ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.W DENGAN DIAGNOSA SINDROM MIELODISPLASIA (MDS)

DIRUANGAN ARUMBINANG 2 RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

OLEH : NURUL HOLISOH

NIM : 2211040125

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama : Ny.D
Umur : 33 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Pejagoan, Kebumen

2. Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di kedua kaki serta terasa linu dari lutut
kebawah, batuk berdahak dan mual. TTV sebelum dipindah TD : 114/54 mmHg, Nadi
: 79x/menit, RR : 22x/menit, suhu : 36,7’C, SPO2 : 99%. Pasien dipindahkan ke
ruang cempaka untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.
3. Riwayat penyakit :
a. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan adanya keluhan nyeri di kedua kaki serta terasa linu dari lutut
kebawah, batuk berdahak dan mual. Kesadaran compos mentis GCS : 15, E4, M6,
V5. TTV : TD : 114/54 mmHg, N : 79, S : 36,7, SPO2 : 99% RR : 20.
b. Riwayat penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit kanker dan melaksanakan
kemoterapi 2 minggu lalu.
c. Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.
 Genogram :

Keterangan :

1. Klien
2. Perempuan
3. Laki-laki
4. Serumah
5. Garis menikah
6. Garis keturunan
7. Meninggal
4. Pemeriksaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemeriksaan Biologis (fisik persistem)
a. Sistem pernafassan
1) Kaji dan uraian data yang ditemukan pada system pernafasan
Data subjektif :
Pasien mengatakan tidak merasa agak sesak nafas
Pasien mengatakan batuk berdahak
Data Objektif :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, kedalamannya normal
Auskultasi : tidak terdengan bunyi tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri teka dan masa, ekspansi dinding dada kiri dan kanan
simetris
Perkusi : sonor
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pada sistem pernafasan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
b. Sistem kardiovaskuler dan hematologi
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system kardiovaskuler
 Data subjektif :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi
Data objektif :
Capillary refill <3 detik
Warna kulit sawo matang
Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis, detak jantung tidak terlihat dari
permukaan
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Perkusi : terdengar
Palpasi : tidak teraba detak jantung dari permukaan dada
Hasil EKG : sinus takikardi HR 100
TD : 114/54 mmHg, N : 79x/menit
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pada sistem kardiovaskuler
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem kardiovaskuler
c. Sistem pencernaan
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pencernaan
Data subjektif :
Pasien mengatakan selama dirumah sakit pasien belum BAB
Pasien mengatakan nafsu makannya normal
Pasien mengatakan terasa mual dan muntah
Data objektif :
Inspeksi : simetris, tidak ada asites
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pada sistem pencernaaan
Nausea b.d faktor psikologis (kecemasan)
d. Sistem pengindraan
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada sistem penginderaan

Penglihatan Mata simetris, mata lengkap, Konjungtiva anemis, pupil

isokor, kelopak mata tidak ada benjolan, penglihatan
pasien menurun dan mulai kabur
 Penciuman simetris, tidak ada bunyi krepitasi, tidak ada polip,
mampu mencium beraneka bau
Pengecap Pasien dapat membedakan sensasi rasa makanan,
Pendengaran Bentuknya kana dan kiri simetris, warannya sawo
matang, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
Peraba Pasien merasakan sensasi sentuhan, sensasi nyeri

2) Diagnosa keperawatan yang muncul pada system penginderaan

Tidak ada masalah keperawatan pada sistem pengindraan

e. Sistem perkemihan
1. Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada sistem perkemihan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan BAK lancar 4-5 kali sehari.
Data Objektif :
Pasien tidak mengunakan kateter
Warna urin kuning jernih
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pasa sistem perkemihan
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem perkemihan
f. Sistem endokrin
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system endokrin
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes melitus.
Pasien mengatakan tidak ada nyeri
Data Objektif :
Tidak ada pembesaran kelenja limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pasa sistem endokrin
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem endokrin
g. Sistem integument
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system integumen
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada luka
Data Objektif :
 Kulit berwarna sawo matang
Kulit bersisik
Kulit kering
Ekstremitas teraba hangat
Turgor kulit kembali dalam <3 detik
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pasa sistem integument
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul pada sistem integumen
h. Sistem persyarafan
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system persyarafan
Data subjektif :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit syaraf
Data objektif :
Data objektif :
Pasien tidak memiliki riawayat penyakit
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pasa sistem persyarafan
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem persyarafan
i. Sistem musculuskeletal
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system musculoskeletal
Data subjektif :
Pasien mengatakan nyeri pada kaki dari lutut hingga kebawah dan terasa linu
Pasien mengatakan ADLnya dibantu sebagian oleh keluarganya
Data objektif :
Pasien tampak lemah berbaring
P: Nyeri saat digerakan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Lutut hingga dibawah
S: 7
T: Terus menerus
Kekuatan otot 5 5
3 3
Ekstremitas atas kanan kiri dapat digerakkan dan mampu melawan gaya berat
bawah kiri nyeri saat digerakkan
Ekstremitas bawah kanan kiri dapat digerakkan tetapi tidak mampu melawan
gaya berat bawah kiri nyeri saat digerakkan
 Tonus otot: lemah
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pasa sistem musculoskeletal
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
j. Sistem imunitas
1) Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system imunitas
Data subjektif :
Pasien mengatakansebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit imunitas
Data objektif :
Tidak ada
2) Diagnosa keperawatan yang muncul pasa sistem imunitas
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Segera pulih dan bisa melakukan aktivitas
seperti biasa
Cara mengatasi perasaan tersebut : terus berdoa kepada Allah agar penyakitnya segera
disembuhkan
Rencana pasien setelah masalah terselesaikan : harapan pasien dan keluarga, bisa pulih
dengan maksimal
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : tetap berdoa
Pengetahuan pasien tentang masalah/ penyakit yang ada : keluarga pasien mengatakan sudah
mengetahui apa penyebab penyakitnya
Sosial
Aktivitas atau peran dimasyarakat : keluarga pasien mengatakan tidak mengikuti ativitas di
masyarakar
Kebiasaan dilingkungan yang tidak disukai : keluarga pasien mengatakan tidak ada karena
semuanya dia sukai
Cara mengatasi : tidak ada
Pandangan pasien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : tidak ada
Budaya
Budaya yang diikuti pasien adalah budaya : keluarga pasien mengatakan tidak ada budaya
yang diikuti
Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
Spiritual

Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
pasien melakukan sholat dan kegiatan rumah lainnya
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
pasien terkadang mengikuti pengajian
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : keluarga pasien mengatakan selama
masuk rumah sakit pasien belum bisa melakukan sholat
Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut : Tidak ada

5. Pemeriksaan penunjang

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

23 okt Hematologi
2022 Hemoglobin 12.7 13,2-17,3 L
Leukosit 7.6 3,8-10,6 Normal
Hematocrit 40 40-52 Normal
Eritrosit 5.2 4,40-5,90 Normal
Trombosit 384 150-440 Normal
MCH 25 26-34 L
MCHC 32 32-36 Normal
MCV 77 80-100 L
DIFF COUNT
Eosinofil 3.40 2-4 Normal
Basophil 0.30 0-1 L
Netrofil 72.60 50-70 H
Limfosit 12.90 22-40 L
Monosit 10.80 2-8 H
Absolut Neutrofil 5.52 1,80-8,00 Normal
Count
Absolut Limfosit 0.98 0,9-5,2 Normal
Count
Neutrophil 5.63 Normal
Limfosit Rasio
 Kimia Klinik
GDS 63 80-110 L
Kreatinin 1.41 0.6 - 1.1 H
Ureum 17 10 - 50 Normal
SGOT 48 <31 H
SGPT 43 <32 H

6. Pemeriksaan diagnostik :
Hasil Thorax :
a. Suspect bronchitis (inspirasi kurang)
b. Besar cor tak valid dinilai ec inspirasi kurang
7. Terapi medis :
a. Infus asering 20tpm
b. Inj. Ketorolac 1 amp
c. Inj. Ranitidin 1cc
d. Inj. Paracetamol 500mg
e. Inj. Ceftriaxon 1x2gr
f. Inj. MP 2x62,5 gr
g. Inj. Lanzoprazole 1x1
h. Inj. Ondansentron 2x1
i. Inj. Furosemid 1.1.0
j. Nebu combiven/6jam
k. Salbutamol 3x2gr
l. Ambroxol 3x
 ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

Selasa, 25 DS : Bersihan jalan nafas Sekret yang tertahan
okt 2022 Pasien mengatakan agak tidak efektif
sesak dan batuk berdahak

DO :
Pasien terlihat sesak
- TD : 114/54 mmHg
- Nadi : 79x/menit
- RR : 22x/menit
- suhu : 36,7’C
- SPO2 : 99%.
Selasa 25 DS : Nyeri akut Agen pencedera
okt 2022 - Pasien mengatakan fisiologis
nyeri pada kaki dari
lutut hingga kebawah
dan terasa linu
P: Nyeri saat digerakan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Lutut hingga dibawah
S: 7
T: Terus menerus

DO :
Pasien tampak lemah
berbaring
- TD : 114/54 mmHg
- Nadi : 79x/menit
- RR : 22x/menit
- suhu : 36,7’C
- SPO2 : 99%.
Selasa, 25 DS: Nausea faktor psikologis
okt 2022 Pasien mengatakan agak (kecemasan)
cemas dengan penyakitnya
serta perutnya terasa mual
dan ingin muntah

DO :
Pasien terlihat mual

Selasa, 25 DS: Distress Spiritual Perubahan pola hidup

okt 2022 Pasien mengatakan
kakinya nyeri sehingga
kesulitan untuk beribadah

DO :
  Pasien terlihat lemah
Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekret yang tertahan

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi
3. Nausea b.d faktor psikologis (kecemasan)
4. Distress spiritual b.d perubahan pola hidup
 RENCANA TINDAKAN

Diagnosa
No SLKI SIKI Rasional Nama TTD
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas Nurul
tidak efektif keperawatan 3x24 jam O: Untuk mengetahui ada
diharapkan bersiihan jalan napas atau tidaknya sputum
- Monitor adanya sputum Untuk mengetahui tanda
dapat meningkat dengan kriteria
dan gejala infeksi saluran
hasil: - Monitor tanda dan gejala napas
infeksi saluran napas
SLKI : Bersihan Jalan Napas
- Monitor pola napas Untuk mengetahui adanya
Indikator A T (frekuensi, kedalaman, usaha bunyi napas tambahan
Produksi 4 1
napas) Untuk memberikan posisi
sputum
yang nyaman
Pola napas 2 5 - monitor bunyi napas Untuk mengurangi
penumpukan sputum
Keterangan : T:
1 = Menurun Untuk memberikan suplai
2 = Cukup Menurun - Atur posisi semi fowler atau oksigen
3 = Sedang fowler Untuk memberikan
4 = Cukup Meningkat pemahaman batuk efektif
5 = Meningkat - Berikan minum hangat Untuk mengajarkan
bagaimana tindakan batuk
- Lakukan fisioterapi dada, efektif
jika perlu

- Berikan oksigen, jika perlu Untuk membantu

meningkatkan jalan napas
E:

- Jelaskan tujuan dan prosedur

 batuk efektif

- Ajarkan teknik batuk efektif

- Anjurkan batuk dengan kuat

langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3

K:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Identifikasi nyeri perlu Nurul
keperawatan 3x24 jam nyeri O : dilakukan untuk
diharapkan dapat teratasi dengan - Identifikasi lokasi, menentukan tindakan apa
kriteria hasil : karakeristik, durasi, yang akan diberikan
SLKI : Tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri Identifikasi respon non
Indikator A T - Identifikasi skala nyeri verbal dilakukan untuk
Keluhan nyeri 4 1 - Identifikasi respons nyeri menilai respon nyeri dari
Meringis 4 1 non verbal pasien.
Gelisah 4 1 T:
- Berikan teknik Ajarkan teknik non
Keterangan : nonfarmakologis untuk farmakologis yang tepat
1 = Menurun mengurangi nyeri (terapi digunakan sebagai
2 = Cukup Menurun musik, terapi pijat) pendamping pemberian
3 = Sedang - Fasilitasi istirahat dan tidur analgesik pada pasien
4 = Cukup Meningkat E :
5 = Meningkat - Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Ajarkan menggunakan
 analgetik secara tepat
K:
Koloborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Nausea Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual Nurul
keperawatan 3x24 jam tingkat O: Untuk mengetahui mual
nausea diharapkan dapat teratasi - Identifikasi pengalaman yang dirasakan
dengan kriteria hasil : mual Untuk mengetahui dampak
SLKI : Toleransi Aktivitas - Identifikasi dampak mual dari mual
Indikator A T terhadapkualitas hidup (mis.
Keluhan mual 2 5 Nafsu makan, aktivitas,
Perasaan ingin 2 5 kinerja, tanggung jawab Untuk mengurangi mual
muntah peran, dan tidur)
T:
Keterangan : - Kurangi atau hilangkan Untuk memberikan nutrisi
1 = Meningkat keadaan penyebab mual pada saat mual atau
2 = Cukup Meningkat (mis. Kecemasan, ketakutan, muntah
3 = Sedang kelelahan)
4 = Cukup Menurun - Berikan makanan dingin, Untuk mengurangi rasa
5 = Menurun cairan bening, tidak berbau mual
dan tidak berwarna, jika Untuk mengurangi rasa
perlu mual
E:
- Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
K:
- Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
4 Distress Spiritual Setelah dilakukan tindakan Dukungan Spiritual Untuk mengidentifikasi Nurul
keperawatan 3x24 jam distress O: pandangan pasien tentang
spiritual diharapkan dapat a. Identifikasi pandangan hubungan ibadah dengan
teratasi dengan kriteria hasil : tentang hubungan antara
 SLKI : Status Spiritual spiritual dan kesehatan kesehatannya
Indikator A T T:
Kmampuan 2 5 a. Sediakan privasi dan waktu Untuk memberikan pasien
beribadah tenang untuk aktivitas kesempata untuk ibadah
Spiritual 2 5 spiritual dengan tenang
E: Untuk meningkatkan
Keterangan : a. Anjurkan membuat keyakinan pasien tentang
1 = Menurun komitmen spiritual kesehatannya
2 = Cukup Menurun berdasarkan keyakinan dan
3 = Sedang nilai Untuk memberikan
4 = Cukup Meningkat K: pemahaman pada pasien
5 = Meningkat a. Rujuk pada pemuka agama, oleh ahlinya
jika perlu

IMPLEMENTASI HARI PERTAMA

No Tgl/Jam No. diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 25 Okt 2022 Bersihan jalan nafas Monitor adanya sputum Jam 14.00 Nurul
Jam 14.00 tidak efektif S:
S: - Pasien mengatakan terasa sesak
- Pasien mengatakan terasa sesak - Pasien mengatakan batuk
- Pasien mengatakan batuk berdahak
berdahak - Pasien mengatakan ketika batuk
terasa tertahan di tenggorokan
O:
Pasien terlihat batuk-batuk O:
- TD : 114/54 mmHg - Pasien terlihat batuk-batuk
- Nadi : 79x/menit - Pasien terdengar batuk
- RR : 22x/menit berdahak
 - suhu : 36,7’C - Pasien terlihat tidak nyaman
- SPO2 : 99%. TD : 114/54 mmHg
15.30 Monitor tanda dan gejala infeksi Nadi : 79x/menit
saluran napas RR : 22x/menit
suhu : 36,7’C
S: SPO2 : 99%.
- Pasien mengatakan ketika batuk
terasa tertahan di tenggorokan A: Bersihan jalan napas belum
teratasi
O: Indikator A S T
- Pasien terdengar batuk Produksi 4 4 1
berdahak sputum
- Pasien terlihat tidak nyaman Pola napas 2 2 5

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)

- monitor bunyi napas

2 25 Okt 2022 Nyeri akut Mengidentifikasi lokasi, Jam 16.00 Nurul

Jam 16.00 karateristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada
kaki lutut hingga kebawah serta
terasa linu
P: Nyeri saat digerakan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Lutut hingga dibawah
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada
kaki lutut hingga kebawah serta
terasa linu
P: Nyeri saat digerakan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Lutut hingga dibawah
S: 7
T: Terus menerus
 S: 7
O:
T: Terus menerus
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
O: - Pasien tampak lemah berbaring
- Pasien tampak meringis TD : 114/54 mmHg
- Pasien tampak gelisah Nadi : 79x/menit
- Pasien tampak lemah berbaring RR : 22x/menit
TD : 114/54 mmHg suhu : 36,7’C
Nadi : 79x/menit SPO2 : 99%
RR : 22x/menit
suhu : 36,7’C A : Nyeri akut belum teratasi
SPO2 : 99%. Indikator A S T
Keluhan nyeri 4 4 1
Meringis 4 4 1
Gelisah 4 4 1
P:
Manajemen nyeri
3 25 Okt 2022 Nausea Identifikasi pengalaman mual Jam 16.30 Nurul
Jam 16.30 S: S:
- Pasien mengatakan perutnya - Pasien mengatakan perutnya
terasa mual dan ingin terasa mual dan ingin
muntah muntah
O: - Pasien mengatakan makan
- Pasien terlihat lemas dan jadi sedikit dan tidak nafsu
mengelus-elus perutnya makan karena mual
- Pasien mengatakan makan
Jam 16.45 Identifikasi dampak mual jadi sedikit dan tidak nafsu
terhadap kualitas hidup (mis. makan karena mual
Nafsu makan, aktivitas, kinerja,
tanggung jawab peran, dan O :
tidur) - Pasien terlihat lemas dan
 S: mengelus-elus perutnya
- Pasien mengatakan makan jadi - Porsi makanan pasien
sedikit dan tidak nafsu makan terlihat tidak habis
karena mual - Pasien terlihat hanya minum
O: saja
- Porsi makanan pasien terlihat
tidak habis
A : Tingkat nausea belum teratasi
Jam 17.00 Kurangi atau hilangkan keadaan Indikator A S T
penyebab mual (mis. Kecemasan, Keluhan mual 2 2 5
ketakutan, kelelahan) Perasaan ingin 2 2 5
S: muntah
- Pasien mengatakan tidak terlalu
ingin makan P:
O: - Berikan makanan dingin, cairan
- Pasien terlihat hanya minum bening, tidak berbau dan tidak
saja berwarna, jika perlu

4 25 okt 2022 Distress spiritual Identifikasi pandangan tentang Jam 19.00 Nurul
Jam 19.00 hubungan antara spiritual dan S:
kesehatan - Pasien mengatakan karena
S: kakinya nyeri sehingga tidak
- Pasien mengatakan karena bisa melakukan ibadah
kakinya nyeri sehingga tidak O:
bisa melakukan ibadah - Pasien terlihat lemah
O:
- Pasien terlihat lemah A : Status Spiritual belum teratasi
Indikator A S T
Kmampuan 2 2 5
beribadah
Spiritual 2 2 5
P:
Anjurkan membuat komitmen
spiritual berdasarkan keyakinan dan
nilai
 IMPLEMENTASI HARI KEDUA

No Tgl/Jam No. diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 26 Okt 2022 Bersihan jalan nafas Memonitor pola napas Jam 07.30
Jam 07.30 tidak efektif (frekuensi, kedalaman, usaha S:
napas) - Pasien mengatakan masih terasa
sesak
S: - Pasien mengatakan batuk masih
- Pasien mengatakan sesak berdahak
berkurang - Pasien mengatakan batuk masih
- Pasien mengatakan batuk masih berdahak
berdahak
O:
O: - Pasien terlihat batuk-batuk
Pasien terlihat batuk-batuk - Pasien terlihat batuk berdahak
- TD : 124/69 mmHg TD : 124/69 mmHg
- Nadi : 94x/menit Nadi : 94x/menit
08.00 - RR : 22x/menit RR : 22x/menit Nurul
- suhu : 36,5’C suhu : 36,5’C
- SPO2 : 93%. SPO2 : 93%.
Memonitor bunyi napas
A: Bersihan jalan napas teratasi
S: sebagian
- Pasien mengatakan batuk masih Indikator A S T
berdahak Produksi 4 4 1
sputum
O: Pola napas 2 3 5
- Pasien terlihat batuk berdahak
P: Lanjutkan intervensi
- Atur posisi semi fowler atau
fowler
2 26 Okt 2022 Nyeri akut Memberikan teknik Jam 08.30 Nurul
Jam 08.30 nonfarmakologis untuk S:
mengurangi nyeri (terapi musik, - Pasien mengatakan nyeri pada
terapi pijat) kaki lutut hingga kebawah serta
S: terasa linu masih terasa
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien mengatakan tidak ada
kaki lutut hingga kebawah serta gangguan tidur karena nyeri
terasa linu masih terasa sedikit berkurang
P: Nyeri saat digerakan P: Nyeri saat digerakan
Q: seperti ditusuk-tusuk Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Lutut hingga dibawah R: Lutut hingga dibawah
S: 6 S: 6
T: Terus menerus T: Terus menerus

O: O:
- Pasien tampak meringis - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemah berbaring - Pasien tampak lemah berbaring
TD : 124/69 mmHg TD : 124/69 mmHg
Nadi : 94x/menit Nadi : 94x/menit
RR : 22x/menit RR : 22x/menit
Suhu : 36,5’C Suhu : 36,5’C
SPO2 : 93%. SPO2 : 93%.
09.00
Memfasilitasi istirahat dan tidur A : Nyeri akut teratasi sebagian
S: Indikator A S T
- Pasien mengatakan tidak ada Keluhan nyeri 4 4 1
gangguan tidur karena nyeri Meringis 4 4 1
sedikit berkurang Gelisah 4 3 1
O: P:
- Pasien terlihat berbaring Manajemen nyeri
3 26 Okt 2022 Nausea Memberikan makanan dingin, Jam 09.30
Jam 09.30 cairan bening, tidak berbau dan S :
tidak berwarna, jika perlu - Pasien mengatakan sudah
S: makan tetapi hanya sedikit
- Pasien mengatakan sudah - Pasien mengatakan rasa
makan tetapi hanya sedikit ingin muntah terkadang
- Pasien mengatakan rasa masih terasa
ingin muntah terkadang
masih terasa O:
O: - Pasien terlihat
- Pasien terlihat menghabiskan makanan 1/4
menghabiskan makanan 1/4 porsi Nurul
porsi
A : Tingkat nausea teratasi
sebagian
Indikator A S T
Keluhan mual 2 3 5
Perasaan ingin 2 2 5
muntah

P:
- Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
4 26 okt 2022 Distress spiritual Menyediakan privasi dan waktu Jam 10.00 Nurul
Jam 10.00 tenang untuk aktivitas spiritual S:
S: - Pasien mengatakan jarang
- Pasien mengatakan jarang beribadah hanya berdoa
beribadah hanya berdoa - Pasien mengatakan akan
O: berusaha sholat dengan duduk
- Pasien terlihat lemah
O:
 - Pasien terlihat lemah
11.30 Menganjurkan membuat
komitmen spiritual berdasarkan A : Status Spiritual teratasi
keyakinan dan nilai sebagian
S: Indikator A S T
- Pasien mengatakan akan Kmampuan 2 3 5
berusaha sholat dengan duduk beribadah
O: Spiritual 2 3 5
- Pasien terlihat lemah
P:
Anjurkan membuat komitmen
spiritual berdasarkan keyakinan dan
nilai
 IMPLEMENTASI HARI KETIGA

No Tgl/Jam No. diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 27 Okt 2022 Bersihan jalan nafas Mengatur posisi semi fowler atau Jam 07.30 Nurul
Jam 07.30 tidak efektif fowler S:
- Pasien mengatakan terasa
S: nyaman dengan posisi duduk
- Pasien mengatakan terasa - Pasien mengatakan sesak sudah
nyaman dengan posisi duduk berkurang
- Pasien mengatakan batuk
O: berdahak sudah berkurang
Pasien terlihat masih batuk-batuk
- TD : 120/80 mmHg O:
- Nadi : 84x/menit - Pasien terlihat batuk-batuk
- RR : 22x/menit - Pasien terlihat batuk tidak
- suhu : 36’C berdahak
- SPO2 : 95%. - Diberikan nebulizer combiven/6
08.00 Memberikan nebulizer jam
TD : 120/80 mmHg
S: Nadi : 84x/menit
- Pasien mengatakan sesak sudah RR : 22x/menit
berkurang suhu : 36’C
- Pasien mengatakan batuk SPO2 : 95%
berdahak sudah berkurang
A: Bersihan jalan napas belum
O: teratasi
- Pasien terlihat batuk tidak Indikator A S T
berdahak Produksi 4 3 1
- Diberikan nebulizer combiven/6 sputum
jam Pola napas 2 4 5

P: Lanjutkan intervensi
 - Berikan nebulizer/6 jam

2 27 Okt 2022 Nyeri akut Menjelaskan penyebab, periode Jam 08.30 Nurul
Jam 08.30 dan pemicu nyeri S:
S: - Pasien mengatakan nyeri pada
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki lutut hingga kebawah
kaki lutut hingga kebawah sudah berkurang
sudah berkurang - Pasien mengatakan linu
- Pasien mengatakan linu berkurang
berkurang P: Nyeri saat digerakan
P: Nyeri saat digerakan Q: seperti ditusuk-tusuk
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Lutut hingga dibawah
R: Lutut hingga dibawah
S: 5
S: 5
T: Terus menerus
T: Terus menerus
O:
O: - Pasien tampak masih meringis
- Pasien tampak masih meringis ketika bergerak
ketika bergerak - Pasien tampak sedang duduk
- Pasien tampak sedang duduk TD : 120/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg Nadi : 84x/menit
Nadi : 84x/menit RR : 22x/menit
RR : 22x/menit suhu : 36’C
suhu : 36’C SPO2 : 95%.
09.00 SPO2 : 95%.
A : Nyeri akut teratasi sebagian
Kolaborasi pemberian analgetik Indikator A S T
S: Keluhan nyeri 4 3 1
- Pasien mengatakan nyeri Meringis 4 3 1
berkurang Gelisah 4 2 1
 O: P:
- Pasien terlihat duduk Manajemen nyeri
- Pemberian injeksi ketorolac 1
amp

3 27 Okt 2022 Nausea Menganjurkan istirahat dan Jam 09.30

Jam 09.30 tidur yang cukup S:
S: - Pasien mengatakan tidak
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan tidurnya
ada keluhan tidurnya - Pasien mengatakan mual
O: dan ingin muntah masih
- Pasien terlihat istirahat terasa sedikit
cukup
O:
Kolaborasi pemberian antiemetik - Pasien terlihat istirahat
S: cukup
- Pasien mengatakan mual dan - Pemberian injeksi
ingin muntah masih terasa Nurul
ondansentron 2x1mg
sedikit
O: A : Tingkat nausea teratasi
- Pemberian injeksi ondansentron sebagian
2x1mg Indikator A S T
Keluhan mual 2 4 5
Perasaan ingin 2 3 5
muntah

P:
- Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
4 27 okt 2022 Distress spiritual Menyediakan privasi dan waktu Jam 10.00 Nurul
Jam 10.00 tenang untuk aktivitas spiritual S:
S: - Pasien mengatakan sudah
- Pasien mengatakan sudah melakukan ibadah dengan
melakukan ibadah dengan duduk
duduk
O: O:
- Pasien terlihat duduk terus - Pasien terlihat duduk terus
menerus menerus

A : Status Spiritual teratasi

sebagian
Indikator A S T
Kmampuan 2 4 5
beribadah
Spiritual 2 4 5

P:
Anjurkan membuat komitmen
spiritual berdasarkan keyakinan dan
nilai