LAPORAN LENGKAP

Asuhan Keperawatan Ns. D Dengan CKD

Di Ruang Komering 1.2 RS Muhammad Hosein Palembang

Oleh :

NAMA : MONICA AYU STEVANI

NIM : 22221074

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
202I
Lampiran
Formulir Asuhan Keperawatan/Status Klinis

PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Ny. D No RM : 0001227265

Usia : 41 Tahun Tgl. Masuk : 23 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 25 Oktober 2021
Alamat : Jl. Durian RT 11 RW Sumber informasi : Keluarga

01 Jambi
No telepon : - Keluarga terdekat : Sepupu
Status : Menikah Alamat & No telp : -
Agama : Islam Diagnosa Medis : CKD
Suku : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : -
Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu yang

lalu, nyeri hilang timbul, mual. Nyeri dirasakan bagian perut

kanan atas. Muntah tidak ada, BAB cair frekuensi 1x,

demam tidak ada, badan lemas. Pasien mau dilakukan tindakan

hemodialisa pertama kali.

Faktor Predisposisi : Nyeri perut bagian kanan atas

Faktor Presipitasi : Nyeri hilang timbul

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subejktif : a. pasien mengeluh nyeri perut sejak sejak 1 minggu yang lalu
 P : saat berbaring

Q : Nyeri hilang timbul

R : Perut bagian kanan atas

S : Nyeri skala 3

T : membuat pasien tidak nyaman

Data Objektif : a. Klien tampak lemas dan kesadaran composmentis

b. TTV Suhu : 36°c, TD : 140/100 mmHg, nadi : 80x/ menit, RR :

24x/ menit
Masalah keperawatan :

Nyeri Akut

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami : -

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb): -

Alergi obat paket yang menyebabkan gatal: -

3. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : - - -
b. Kopi : - - -
c. Alkohol : - - -
4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Omeprazole - -

Sucralfat -
-
Curcuma -
-
D. Riwayat Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya

Genogram
 Ket :

: Laki-laki / perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal satu rumah

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Nutrisi

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan: Tidak ada

3. Eliminasi

Data Subjektif : Nyeri perut kanan, lemas, pusing, keringat dingin

Data Objektif :
 TD : 140/100 mmHg, T : 36°8c, N : 100 x/m, RR : 20 x/m, SpO2 :
945%. Pasien terpasang kateter, urin output : >300cc/jam
Masalah keperawatan : Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas

kandung kemih

4. Aktivitas/Istirahat

Data Subjektif : - ---

Data Objek : --
Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Persepsi/Kognitif

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Persepsi Diri

Data Subjektif : Ingin cepat sembuh

Data Objektif : -
Masalah keperawaan : Tidak ada

7. Peran Hubungan

Data Subjektif : -

Data Objektif : - -
Masalah keperawatan : Tidak ada

8. Seksualitas

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada
 9. Toleransi/Koping Stress

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Keselamatan/Perlindungan

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Kenyamanan

Data Subjektif : -

Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif :

b. Data Objektif:

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi :-

Auskultasi
Masalah keperawatan : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler

a. Data Subjektif : -

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -
Masalah keperawatan: tidak ada

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif :

b. Data Objektif

XII Syaraf Cranial : -

Refleks Fisiologis : -

Refleks Patologis : -
Masalah keperawatan : tidak ada

4. Sistem Perkemihan

a. Data Subjektif : pasien nyeri perut kanan, lemas, pusing, keringat dingin, mual

b. Data Objektif : TD : 140/100 mmHg, T : 36°8c, N : 100 x/m, RR : 20 x/m, SpO2 :

945%. Pasien terpasang kateter, urin output : >300cc/jam, pasien terpasang NGT karena

tidak mau makan

Masalah keperawatan : Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairan

5. Sistem Pencernaan
 a. Data Subjektif : -

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif :

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

7. Sistem Integumen

a. Data Subjektif :

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -
Masalah keperawatan : tidak ada

8. Sistem Endokrin

a. Data Subjektif :

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -
 Masalah keperawatan : tidak ada

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan

Data Subjektif :

Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -
Masalah keperawatan : tidak ada

b. Pendengaran

Data Subjektif :

Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -
Masalah keperawatan : tidak ada

c. Penghidung

1) Data Subjektif :

2) Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -
Masalah keperawatan : tidak ada

c. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : -

b. Reaksi saat interaksi

√ Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

 Jelaskan :

Masalah keperawatan: tidak ada

c. Status emosional
√
Tenang…….. Cemas…… . Marah…….

Menarik Diri… … Tidak sabar…… lainnya:…………..

Jelaskan : Klien dalam keadaan tenang pada saat pengkajian

V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll) :

JENIS KONVENSIONAL SISTEM INTERNASIONAL METODE
HAS RUJUKAN SATUA HASIL RUJUKAN SATUA
PEMERIKSAAN
IL N N
Protein total 6,4 6,4-8,3 g/dl 64,0 64-83 g/L Biuret
Albumin 3,5 3,5-5,0 g/dl 35,0 35-50 g/L Bromocr
esol
Green
Globulin 2,9 2,6-3,6 g/dl 29 g/L -
Amilase 496 <120 U/L 496 <120 U/L
*
lipase 100 13-60 U/L ##### 13-60 U/L Enzyma
6* ## tic
colorime
tric
(IFCC)
METABOLISME 140 < 200 mg/dl 7,77 < 11,1 mmol/L Hexokin
KARBOHIDRAT nilai kritis critical ase/G-6-
Glukosa sewaktu : <45 Or > value PDH
500 :<2,49 Or
>27,75
Ginjal Hasil Hasil Enzimati
ureum men menyu k End
yusu sul Point
l (Berthel
ot)
 kreatinin 16,0 0,50-0,90 Mg/dL 1413,3 44,2079, µmol/L Jaffe
0* 3 56 critical
value:
>335,92
Elektrolit 142 135-155 mEq/L 142 135-155 mmol/L ISE
Natrium (Na) nilai kritis critical
:<120Or value:<12
> 160 0->160
Kalium (K) 5,7* 135-155 mEq/L 5,7 3,5-5,5 mmol/L -
nilai kritis critical
: 2,5 value:2,5
Or>6,2 Or>6,2

VI. Terapi

Golo Rut
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
ngan e
1 Pronalgess kp sipp Nyeri pasca Pasien yang akan atau telah
operasi, pasca menjalani operasi by-pass
partum dan jantung
ortopedik
2
NaCl 0,9% 500 IV Mengembalika GJK
CC n keseimbangan
elektrolit pada
keadaan
dehidrasi

NaCl 0,9% 1500 IV Mengembalika

3 CC n keseimbangan GJK
elektrolit pada
keadaan
dehidrasi

ANALISA DATA

MASALAH
DATA/PROBLEM ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan sakit sejak ± 3 bulan Agen biologis (batu empedu) Nyeri akut
yang lalu
P : sakit menetap Obstruksi dalam lumen saluran
empedu
Q : Nyerinya seperti ditekan
R : Perut
Adanya gangguan aliran
S : Nyeri berskala 3
T : mengalami nyeri kadang - kadang
Nyeri Akut
Do : a. Klien tampak Nyeri
 b. badan dan matanya terlihat kuning

c. BAK seperti teh tua dan BAB dempul

Ds : a. Klien mengatakan makan sedikit / tidak nafsu Tidak nafsu makan Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
makan
kebutuhan tubuh
b. klien mengatakan sering mual dan muntah Asam lambung
Do :a. Klien terlihat tampak nyeri
b. Berat badan : 40 kg Pengikisan mukosa lambung
c. Tinggi badan : 170 cm
Tonus otot dan peristaltik usus

Isi duodenum keluar kelambung

Mual, muntah

Masukan nutrisi yang tidak

adekuat

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Ds : a. Klien mengatakan BAK sedikit Tidak nafsu makan Kekurangan volume
cairan
b. Klien mengatakan sering mual dan muntah
Do : BAK warna teh tua Asam lambung

Pengikisan mukosa lambung

Tonus otot dan peristaltik usus

Isi duodenum keluar kelambung

Mual, muntah

Kekurangan volume cairan

Ds : Klien mengeluh tidak dapat melakukan aktivitas Hipertensi Intoleransi aktivitas
sehari - hari
Tekanan pembuluh darah perifer
Do : Bedrest meningkat

Resiko tinggi curah jantung

menurun

Sirkulasi sistemik menurun

Ketidakseimbangan suplai O₂
& Kebutuhan jaringan

Metabolisme menurun

Energy menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut

2. Intoleransi aktivitas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut

2. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan obstruksi saluran empedu

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : KMS

Umur : 39
Jenis kelamin: Laki - Laki

N Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o
1 Nyeri Akut berhubungan dengan obstruksi NOC : Pain Control NIC : Pain management  Untuk mengetahui
saluran empedu berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kriteria Hasil : perkembangan klien
Ds : Klien mengatakan sakit sejak ± 3bulan yang …x 24 jam, diharapakan nutrisi dapat teratasi  Nyeri akan bertambah
lalu Kriteria Hasil :  Observasi TTV jika posisi tidak
P : sakit menetap  Klien mengatakan nyeri berkurang atau nyaman
Q : Nyerinya seperti ditekan hilang  Beri posisi nyaman
R : Perut  Mengurangi
 TTV dalam batas normal (TD : 120/80
S : Nyeri berskala 3 mmHg, nadi : 60 – 100 kali/menit,  Anjurkan keluarga klien untuk ketegangan emosi
T : mengalami nyeri kadang - kadang pernapasan 16-20 kali/menit, suhu 37°c. menciptakan lingkungan yang klien
Do : a. Klien tampak Nyeri nyaman
b. badan dan matanya terlihat kuning
c. BAK seperti teh tua dan BAB
dempul
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Status nutrisi : Asupan nutrisi NIC : Nutrition management Nutrition management
kebutuhan tubuh berhubungan dengan • Monitor adanya penurunan berat • Penurunan berat badan
penurunan nafsu makan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama badan mengidentifikasipenur
Ditandai dengan : …x 24 jam, diharapakan nutrisi dapat teratasi • Kaji status nutrisi, diet, pola makan unan masukan nutrisi
makanan yang dapat menentukan • Untuk menentukan
Ds : a. Klien mengatakan makan
1. Keadaan umum baik nyeri nutrisi selanjutnya
sedikit / tidak nafsu makan 2. Berat badan • Beri makanan dalam porsi sedikit
meningkat 1 kg tapi sering
• Dapat meningkatkan
b. klien mengatakan sering mual dan muntah jumlah asupan
3. Tidak ada tanda –
Do :a. Klien terlihat tampak nyeri tanda malnutrisi makanan
4. Porsi makan
b. Berat badan : 40 kg
dihabiskan
c. Tinggi badan : 170 cm
3 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor status cairan termasuk 1. Status cairan dapat
…x 24 jam, diharapakan klien dapat melakukan intake dan output cairan menentukan seseorang
mual muntah
aktivitas bertahap secara mandiri, dengan 2. Monitor status dehidrasi dehidrasi atau tidak
Ditandai dengan : kriteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk banyak minum 2. Satus hidrasi dapat
 Keadaan umum baik memberikan informasi
Ds : a. Klien mengatakan BAK sedikit
 Turgor kulit baik tentang keadaan klien
b. Klien mengatakan sering mual  Klien tidak muntah 3. Banyak minum dapat
menggantikan cairan
dan muntah
yang keluar
Do : BAK warna teh tua
4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Menetapkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama beraktivitas kemampuan atau
kelemahan
…x 24 jam, diharapakan klien dapat melakukan 2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas kebutuhan pasien dan
Ditandai dengan : aktivitas bertahap secara mandiri, dengan 3. Berikan dorongan untuk melakukan memudahkan pilihan
kriteria hasil : aktivitas bertahap dan berikan intervensi
Ds : Klien mengeluh tidak dapat melakukan
- Klien tidak mengalami kelemahan bantuan sesuai kebutuhan 2. Mengetahui
aktivitas sehari - hari - Klien dapat melaksanakan ADL dengan perkembangan keadaan
mandiri umum klien
Do : Bedrest
3. Kemajuan aktivitas
bertahap mencegah
penurunan kerja
jantung tiba
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. KMS
Umur : 39 tahun

No. Diagnosa Hari, Tgl & Jam Implementasi Paraf

1 Nyeri Akut berhubungan dengan Rabu, 06 Oktober 1. Mengukur TTV dan observasi tingkat nyeri
2. Mengukur TTV dan observasi hambatan fisik
2021
obstruksi saluran empedu

Monica AS
Jam 10.00

2 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Rabu, 06 Oktober 1. Melakukan monitor adanya penurunan berat badan
Hasil : berat badan 40 kg
2021 2. Mengkaji status nutrisi, diet, pola makan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hasil : klien mengkonsumsi bubur dengan porsi makanan tidak
Jam 10.00 dihabiskan
penurunan nafsu makan Monica AS

3 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan 1. Memonitor status cairan termasuk intake dan output cairan
2. Memonitor status dehidrasi
mual muntah Rabu, 06 Oktober 3. Menganjurkan klien untuk banyak minum
2021 Monica AS
Jam 10.00

4 Intoleransi aktivitas berhubungan Rabu, 06 Oktober 1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas Monica AS
Hasil : aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga
2021 2. Memberikan dorongan kepada klien untuk melakukan aktivitas
dengan kelemahan secara bertahap
Jam 10.00 Hasil : klien masih belum mampu melakukan aktivitas secara
mandiri
Evaluasi Keperawatan
Nama pasien : Tn. KMS
Umur : 39 tahun
Diagnosa
Nyeri Akut berhubungan dengan
obstruksi saluran empedu
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan
Hari, Tgl & Jam Evaluasi Paraf
Kamis, 07 Oktober S : Pasien mengatakan nyeri di area perut Monica AS
karena proses penyakit, nyeri seperti ditusuk –
2021 tusuk dan hilang timbul
O : Skala nyeri 3
Jam 10.30 TD : 54/33mmHg
N : 129 x/menit
T : 36,2°C
RR : 22 x/menit
SpO2 : 93
A : Nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan relaksasi tarik napas dalam
- Mendukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Kamis, 07 Oktober S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah Monica AS
2021-10-17 O : Kesadaran umum lemah
Jam 10.30 Porsi makan sedikit
TD : 54/33mmHg
nafsu makan N : 129 x/menit
T : 36,2°C
RR : 22 x/menit
SpO2 : 93
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Intervensi dilanjutkan
Monitor kalori dan asupan makanan.
Kekurangan volume cairan berhubungan Kamis, 07 Oktober S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah Monica AS
dengan mual muntah
2021-10-17 O : Kesadaran umum lemah
Jam 10.30 TD : 54/33mmHg
N : 129 x/menit
T : 36,2°C
RR : 22 x/menit
SpO2 : 93
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Intervensi dilanjutkan
Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi
Intoleransi aktivitas berhubungan Kamis, 07 Oktober S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas Monica AS
Klien mengatakan masih lemas
2021-10-17 O : Kesadaran umum lemah
dengan kelemahan
Jam 10.30 TD : 54/33mmHg
N : 129 x/menit
 Diagnosa Hari, Tgl & Jam Evaluasi Paraf

Nyeri Akut berhubungan dengan Jum’at, 08 Oktober S

T : Pasien mengatakan badan lemas, demam, hilang
: 36,2°C Monica AS
Timbul masih nyeri diarea perut seperti ditusuk
2021 RR : 22 x/menit
obstruksi saluran empedu O : Kesadaran umum : lemah
SpO2
TD :: 93
68/47 mmHg
Jam 10.30 A
N : Masalah belum teratasi
: 111 x/menit
P
T : Intervensi
: 36,4°Cdilanjutkan
Intervensi
RR : 20dilanjutkan
x/menit
Ajarkan: 93
SpO2 bagaimana merubah posisi dan memberikan
bantuan
A jika
: Nyeri diperlukan.
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan relaksasi tarik napas dalam
- Pemberian obat analgesik (terpasang durogesik)
Ketidak seimbangan nutrisi Jum’at, 08 Oktober S : Pasien mengatakan letih berkurang Monica AS
2021-10-17 O : Klien masih nampak lemah
kurang dari kebutuhan tubuh
Jam 10.30 TD : 68/47 mmHg
berhubungan dengan penurunan
N : 111 x/menit
nafsu makan T : 36,4°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 93
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor kalori dan asupan makanan.
Kekurangan volume cairan berhubungan Jum’at, 08 Oktober S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah Monica AS
dengan mual muntah
2021-10-17 O : Kesadaran umum lemah
Jam 10.30 TD : 68/47 mmHg
N : 111 x/menit
T : 36,4°C
 Diagnosa Hari, Tgl & Jam Evaluasi Paraf

Nyeri Akut berhubungan dengan Sabtu, 09 Oktober S : Pasien mengatakan badan lemas, demam, hilang Monica AS
Timbul masih nyeri diarea perut seperti
2021
obstruksi saluran empedu ditusuk dengan skala nyeri 3 hilang timbul
O : Kesadaran : apatis
Kesadaran umum : lemah
Jam 10.00
TD : 58/60 mmHg
N : 109 x/menit
T : 36,6°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 94
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan (Klien Pulang)
Ketidak seimbangan nutrisi Sabtu, 09 Oktober S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah Monica AS
O : Kesadaran umum lemah
2021
kurang dari kebutuhan tubuh Porsi makan sedikit
Jam 10.30 TD : 58/60 mmHg
berhubungan dengan penurunan
N : 109 x/menit
nafsu makan T : 36,6°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 94
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan (Klien Pulang)
Kekurangan volume cairan berhubungan Sabtu, 09 Oktober S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah Monica AS
dengan mual muntah 2021 O : Kesadaran umum lemah
Jam 10.30 TD : 58/60 mmHg
N : 109 x/menit
T : 36,6°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 94
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (Klien Pulang)
Intoleransi aktivitas berhubungan Sabtu, 09 Oktober S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas Monica AS
Klien mengatakan masih lemas
2021
dengan kelemahan O : Klien masih nampak lemah
Jam 10.30 TD : 58/60 mmHg
N : 109 x/menit
T : 36,6°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 94
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan (Klien Pulang)