktifkan kerja enzim fosforilase sehingga mendorong
terjadinya glukoneogenesis.
C. KLASIFIKASI
Menurut Setyohadi (2012) dan thompson (2011) Hipoglikemia dapat diklasifikasikan
sebagai berikut :
1. Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)
Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang.
Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor, takikardi,
palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
2. Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)
Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh bahan
bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat
mencakup keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan
daya ingat, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda dan perasaan
ingin pingsan.
 3. Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)
Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan pertolongan
orang lain untuk mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup disorientasi, serangan
kejang, sulit dibangunkan bahkan kehilangan kesadaran.
D. ETIOLOGI
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:
a. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas
b.Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita
diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
c. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
d.Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.
Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu:
a. Dosis suntikan insulin terlalu banyak.
Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda suntik
sesuai dengan kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak dapat
memantau kadar gula darahnya sebelum disuntik, sehingga dosis yang disuntikan tidak
sesuai dengan kadar gula darah saat itu. Memang sebaiknya bila menggunakan insulin
suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat pemeriksa gula darah sendiri.
b. Lupa makan atau makan terlalu sedikit.
Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua kali
sehari dan obat yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam darah harus
seimbang dengan makanan yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda konsumsi kurang
maka keseimbangan ini terganggu dan terjadilah hipoglikemia.
c. Aktifitas terlalu berat.
Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat anda
berolah raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga kadar glukosa
darah akan menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik untuk menurunkan
kadar glukosa darah tanpa menggunakan insulin.
d. Minum alkohol tanpa disertai makan.
Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah akan
menurun.
e. Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari
Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi obat
diabetes pada malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah
mengkonsumsi obat misalnya anda meminum obat insulin kerja cepat di malam hari maka
saat bangun pagi, anda akan mengalami hipoglikemia.
f. Penebalan di lokasi suntikan
Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi
suntikan setiap beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang
sama akan menyebabkan penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan
penyerapan insulin menjadi lambat.
g. Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan
Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda harus
mengetahui dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau diminum
sehingga kadar glukosa darah menjadi seimbang
h. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa
Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh usus.
Hal ini menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan glukosa.
Insulin yang kadung beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah menurun
sebelum glukosa yang baru menggantikannya
i. Gangguan hormonal
Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon ini
berguna untuk meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka pengendalian
kadar gula darah menjadi terganggu
j. Pemakaian aspirin dosis tinggi
Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg
k. Riwayat hipoglikemia sebelumnya
Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam
beberapa waktu. Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin
tidak akan mengalami hipoglikemia lagi.
E. PATHWAY
F. PATOFISIOLOGI
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada
glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat
memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam
beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung
pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam
system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.
Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan
mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah
dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar
glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron
menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya
jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme
karbohidrat, protein, lemak, ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes
ketoasidosis.
1.Dehidrasi
2.kehilangan elektrolit
3.Asidosis
Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
pula, di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali, kedua factor ini
akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang
berlebihan dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan
elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotic yang di tandai oleh urinaria
berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. penderita
ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400
hingga mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam-
asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan keton oleh
hati, pada keton asidosis diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai
akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan
 tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton
akan menimbulkan asidosis metabolic.
Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik
akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti
perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak
tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan
fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit
kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir serta lidah, bicara
pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional,
penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala
adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.
Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat
berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia
yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi,
serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran (Smeltzer.
2001).
G. KOMPLIKASI
Komplikasi dari pada gangguan tingkat kesadaran yang berubah selalu dapat
menyebabkan gangguan pernafasan, selain itu hipoglikemia juga dapat mengakibatkan
kerusakan otak akut, hipoglikemia berkepanjangan parah bahkan dapat menyebabkan
gangguan neuropsikologis sedang sampai dengan gangguan neuropsikologis berat karena
efek hipoglikemia berkaitan dengan system saraf pusat yang biasanya ditandai oleh perilaku
dan pola bicara abnormal (jevon, 2010) dan menurut Kedia (2011) hipoglikemia yang
berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen, hipoglikemia juga
dapat menyebabkan koma sampai kematian.
H. PROGNOSIS
Hipoglikemia spontan berkaitan dengan risiko kematian yang lebih tinggi. Sebuah
kohort retrospektif pada pasien dengan dan tanpa diabetes yang menerima perawatan di
ruang rawat dewasa menunjukkan bahwa angka mortalitas lebih tinggi pada pasien dengan
hipoglikemia spontan.
 Manajemen glukosa intensif yang menargetkan konsentrasi HbA1C lebih rendah
berkaitan dengan penurunan tingkat komplikasi mikrovaskuler pada diabetes, namun
berkaitan dengan sejumlah komplikasi termasuk hipoglikemia. Risiko ini juga tampak lebih
tinggi pada pasien dengan riwayat diabetes lama, gangguan kognitif, dan ketidaksadaran
hipoglikemia. Konsekuensi dari hipoglikemia berat antara lain peningkatan risiko aritmia
jantung, kejadian kardiovaskular mayor dan kematian akibat penyakit jantung.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Gula darah puasa
Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram
oral) dan nilai normalnya antara 70- 110 mg/dl.
2. Gula darah 2 jam post prandia
3. Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam
4. HBA1c
Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula darah
yang sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam waktu 2- 3
bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal
antara 4- 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan bahwa orang tersebut menderita
DM dan beresiko terjadinya komplikasi
5. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu.
6. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi.
J. PENATALAKSANAAN
1. Glukosa Oral 
Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah
kapiler, 1020 gram glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet,
jelly atau 150- 200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan
nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat
mengabsorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1- 2 jam perlu diberikan
tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami kesulitan menelan
dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat, pemberian madu atau gel glukosa
lewat mukosa rongga hidung dapat dicoba.
 2. Glukosa Intramuskular
Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam
10 menit. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang
merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam
hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah
dalam waktu 5-15 menit. Kecepatan kerja glucagon tersebut sama dengan pemberian
glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti dengan
pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan dilanjutkan dengan pemberian 40
gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti crakers dan biscuit untuk mempertahankan
pemulihan, mengingat kerja    1 mg glucagon yang singkat (awitannya 8 hingga 10 menit
dengan kerja yang berlangsung selama 12 hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih
dalam waktu5 sampai 15 menit. Pada keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemi yang
diinduksi alcohol, pemberian glucagon mungkin tidak efektif. Efektifitas glucagon
tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi
3. Glukosa Intravena
Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa dengan
konsentrasi 40 % IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit sampai pasien sadar disertai
infuse dekstrosa 10 % 6 kolf/jam.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi, obstruksi jalan nafas
2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d disfungsi system saraf pusat akibat
hipoglikemia
3. Defisit nutrisi b.d perubahan metabolisme, dan kurang asupan makanan.
L. INTERVENSI

DIAGNOSA TUJUAN DAN NAMA/

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TTD
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Intervensi mandiri: 1. Adanya bunyi ronchi Nurul
tidak efektif b.d tindakan keperawatan… 1. Auskultasi bunyi menandakan terdapat
inflamasi, obstruksi X24 jam diharapkan jalan nafas tambahan : penumpukan secret
jalan nafas nafas normal dengan ronchi, wheezing. berlebihan di jalan
kriteria hasil : 2. Berikan posisi nafas.
1. Frekuensi dan irama nyaman untuk 2. Posisi
nafas dalam batas mengurangi dispnea. memaksimalkan
normal (16-20x/mnt) 3. Bersihkan secret dari ekspansi paru dan
2. Tidak ada sputum mulut dan trakea : menurunkan upaya
3. Klien mampu lakukan penghisapan pernapasan.
mengeluarkan sputum sesuai keperluan. 3. Mencegah obtruksi
secara efektif 4. Anjurkan asupan atau aspirasi.
cairan adekuat Penghisapan dapat
5. Ajarkan batuk efektif diperlukan bila klien
Intervensi kolaborasi : tak mampu
6 .kolaborasi pemberian mengeluarkan sekret
oksigen sendiri.
7. kolaborasi pemberian 4. Mengoptimalkan
broncodilator sesuai keseimbangan cairan
indikasi. dan membantu
mengencerkan secret
sehingga mudah di
keluarkan.
5. Fisioterapi dada/back
massage dapat
membantu
menjatuhkan secret
yang ada di jalan
nafas.

1. Perfusi serebral Setelah dilakukan
tidak efektif b.d tindakan keperawatan
disfungsi system selama…x24 jam
saraf pusat akibat diharapkan gangguan
hipoglikemia perfusi jaringan cerebral
normal dengan kriteria
hasil :
1.Tingkat
kesadaran
komposmentis
2.   2 .Disorientasi
tempat, waktu,
orang secara tepat
3.   3. TTV dalam
batas normal (suhu
35,5ºC – 37,5ºC,
nadi 60-100
x/menit, tekanan
darah 120/80
mmHg)
Intervensi mandiri:
1.   Jelaskan kepada pasien
tentang tindakan yang akan
dilakukan
2.  Pertahankan posisi tirah
baring dengan posisi kepala
head up
3.   Bantu pasien untuk
berkemih, membatasi batuk,
muntah, mengejan, anjurkan
pasien napas dalam selama
pergerakan
4.   Pantau status neurologis
dengan teratur
5.   Pantau TTV
6. Meringankan kerja
paru untuk memenuhi
kebutuhan oksigen
serta memenuhi
kebutuhan oksigen
dalam tubuh.
7. Broncodilator
meningkatkan ukuran
lumen percabangan
trakeobronkial
sehingga menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara.
1.   Agar pasien lebih Nurul
kooperatif
2.   Perubahan tekanan CSS
merupakan potensi resiko
herniasi batang otak
3.   aktivitas seperti ini akan
meningkatkan intra thorak
dan abdomen yang dapat
meningkatkan TIK
4.   Pengkajian
kecenderungan adanya
perubahan tingkat kesadaran
dan potensial peningkatan
TIK sangat berguna dalam
menentukan lokalisasi
5.   Perubahan pada frekuensi
jantung mencerminkan
trauma/tekanan batang otak
2. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Intervensi Mandiri: 1. Untuk mengetahui status Nurul
perubahan tindakan keperawatan 1. Kaji status nutrisi nutrisi pasien saat ini
metabolism, dan selama…x24jam pasien 2. Untuk memberikan rasa
kurang asupan diharapkan perubahan 2. Jaga kebersihan mulut, nyaman klien dan
makanan nutrisi kurang dari anjurkan meningkatkan nafsu
kebutuhan tubuh dapat untukmelakukan oral makan.
teratasi dengan krireria hygiene 3. Untuk mengetahui
hasil : 3. Kaji makanan kesukaan makanan yang disukai
1. Intake nutrisi tercukupi dan makanan yg tidak klien agar klien mau
2. Makan habis 1 porsi disukai klien makan
3. BB normal 4. Monitor berat badan 4. Untuk mengetahui
klien secara rutin. adanya penurunan dan
Intervensi kolaborasi : kenaikan berat badan
5. Kolaborasi dengan ahli klien.
gizi untuk menentukan 5. Nutrisi yang tepat sesuai
jumlah kalori dan nutrisi anjuran ahli gizi dapat
yang dibutuhkan pasien. memenuhi kebutuhan
asupan yang dibutuhkan
tubuh
DAFTAR PUSTAKA
Jevon,  Philip.  2010.  Basic  Guide  To Medical  Emergencies  In  The Dental  Practice. 
Inggris:  Wiley Blackwell
Kedia, Nitil. 2011. Treatment of Severe Diabetic  Hypoglycemia  With Glucagon:  an 
Underutilized Therapeutic  Approach.  Dove Press Journal
Nabyl. 2009. Cara mudah Mencegah Dan Mengobati Diabetes Mellitus. Yogyakarta : Aulia
Publishing
Setyohadi,  Bambang.  2011. Kegawatdaruratan  Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam
SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1

SIKI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1

SLKI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1