LAPORAN LENGKAP

Asuhan Keperawatan Tn. Kms Dengan Ikterus Obstruktif

Di Ruang Rawas 2.2 RS Muhammad Hosein Palembang

Oleh :

NAMA : MONICA AYU STEVANI

NIM : 22221074

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
202I
Lampiran
Formulir Asuhan Keperawatan/Status Klinis

PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. KMS No RM : 0001223306

Usia : 39 Tahun Tgl. Masuk : 27 September 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 6 Oktober 2021

Alamat : Jl. Veteran Lr Ki.H. Sumber informasi : Keluarga

Abdullah no. 43

No telepon : 085268517919 Keluarga terdekat : Kakak

Status : Menikah Alamat & No telp : 085208043248

Agama : Islam Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif

Suku : Indonesia

Pendidikan : Academi

Pekerjaan : Wiraswasta

Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama : Tn KMS sering mengeluh nyeri Perut Kanan Atas. Nyeri

dirasakan muncul dan terlihat terutama setelah Tn KMS

memakan makanan berlemak. Tn KMS juga mengeluh badan

dan mata terlihat kununig, BAK seperti teh tua dan BAB dempul,
 mual dan muntah, nyeri dada, sesak, demam lalu rujuk ke RSMH

Faktor Predisposisi : -

Faktor Presipitasi : Sakit liver / hepatis, Sakit darah tinggi, Sakit kencing manis,

Sakit Ginjal

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subejktif : a. Klien mengatakan sakit sejak ± 3 bulan yang lalu

P : sakit menetap

Q : Nyerinya seperti ditekan

R : Perut

S : Nyeri berskala 3

T : mengalami nyeri kadang - kadang

Data Objektif : a. Klien tampak Nyeri

b. badan dan matanya terlihat kuning

c. BAK seperti teh tua dan BAB dempul

Masalah keperawatan :

Nyeri Akut

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami : - Sakit liver / hepatis

- Sakit darah tinggi

- Sakit kencing manis

- Sakit Ginjal

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb): -

Alergi obat paket yang menyebabkan gatal: -

 3. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : Sedikit 1 bungkus Beberapa hari

b. Kopi : - - -

c. Alkohol : - - -

4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Omeprazole - -

Sucralfat -
-
Curcuma -
-

D. Riwayat Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya

Genogram

Ket :

: Laki-laki / perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal satu rumah

 E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Nutrisi

Data Subjektif : a. Klien mengatakan makan sedikit / tidak nafsu makan

b. klien mengatakan sering mual dan muntah

Data Objektif : a. Klien terlihat tampak nyeri

b. Berat badan : 40 kg

c. Tinggi badan : 170 cm

Masalah keperawatan:

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

3. Eliminasi

Data Subjektif : a. Klien mengatakan BAK sedikit

b. Klien mengatakan sering mual dan muntah

Data Objektif : BAK warna teh tua

Masalah keperawatan : -

4. Aktivitas/Istirahat

Data Subjektif : - Klien

-- mengeluh tidak dapat melakukan aktivitas sehari - hari
 Data Objek : - Bedrest

Masalah keperawatan :

Intoleransi Aktivitas

5. Persepsi/Kognitif

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Persepsi Diri

Data Subjektif : Ingin cepat sembuh

Data Objektif : -

Masalah keperawaan : Tidak ada

7. Peran Hubungan

Data Subjektif : -

Data Objektif : --

Masalah keperawatan : Tidak ada

8. Seksualitas

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

9. Toleransi/Koping Stress

Data Subjektif : -
 Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Keselamatan/Perlindungan

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Kenyamanan

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif :

b. Data Objektif:

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi :-

Auskultasi

Masalah keperawatan : tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
 a. Data Subjektif : -

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -

Masalah keperawatan: tidak ada

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif :

b. Data Objektif

XII Syaraf Cranial : -

Refleks Fisiologis : -

Refleks Patologis : -

Masalah keperawatan : tidak ada

4. Sistem Perkemihan

a. Data Subjektif :

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

5. Sistem Pencernaan
 a. Data Subjektif : Klien mengatakanbiasanya mengalami mual, muntah, penurunan

nafsu makan dan penurunan berat badan

b. Data Objektif

Klien tampak lemah dan kurus

Inspeksi : -

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif :
b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

7. Sistem Integumen

a. Data Subjektif :

b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

8. Sistem Endokrin

a. Data Subjektif :
 b. Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan

Data Subjektif :

Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

b. Pendengaran

Data Subjektif :

Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

c. Penghidung

1) Data Subjektif :

2) Data Objektif

Inspeksi : -

Palpasi : -

Masalah keperawatan : tidak ada

 c. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : -

b. Reaksi saat interaksi

Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

√
Jelaskan :

Masalah keperawatan: tidak ada

c. Status emosional
√ Tenang…….. Cemas…… . Marah…….

Menarik Diri… … Tidak sabar…… lainnya:…………..

Jelaskan : Klien dalam keadaan tenang pada saat pengkajian

V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll) :

JENIS KONVENSIONAL SISTEM INTERNASIONAL METODE
PEMERIKSAAN HAS RUJUKAN SATUA HASIL RUJUKAN SATUAN
IL N
Albumin 2,7* 3,5-5,0 g/dl 27,0 35-50 g/L Bromocr
esol
Green
METABOLISME 77 <200 mg/dl 4,27 <11,1 mmol/L Hexokin
KARBOHIDRAT Nilai critical ase/G-6-
Glukosa sewaktu kritis : < value: PDH
45 <2,49 Or
Or>500 >27,75
GINJAL 45 16,6-48,5 mg/dl 7,50 2,76-8,07 mmol/L Enzimati
Ureum k End
Point
(Berthel
ot)
 Kreatinin 0,56 0,50-0,90 mg/dl 49,47 44,20- µmol/L Jaffe
79,56
ELEKTROLIT 132 135-155 mEg/dl 132 135-155 mmol/L ISE
Natrium (Na) * Nilai Critical
kritis : < Value :
120 <120
Or>160 Or>160
Kalium (K) 3,2* 3,5-5,5 mEg/dl 3,2 3,5-5,5 mmol/L -
Nilai Nilai
kritis : < kritis : <
2,5 2,5
Or>6,2 Or>6,2
IMUNOSEROLOGI 3,60 <5,00 ng/ml 3,60 <5,00 µg/L CMIA
PENANDA TUMOR
CEA
CA 19-9 20,0 <37,0 U/ml 20,0 <37,0
0

VI. Terapi

Golo Rut
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
ngan e
1 Pronalgess kp sipp Nyeri pasca Pasien yang akan atau telah
operasi, pasca menjalani operasi by-pass
partum dan jantung
ortopedik
2
KSR 600 Po Gastrointestinal Hipokalemia
, kulit priuritus
/ gatal

3 Drip (eftri 2gr-drip dlm ds 500 IV gagal ginjal Pasien yang hipersensitif
100cc (habis dlm 20 mnt) tahap lanjut, terhadap antibiotik
dehidrasi akut, cephalosporin atau antibiotik
hiperkalemia
4
metronidazole Gtt25x/mnt IV amubiasis, Menyusui, riwayat penyakit
trikomosiasis, darah, gangguan SSP
dan infeksi
bakteri anaerob

5 asering (1:1) 1korter PO Sakit/pembeng Gangguan ginjal, resusitasi

kakan, mual, jantun
detak jantung
6 paracetamol Tab PO tak teratur, ggangguan fungsi hati berat,
diare hipersensivitas

domperidone tab PO Mual muntah tumor hipofisis, prolaktinoma,

7 gangguan elektrolit yang
significant
IV Untuk
neurodex IV amp pengobatan Hipersensitif
8 kekurangan
vitamin B1, B6,
dan B12

ANALISA DATA

MASALAH
DATA/PROBLEM ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan sakit sejak ± 3 bulan Agen biologis (batu empedu) Nyeri akut
yang lalu
P : sakit menetap Obstruksi dalam lumen saluran
empedu
Q : Nyerinya seperti ditekan
R : Perut
Adanya gangguan aliran
S : Nyeri berskala 3
T : mengalami nyeri kadang - kadang
Nyeri Akut
Do : a. Klien tampak Nyeri
b. badan dan matanya terlihat kuning
c. BAK seperti teh tua dan BAB dempul
Ds : a. Klien mengatakan makan sedikit / tidak nafsu Tidak nafsu makan Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
makan
kebutuhan tubuh
b. klien mengatakan sering mual dan muntah Asam lambung
Do :a. Klien terlihat tampak nyeri
b. Berat badan : 40 kg Pengikisan mukosa lambung
c. Tinggi badan : 170 cm
Tonus otot dan peristaltik usus

Isi duodenum keluar kelambung

Mual, muntah

Masukan nutrisi yang tidak

adekuat

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Ds : Klien mengeluh tidak dapat melakukan aktivitas Hipertensi Intoleransi aktivitas
sehari - hari
Tekanan pembuluh darah perifer
Do : Bedrest meningkat

Resiko tinggi curah jantung

menurun

Sirkulasi sistemik menurun

Ketidakseimbangan suplai O₂
& Kebutuhan jaringan

Metabolisme menurun

Energy menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Intoleransi aktivitas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan obstruksi saluran empedu

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan

nafsu makan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : KMS

Umur : 39
Jenis kelamin : Laki - Laki

N Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 NOC : Pain Control NIC : Pain management • Untuk mengetahui
Nyeri Akut berhubungan dengan obstruksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kriteria Hasil : perkembangan klien
…x 24 jam, diharapakan nutrisi dapat teratasi
saluran empedu berhubungan dengan
• Observasi TTV
• Nyeri akan bertambah
Ds : Klien mengatakan sakit sejak ± 3bulan yang Kriteria Hasil : jika posisi tidak
lalu nyaman
• Klien mengatakan nyeri berkurang atau • Beri posisi nyaman
P : sakit menetap
hilang • Mengurangi
Q : Nyerinya seperti ditekan
• Anjurkan keluarga klien untuk ketegangan emosi
R : Perut
S : Nyeri berskala 3 • TTV dalam batas normal (TD : 120/80 menciptakan lingkungan yang klien
T : mengalami nyeri kadang - kadang mmHg, nadi : 60 – 100 kali/menit, nyaman
Do : a. Klien tampak Nyeri pernapasan 16-20 kali/menit, suhu 37°c.
b. badan dan matanya terlihat kuning
c. BAK seperti teh tua dan BAB
dempul
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Status nutrisi : Asupan nutrisi NIC : Nutrition management Nutrition management
kebutuhan tubuh berhubungan dengan • Monitor adanya penurunan berat • Penurunan berat badan
penurunan nafsu makan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama badan mengidentifikasipenur
…x 24 jam, diharapakan nutrisi dapat teratasi • Kaji status nutrisi, diet, pola makan unan masukan nutrisi
makanan yang dapat menentukan • Untuk menentukan
Ditandai dengan :
1. Keadaan umum baik nyeri nutrisi selanjutnya
2. Berat badan meningkat 1 kg • Beri makanan dalam porsi sedikit
3. Tidak ada tanda – tanda malnutrisi tapi sering
• Dapat meningkatkan
Ds : a. Klien mengatakan makan jumlah asupan
4. Porsi makan dihabiskan
makanan
sedikit / tidak nafsu makan
b. klien mengatakan sering mual dan muntah
Do :a. Klien terlihat tampak nyeri
b. Berat badan : 40 kg
c. Tinggi badan : 170 cm

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Menetapkan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama beraktivitas kemampuan atau
kelemahan
…x 24 jam, diharapakan klien dapat melakukan 2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas kebutuhan pasien dan
Ditandai dengan : aktivitas bertahap secara mandiri, dengan 3. Berikan dorongan untuk melakukan memudahkan pilihan
kriteria hasil : aktivitas bertahap dan berikan intervensi
Ds : Klien mengeluh tidak dapat melakukan
- Klien tidak mengalami kelemahan bantuan sesuai kebutuhan 2. Mengetahui
aktivitas sehari - hari - Klien dapat melaksanakan ADL dengan perkembangan
mandiri keadaan umum klien
Do : Bedrest
3. Kemajuan aktivitas
bertahap mencegah
penurunan kerja
jantung tiba
Implementasi dan Evaluasi
Hari 1

PA
Hari, Tgl Hari, Tgl
No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI RA
&Jam &Jam
F
1. Nyeri Akut berhubungan Rabu, 6 1. Mengukur TTV dan observasi tingkat Rabu, 6 S : Pasien mengatakan nyeri di area perut
dengan obstruksi saluran Oktober nyeri Oktober karena proses penyakit, nyeri seperti ditusuk –
empedu 2021 Pukul 2. Mengukur TTV dan observasi 2021 Pukul tusuk dan hilang timbul, skala nyeri 3
11.00 WIB hambatan fisik 11.00 WIB O : Kesadaran : Composmentis
A : Nyeri Akut
P : Manajemen Nyeri

Rabu, 6 S : Pasien mengatakan nyeri di area perut,

Oktober nyeri seperti ditusuk –tusuk dan hilang timbul,
2021 Pukul skala nyeri 3
17.00 WIB O : Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Lemah
A : Nyeri Akut
P : Manajemen Nyeri

Ketidakseimbangan nutrisi Rabu, 6 1. Melakukan monitor adanya penurunan Rabu, 6 S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
2 kurang dari kebutuhan tubuh berat badan O : Kesadaran umum lemah
Oktober Oktober
berhubungan dengan 2021 Pukul Hasil : berat badan 40 kg 2021 Pukul Porsi makan sedikit
penurunan nafsu makan 11.00 WIB 2. Mengkaji status nutrisi, diet, pola 11.00 WIB A : masalah belum teratasi
makan P : intervensi dilanjutkan
Hasil : klien mengkonsumsi bubur
dengan porsi makanan tidak
dihabiskan

Rabu, 6 S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah

Oktober O : Kesadaran umum lemah
2021 Pukul Porsi makan sedikit
17.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3 Intoleransi aktivitas Rabu, 6 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Rabu, 6 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
berhubungan dengan Oktober beraktivitas Oktober Klien mengatakan masih lemas
kelemahan 2021 Pukul Hasil : aktivitas klien dibantu oleh 2021 Pukul O : Klien masih nampak lemah
11.30 WIB perawat dan keluarga 11.30 WIB A : masalah belum teratasi
2. Memberikan dorongan kepada klien P : intervensi dilanjutkan
untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien masih belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri

Rabu, 6 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas

Oktober Klien mengatakan masih lemas
2021 Pukul O : Klien masih nampak lemah
17.30 WIB A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi
Hari 2

PA
Hari, Tgl Hari, Tgl
No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI RA
&Jam &Jam
F
1. Nyeri Akut berhubungan Kamis, 7 1. Melakukan observasi tanda – tanda Kamis, 7 S : Pasien mengatakan badan lemas, demam, hilang
dengan obstruksi saluran Oktober vital. Oktober Timbul masih nyeri diarea perut seperti
empedu 2021 Pukul Hasil : TD : 65/48 mmHg, nadi : 130 2021 Pukul ditusuk dengan skala nyeri 3 hilang timbul
11.00 WIB kali/menit, suhu : 37°c, pernapasan : 10.30 WIB O : Kesadaran : apatis
24 kali/menit Kesadaran umum : lemah
2. Menganjurkan keluarga klien untuk TD : 65/48 mmHg,
menciptakan lingkungan yang nyaman. nadi : 130 kali/menit,
Hasil : keluarga klien kooperatif. suhu : 37°c,
pernapasan : 24 kali/menit
A : Nyeri Akut
Kelemahan
P : Manajemen Nyeri
Manajemen energi

Kamis, 7 S : keluhan badan lemas, tidak nafsu makan

Oktober O : Kesadaran : Composmentis
2021 Pukul Keadaan umum : Lemah
17.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 Ketidakseimbangan nutrisi Kamis, 7 1. Melakukan monitor adanya penurunan Kamis, 7 S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
kurang dari kebutuhan tubuh Oktober berat badan Oktober O : Kesadaran umum lemah
berhubungan dengan 2021 Pukul Hasil : berat badan 40 kg 2021 Pukul Porsi makan sedikit
penurunan nafsu makan 11.00 WIB 2. Mengkaji status nutrisi, diet, pola 11.00 WIB A : masalah belum teratasi
makan P : intervensi dilanjutkan
Hasil : klien mengkonsumsi bubur
dengan porsi makanan tidak
dihabiskan
 Kamis, 7 S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
Oktober O : Kesadaran umum lemah
2021 Pukul Porsi makan sedikit
17.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 Intoleransi aktivitas Kamis, 7 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Kamis, 7 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
berhubungan dengan Oktober beraktivitas Oktober Klien mengatakan masih lemas
kelemahan 2021 Pukul Hasil : aktivitas klien dibantu oleh 2021 Pukul O : Klien masih nampak lemah
11.30 WIB perawat dan keluarga 11.30 WIB A : masalah belum teratasi
2. Memberikan dorongan kepada klien P : intervensi dilanjutkan
untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien masih belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri

Kamis, 7 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas

Oktober Klien mengatakan masih lemas
2021 Pukul O : Klien masih nampak lemah
17.30 WIB A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi
Hari 3

PA
Hari, Tgl Hari, Tgl
No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI RA
&Jam &Jam
F
1. Nyeri Akut berhubungan Jum’at, 8 1. Melakukan observasi tanda – tanda Jum’at, 8 S : Pasien mengatakan badan lemas, demam, hilang
dengan obstruksi saluran Oktober vital. Oktober Timbul masih nyeri diarea perut seperti
empedu 2021 Pukul Hasil : TD : 62/47 mmHg, nadi : 142 2021 Pukul ditusuk dengan skala nyeri 3 hilang timbul
11.00 WIB kali/menit, suhu : 37°c, pernapasan : 10.30 WIB O : Kesadaran : apatis
24 kali/menit Kesadaran umum : lemah
2. Menganjurkan keluarga klien untuk TD : 62/47 mmHg,
menciptakan lingkungan yang nyaman. nadi : 142 kali/menit,
Hasil : keluarga klien kooperatif. suhu : 37°c,
pernapasan : 24 kali/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Jum’at, 8 S : keluhan badan lemas, tidak nafsu makan

Oktober O : Kesadaran : Composmentis
2021 Pukul Keadaan umum : Lemah
17.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 Ketidakseimbangan nutrisi Jum’at, 8 1. Melakukan monitor adanya penurunan Jum’at, 8 S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
kurang dari kebutuhan tubuh Oktober berat badan Oktober O : Kesadaran umum lemah
berhubungan dengan 2021 Pukul Hasil : berat badan 40 kg 2021 Pukul Porsi makan sedikit
penurunan nafsu makan 11.00 WIB 2. Mengkaji status nutrisi, diet, pola 11.00 WIB A : masalah belum teratasi
makan P : intervensi dilanjutkan
Hasil : klien mengkonsumsi bubur
dengan porsi makanan tidak
dihabiskan
 Jum’at, 8 S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
Oktober O : Kesadaran umum lemah
2021 Pukul Porsi makan sedikit
17.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 Intoleransi aktivitas Jum’at, 8 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Jum’at, 8 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
berhubungan dengan Oktober beraktivitas Oktober Klien mengatakan masih lemas
kelemahan 2021 Pukul Hasil : aktivitas klien dibantu oleh 2021 Pukul O : Klien masih nampak lemah
11.30 WIB perawat dan keluarga 11.30 WIB A : masalah belum teratasi
2. Memberikan dorongan kepada klien P : intervensi dilanjutkan
untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien masih belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri

Jum’at, 8 S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas

Oktober Klien mengatakan masih lemas
2021 Pukul O : Klien masih nampak lemah
17.30 WIB A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi
Hari 4

PA
Hari, Tgl Hari, Tgl
No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI RA
&Jam &Jam
F
1 Nyeri Akut berhubungan 1. Melakukan observasi tanda – tanda S : Pasien mengatakan badan lemas, demam, hilang
dengan obstruksi saluran vital. Timbul masih nyeri diarea perut seperti
empedu Hasil : TD : 62/47 mmHg, nadi : 142 ditusuk dengan skala nyeri 3 hilang timbul
kali/menit, suhu : 37°c, pernapasan : O : Kesadaran : apatis
24 kali/menit Kesadaran umum : lemah
2. Menganjurkan keluarga klien untuk A : Masalah belum teratasi
menciptakan lingkungan yang nyaman. P : Intervensi dihentikan (Klien Pulang)
Hasil : keluarga klien kooperatif.

2 Ketidakseimbangan nutrisi 1. Melakukan monitor adanya penurunan S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
kurang dari kebutuhan tubuh berat badan O : Kesadaran umum lemah
berhubungan dengan Hasil : berat badan 40 kg Porsi makan sedikit
Jum’at, 8 Jum’at, 8
penurunan nafsu makan 2. Mengkaji status nutrisi, diet, pola A : masalah belum teratasi
Oktober Oktober
makan P : Intervensi dihentikan (Klien Pulang)
2021 Pukul 2021 Pukul
Hasil : klien mengkonsumsi bubur
11.00 WIB 11.00 WIB
dengan porsi makanan tidak
dihabiskan

3 Intoleransi aktivitas 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S : Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
berhubungan dengan beraktivitas Klien mengatakan masih lemas
kelemahan Hasil : aktivitas klien dibantu oleh O : Klien masih nampak lemah
perawat dan keluarga A : masalah belum teratasi
2. Memberikan dorongan kepada klien P : Intervensi dihentikan (Klien Pulang)
untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien masih belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri