FORM PENGKAJIAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

Hari/Tanggal Pengkajian/ Jam : Selasa, 21 November 2023

Pukul 17.00 WIB
Ruang :

A. PENGKAJIAN
1. Karakteristik Demografi
a) Identitas Diri Pasien :
- Nama : Tn.J
- Umur : 55 Th
- Alamat : Batam
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan :
- Tanggal masuk : 20 November 2023
- Diagnosa Medis : Syok sepsis e.c infeksi sekunder
Hematemesis e.c gastropati NSAID
Artritis Gout
- Nomor CM :
b) Keluarga atau Orang yang dapat dihubungi :
- Nama : Ny. C
- Umur : 40 tahun
- Alamat : Batam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Hubungan dengan klien: Keponakan
c) Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
- Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
- Sumber pendapatan : Saat ini tidak ada
 - Kecukupan pendapatan : Mengikuti anak

d) Aktivitas Rekreasi
- Hobi : Tidak ada.
- Bepergian/wisata : Tidak pernah bepergian ke
luar karena keterbatasan
aktivitas fisik.
- Keanggotaan organisasi : Tidak ada
2. Riwayat Keluarga
a) Saudara Kandung
- Keluarga mengatakan Tn.J merupakan anak ketiga dari
lima bersaudara.
- Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarganya
yang memiliki riwayat penyakit asam urat seperti yang
dialami Pamannya
b) Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 tahun terakhir)
- Keluarga mengatakan masih lengkap 5 bersaudara
c) Kunjungan Keluarga
- Tn.J mengatakan tinggal dengan ke tiga anaknya.
Keluarga Tn.J mengatakan setiap hari anaknya datang
bergantian ke RS untuk menemani Tn.J, klien selalu
didamping dan ditunggui keluarga saat di RS.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang masuk ke IGD RS tanggal 20 November 2023
dengan diantar keluarganya. Keluhan klien sebelum masuk
RS mual, muntah dan Kadang2 berdarah ,badan lemes dan
nyeri luka post operasi batu buli2 seminggu yll. Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 21 November 2023 klien
masih muntah setiap habis makan dan meringis menahan
kesakitan pada luka bekas operasinya.
 Keluhan Utama:
Keluarga mengatakan,klien selalu muntah setiap setelah
diberikan makan
b) Riwayat kesehatan dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat di RS karena operasi batu
buli2. Keluarga Tn.J mengatakan klien memiliki riwayat asam
urat dan di bagian kaki dan tangan terdapat benjolan akibat
asam urat
c) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien. Klien mengatakan keluarga
tidak ada yang memiliki penyakit degenerative.
d) Riwayat alergi
Keluarga Tn.J mengatakan tidak memiliki alergi, baik alergi
obat, makanan, debu dan lain-lain.
e) Riwayat pemakaian obat
Ny. C mempunyai riwayat pemakaian obat-obatan asam urat
4. Pengkajian Pola Fungsional
a) Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera
dibelikan obat di warung untuk mengobati penyakitnya. Saat
sakit, klien berusaha untuk datang ke RS untuk berobat untuk
kesembuhan penyakitnya.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
- Sebelum sakit : klien mengatakan frekuensi makan
3x/hari dan setiap makan dihabiskan. Pasien minum 7-9
gelas/ hari.
- Saat sakit : klien mengatakan sejak dirawat di RS tidak
ada nafsu makan, terasa mual dan muntah bila ada
 makanan yang masuk ke mulutnya, mulut terasa pahit dan
kerongkongan sakit karena muntah.
c) Pola eliminasi
Klien BAB sehari 1 kali

BAB 1x sehari Warna coklat Tekstur Aroma

Lunak Khas

BAK Menggunaka Warna

n catheter kuning
bercampur
darah

d) Pola istirahat dan tidur

- Sebelum sakit : sebelum sakit pasien tidur kurang lebih 7
jam/ hari.
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidurnya sering terjaga
dan sulit untuk tidur kembali, karena luka bekas operasi.
e) Pola aktifitas dan latihan
- Sebelum sakit : sebelum sakit pasien sehari-harinya
berkatifitas seperti biasa
- Saat sakit : pasien mengatakan dalam melakukan ADL,
selalu dibantu oleh keluarganya.
f) Pola peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik. Klien didampingi
oleh keluarganya saat berada di rumah sakit.
g) Pola persepsi diri/konsep diri:
- Konsep diri yang ada pada klien adalah kurang baik
karena klien beranggapan sakitnya tidak dapat sembuh,
dan tidak bisa berjalan normal kembali.
 - Body image: Klien tidak percaya diri dengan body image
dan kondisinya saat ini
- Identitas diri: Klien mengetahui siapa dan ada apa dengan
dirinya saat ini
- Harga diri: Klien merasa takut mengenai kondisi dirinya
saat ini
- Peran diri : Klien adalah seorang bapak dalam
keluarganya
- Ideal diri : klien mengatakan bahwa ideal dirinya adalah
saat dia dapat membantu keluarganya dalam segi
ekonomi maupun yang lainya.
h) Ekstremitas
- Atas: Tidak dapat bergerak ,terpasang Threeway,infus RL
dan noreepineprine .Pada hidung terpasang NGT yang
dialirkan selama 8 jam berpuasa,setelah itu boleh makan
MC.
- Bawah : kaki tidak dapat bergerak
- Penilaian Kekuatan otot:

Skala Kategori

0 Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot

1 Hanya mengalami kontraksi otot bukan sendi

Adanya kekuatan otot sendi seperti fleksi namun tidak bisa melawan
2
gravitasi

3 Otot mampu melawan gravitasi tetapi tidak bisa mempertahankan posisi

Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu diberi

4
benda jatuh
i)
Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu diberi
Pola 5
benda tidak jatuh

seksual dan reproduksi

Klien adalah seorang laki2 Saat dirawat di RS Klien memakai
pamper untuk BAB dan DC untuk BAK.
 j) Pola mekanisme koping
Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada
masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami ini. Klien
selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa masalah
penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarga
sering memberikan support, motivasi, dan selalu
menyemangati kliennya agar klien tidak terlalu stress dan tidak
terlalu membebani hidupnya.
k) Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, klien terus berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya ini dan keluarganya juga membantu untuk berdoa
dan ibadah yang rutin.
l) Pola seksual & reproduksi
Klien berjenis kelamin laki2 dan sudah menikah
5. Hasil Pengkajian Khusus
a) Masalah Kesehatan Kronis
No Keluhan kesehatan atau gejala yg Selalu Sering Jarang Tidak
dirasakan penerima manfaat dalam (3) (2) (1) pernah
waktu 3 bulan terakhir terkait dgn (0)
fungsi-fungsi
1 Fungsi penglihatan :
Penglihatan kabur 
Mata berair 
Nyeri pada mata 
2 Fungsi pendengaran :
Pendengaran berkurang 
Telinga berdenging 
3 Fungsi paru (pernafasan) :
Batuk lama disertai keringat malam 

Sesak nafas
Berdahak/sputum 
4 Fungsi jantung :
Jantung berdebar-debar 
Cepat lelah 
Nyeri dada 
5 Fungsi pencernaan 
Mual/muntah
6 Nyeri ulu hati 
Makan dan minum banyak (berlebihan)

Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau
sembelit) 
7 Fungsi pergerakan :
Nyeri kaki saat berjalan 
Nyeri pinggang atau tulang belakang 
Nyeri persendian/bengkak 

8 Fungsi persyarafan :
Lumpuh/kelemahan pada kaki atau 
tangan 
Kehilangan rasa 
Gemeter/tremor 
Nyeri/pegal pada daerah tengkuk 
9 Fungsi saluran perkemihan :
Buang air kecil banyak 
Sering buang air kecil pada malam hari 
Tidak mampu mengontrol pengeluaran air 
kemih (mengompol)
JUMLAH 27

Aanalisa Hasil :
- Skor <25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d
masalah kesehatan kronis ringan
- Skor 26 – 50 : masalah kesehatan kronis sedang
- Skor > 50 : masalah kesehatan kronis berat
 Hasil analisa : 27, yang berarti Tn.J ada masalah kesehatan
kronis sedang.

6. PEMERIKSAAAN FISIK
a) Tanda- tanda vital
- Keadaan Umum : Kesadaran composmentis (GCS : E4 V5
M5)
- Tekanan Darah : 130/88 mmHg
- Nadi : 100 x/ menit
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Suhu tubuh : 36,9 0C
- SPO : 99% tidak terpasang oksigen
b) Pemeriksaan per sistem :
- Kepala : simetris, rambut berwarna putih, kulit kepala
bersih, bentuk kepala mesosephal, tidak ada benjolan,
dan tidak terdapat lesi.
- Mata : Pupil isokor dengan ukuran 2 mm, adanya reflek
terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis dan sclera
tidak ikterik.
- Hidung : simetris, penciuman baik, mukosa hidung bersih,
tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat
polip, Tidak ada secret dalam rongga hidung.
- Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada benjolan
dan lesi, tidak ada penumpukan serumen.
- Mulut : mukosa mulut kering, gigi kotor, tidak ada lesi di
bibir, lidah putih, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri
tekan, membrane mukosa bibir kering.
- Leher :
1) Inspeksi: simetris, tidak tampak adanya lesi, tidak
tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
 2) Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/pembesaran
tiroid pada daerah leher, tidak nyeri saat ditekan.
- Dada :
1) Jantung :
- Inspeksi : Simestris antara kanan dan kiri, ictus
cordis tidak tampak
- Palpasi : Tidak teraba adanya kardiomegali
- Perkusi : batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung
tambahan
2) Paru :
- Inspeksi : perkembangan dada simetris, tidak ada
lesi, pola nafas cepat
- Palpasi : tidak teraba tacti premitus
- Perkusi : batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : terdengar bunyi suara vasikuler
3) Abdomen :
- Inspeksi : terlihat tidak ada asites
- Auskultasi : terdengar suara bising usus 7x/menit
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan/ masa pada
abdomen
- Perkusi : adanya suara timpani dan dullness.
- Sistem Muskuloskeletal
Pasien tidak pernah mengalami fraktur, anggota gerak
kaki tidak bisa digerakan dengan baik.
Ekstermitas atas : Terpasang threeway infus RL dan
noreepineprine melalui syringepump. pada tangan
sebelah kiri, tidak adanya odema, kedua tangan tidak
dapat digerakan karena sakit
- Ekstremitas bawah : Terdapat pembengkakan
pada jari2 kaki dan tungkai akibat asam urat.
 - Integument:
Warna kulit sawo matang, kulit kering.
- Sistem Neurologis
- Keluhan bicara : Pasien mengalami keluhan
bicara, hanya bisa mengangguk dan menggeleng.
- Keluhan alat gerak : Pasien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas berjalan
- Genetalia : terpasang cateter
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Data Penunjang :
1. Hasil pemeriksaan laboratorium Tangal 21 November 2023
:

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hemoglobin 10,4 13,2 - 17,3 g/dl
Ureum 33,7 3,8 – 10,6 Ribu
Creatinin 1,8 0.5 – 0.8 mg/dL
Hematokrit 34,4 35 – 47 %
Calsium 1,31 1.00 -n1.15 mmol/L
Kalium 6,80 3,50 – 5,0 mmol/L
Natrium 139,0 13.0 – 147.0 mmol/L
Jumlah trombosit 349 150 – 400 uL
Jumalh eritrosit 3,3 4.2 – 5.4 uL
Jumlah Lekosit 27,100 3.6 – 11.0 uL

Program Terapi

- Injeksi Meropenem
- Infus Levofloxacin
- Infus metronidazole