ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN

MOBILITAS FISIK PADA NY.N DENGAN

HEMIPARESE SINISTRA EC SNH DI RUANG
MARKISA RSUD Dr. ADJIDARMO KAB. LEBAK
Disusun untuk Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi

Clinical Instructure :
Ns. Sri Fakhrina Romdoniyah, S.Kep

Pembimbing :
Alif Nurul Rosyidah, S.Kep, Ners, M.Kep
Bangun Wijonarko, SST, Ners, M.Kes

Di susun Oleh :
DINEU PEBRIYANI
P27905123012
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
2023
POLITEKNIK KESEHATAAN KEMENKES BANTEN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR

Tanggal / Jam MRS : 13 Agustus 2023 / 20.00 WIB

Tanggal/ Jam Pengkajian : 14 Agustus 2023/ 10.00 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara
Diagnosa Medis : Hemiparese sinistra ec SNH
No. Registrasi : 360403

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : NY.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Ciseke Rt 002 Rw 002 Ds Jatimulya Rangkasbitung
Usia : 46 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 55 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Ciseke Rt 002 Rw 002 Ds Jatimulya Rangkasbitung
Hubungan dengan Klien : Suami

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama :

Pada saat dillakukan pengkajian klien mengeluh badan sebelah kiri lemah dan tidak bisa
digerakkan.
B. Riwayat pengkajian sekarang
Klien dibawa ke IGD RSUD Dr, Adjidarmo pada tanggal 13 Agusutus 2023 pukul 20.00 WIB oleh
suami nya dengan keluhan badan sebelah kiri lemah , sulit digerakkan, kepala nyeri , pusing dan
menururt suami klien bicara klien agak kesulitan atau tidak jelas ( pelo ),Bibir mencong atau tidak
simetris, dan klien agak kesulitan menelan. suami klien mengatakan badan sebelah kiri awalnya
terasa berat, lemas dan lama kelamaan sulit digerakkan Klien memiliki riwayat hipertensi 1 tahun
yang lalu tapi tidak rutin kontrol.

C. Riwayat Penyakit dahulu

Keluarga mengatakan mempunyai riwayat hipertensi..

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien, bapak klien mempunyai penyakit hipertensi .
Genogram:

Keterangan :

: Anggota keluarga yg sudah meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

--------- : Tinggal serumah

: Hubungan Perkawinan
 Penjelasan :
Dari genogram 3 generasi diatas, bahwa yang mempunyai penyakit seperti pasien yaitu
bapak klien.

II. PENGKAJIAN POLA FUNSI GORDON

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan sangat penting, sehingga saat sakit klien dan
keluarga langsung meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang ke tenaga
kesehatan didiskusikan denagns suami dan anaknya.

2. Pola aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit :
Klien sebagai IRT , biasa melakukan aktivias sebagai mana mestinya seorang ibu, memasak,
belanja, beres –beres rumah , dll.
Selama Sakit :
Klien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas, dan berpindah.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
Klien tidak ada gangguan tidur
Selama Sakit :
1) Kualitas dan Kuantitas tidur
Klien mengatakan pola tidur teratur, dan bisa tidur dengan nyenyak
2) Gangguan tidur :
Tidak ada

4. Pola Nutrisi metabolik

a. Pengkajian Nutrisi ( ABCD )
A. (Antropometri )
TB : 155 Cm
BB : 65 Kg
IMT : 21,6 (Normal )
B. ( Biomedical )
HB = 10,77 g/dl
C. (Clinical Sign )
- Tanda Umum : Klien Tampak lemas
- Turgor kulit : Baik
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Edema : tidak ada
- CRT: < 3 detik
 - Asites : Tidak ada
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Rambut : Tidak ada kerontokan
- Kondisi gigi dan mulut : Mukosa lembab,Gigi lengkap
- Kondisi Lidah : tidak putih
- Massa abdomen : tidak ada
- Bising Usus : 8 x/ menit

D. ( Diet ) : BS
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3x/ hari
2) Jenis : Nasi, ikan, dan sayur
3) Porsi : 1 piring
4) Keluhan : Tidak ada

Selama sakit
1) Frekuensi : 3x/ hari
2) Jenis : BS
3) Porsi : 1-2 sendok makan
4) Keluhan : adanya penurunan reflek menelan

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/ hari
2) Konsistensi : setengah padat
3) Warna : Kuning kecoklatan
4) Keluhan dan kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan Obat Pencahar : tidak

Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : selama dirawat klien belum BAB
2) Konsistensi : -
3) Warna : -
4) Keluhan dan kesulitan BAB : -
5) Penggunaan Obat Pencahar : -

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 3-4 x/ hari
2) Jumlah Urine : 50 -100 cc
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada
Selama Sakit
 1) Frekuensi BAK : Terapasang cateter
2) Jumlah Urine : 850 cc/ 24 jam
3) Warna : kuning pekat
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis
a. Oral : 2356 cc a. Urine : 850 cc Intake : 1356 cc
b. Enteral : 234 cc b. Feses : - Output : 1175 cc
c. Infus RL : 900 ml c. IWL :
d. Injeksi : 22 cc 15 cc x/kgBB/hari
15 ccx 65 kg/hari
975 cc/hari
40,6 cc/jam
325cc/8jam
d. Muntah : -
Total : 1 cc Total : 1175 Balance : + 181 cc

6. Pola Kognitif dan perceptual

a. Nyeri ( Kualitas, Intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri )
Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing
P : pada saat TD meningkat
Q : Nyeri tajam dan berdenyut
R : diarea kepala
S : skala nyeri 4-5
T : intermitten
b. Fungsi Panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
Tidak ada gangguan/ normal
c. Kemampuan membaca : baik

7. Pola Konsep Diri

a. Harga Diri
Klien mengatakan tidak malu dengan kondisi yang dialaminya sekarang, karena ada suaminya
yang merawat klien dengan baik.
b. Ideal Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti sebelumnya.
c. Identitas diri
Klien adalah seorang perempuan
d. Gambaran Diri
Klien merasa ingin sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini
e. Peran
Klien berperan sebagai seorang istri, dan seorang ibu. Klien anak ke empat dari empat
bersaudara, dan klien mempunyai 3 orang anak.
 8. Pola Koping
a. Masalah Utama selama masuk RS ( keuangan, dll )
Klien ke RS masuk dengan jaminan BPJS

b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya

Klien tidak mengalami perubahan apapun
c. Pandangan terhadap masa depan
Klien percaya rizki dan kehidupan sudah ada yang mengatur, manusia harus tetap berusaha
dan berdoa.

d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah

Klien melakukan diskusi dengan suami dan berdoa kepada Allah agar selalu diberikan
kemudahan

9. Pola Seksual reproduksi

a. Masalah menstruasi : tidak ada masalah
b. Pepsmear terakhir : belum pernah melakukan test pepsmear
c. Perawatan payudara setiap bulan : tidak ada
d. Alat konstrasepsi yang dugunakan : klien sebagai akseptor kb yang mengunakan implant.
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : tidak ada
f. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : tidak

10. Pola Peran hubungan

a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat :
Klien mempunyai hubungan yang cukup baik di keluarga dan masyarakat.
b. Apakah klien punya teman dekat :
klien mempunyai teman dekat yaitu tetangga yang sekaligus teman pada saat ada kegiatan
pengajian.
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : Suami dan keluarga
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ? bagaimana keterlibatan klien
Klien ikut dalam pengajian di masyarakat

11. Pola Nilai Kepercayaan

a. Agama
Klien beragama Islam
b. Ibadah
Klien rajin melakukan ibadah 5 waktu dan rajin mengikuti pengajian tiap minggu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik/ Cukup / lemah
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda –tanda Vital
1) TD : 180/100 mmHg
 2) Nadi
- Frekuensi : 80 x/ menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat

3) Pernafasan
- Frekuansi : 22 x/ menit
- Irama : Reguler/ teratur
4) Suhu: 36,5 ºC

2. Pengkajian Head Toe Toe

a. Kepala
1) Bentuk dan Ukuran kepala : simetris , bentuk mesochepal, dan tidak lesi
2) Pertumbuhan Rambut : baik
3) Kulit Kepala : Bersih
Klien mangatakan kepala terasa sakit dan pusing.
P : pada saat TD meningkat
Q : Nyeri tajam dan berdenyut
R : diarea kepala
S : skala nyeri 4-5
T : intermitten
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan : Baik
- Fungsi Penglihatan : Baik/ normal
- Palpebra : normal
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : simetris
- Diameter Ki/Ka : 2,5 mm/ 2,5 mm
- Reflek terhadap Cahaya : Baik
- Penggunaan Alat bantu penglihatan : Baik
2) Hidung
- Fungsi penghidu : Baik
- Sekret : tidak ada
- Nyeri sinus : tidak
- Polif : tidak ada
- Nafas Cuping Hidung : tidak ada
3) Mulut
- Kemampuan Bicara : Baik
- Keadaan Bibir : Bentuk simetris,
- Selaput Mukosa : lembab
- Warna Lidah : Merah muda
 - Keadaan Gigi : lengkap
- Bau Nafas : -
- Dahak : Tidak ada
4) Gigi
- Jumlah : 30
- Kebersihan : baik
- Masalah : tidak ada
5) Telinga
- Fungsi Pendengaran : baik
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : baik
- Serumen : tidak ada
- Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : tidak ada
3) Kelenjar Getah bening : normal
4) Nyeri saat menelan : tidak ada
5) JVP : tidak terjadi peningkatan
Adanya penurunan reflek menelan
d. Dada / thorax
1) Paru – Paru
- Inspeksi : bentuk simetris kanan & kiri, gerakan dada simetris saat bernafas, tidak
ada retraksi dinding dada
- Palpasi : tidak ada krepitasi, vocal fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada massa/
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada penurunan mapupun peningkatan getaran.
- Perkusi : suara sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
- Auskultasi : Terdengar vesikuler di kedua lapang paru, suara nafas tambahan seperti
: wheezing, krekels dan ronchi tidak ada
2) Jantung
- Inspeksi : tidak ada perluasan penampakan ictus cordis, tidak tampak pulsasi aorta di
ICS 2 kanan.
- Palpasi : teraba denyutan ictus cordis , tidak aada nyeri
- Perkusi : intercosta II, III, IV dan V redup.
- Auskultasi : S1 S2 reguler tunggal, tidak terdengar murmur atau S3 atau bunyi gallop.
e. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi/ luka, tidak acites dan benjolan, umbilkus simteris.
- Auskultasi : bising usus 8 x/ menit
- Perkusi : suara timpani di 4 kuadran
- Palpasi : perut supel, tidak ada distensi, pembesaran hati tidak teraba.
f. Genetalia : klien mengatakan tidak ada masalah dengan berkemih , klien mampu bAk scara
spontan dan tidak terpasang kateter/
g. Anus dan rectum : tidak ada Hemorroid
h. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan : Normal ( 5 )
- Kekuatan otot kiri : Kekuatan otot menurunl ( 2 )

- ROM :
5 2
5 2

- Perubahan bentuk tulang : tidak ada

- Pergerakan sendi bahu : tidak ada
- Perubahan Akral : tidak ada
- Pitting Oedema : tidak ada
- Terpasang Infus : IUFD RL/ 8 jam

2) Bawah
- Kekuatan Otot kanan : normal ( 5 )
- Kekuatan Otot Kiri : Menurun ( 2 )
- ROM kanan : normal (5 )
- Rom Kiri : Menurun ( 2)
5 2
5 2

- Perubahan bentuk tulang : tidak ada

- Varises ; tidak ada
- Perubahan Akral : tidak ada
- Pitting Edema : tidak ada
ROM

5555 2222
5555 2222

i. Integumen
Tidak ada nyeri tekan , edema tidak ada turgor kulit baik, tidak ada lesi/ benjolan.
IV. Pemeriksaan Penunjang ( Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,
Endoskopi, Dll )

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 06 Agustus 2023

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Leukosit 10730 4790 – 11340
Eritrosit 4,9 4,11 – 5,55
Hemoglobin 14,5 10.90 – 14,90
Hamatokrit (Ht) 45 34,0 – 45,1
MCV 29,8 71,8 – 92,0
MCH 91,8 22,6 – 31,0
MCHC 32,4 30,8 – 35,2

Trombosit 286.000

KIMIA KLINIK
SGOT 27 < 35
SGPT 30 < 35
Ureum 16,9 20,00 – 40,00
Kreatinin 0,85 0,45 – 0,75

GDS 105 < 100

ELEKTROLIT
Natrium 136 135 – 147
Kalium 3,7 3,5 – 5,0
Klorida 90 95 – 105

2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan 16 agustus 2023
EKG : Normal sinus Rhytm, Prolonged QT
CT. SCAN : Infark Lobus Occipital

V. TERAPI MEDIS

1. IUFD RL 500 ml / 8 jam

2. Amlodipine 1x 10 mg ( Po) : pagi
 3. Atrovastatin 1x20 mg : malam
4. Citicoline 2x500 mg /12 jam
5. Parasetamo 3x500 mg (Po)
6. Miniaspi 1x80 mg : pagi

VI. Data Fokus

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Klien mengatakan badan sebelah  Keadaan umum Lemah

kiri lemah dan sulit untuk  Kes : CM GCS 15
digerakkan  TTV :
Td : 180/100 mmHg N : 80 x/mnt, RR : 22 x/mnt,
 Klien mengatakan kepala terasa s : 36,5 º C
sakit dan pusing  Skala Nyeri 4-5
P : pada saat TD meningkat  Rom kiri 2
Q : Nyeri tajam dan berdenyut
 Kekuatan otot menurun (2 )
R : di Area kepala
S : skala nyeri 4-5  Tampak badan sebelah kiri lemah dan sulit
T : intermitten digerakkan ( Parese sebelah kiri )
 Hasil CT, Scan : Infark lobus Occipital
 Klien mengatakan agak kesulitan  ADL di tempat tidur dan di bantu keluarga
untuk menelan  Reflek menelan menurun
 Bibir mencong, bicara pelo
 Porsi makan tidak habis

VII. Data Fokus

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Penurunan Kekuatan Penurunan Kekuatan Otot

Klien mengatakan badan sebelah kiri lemah dan otot
sulit untuk digerakkan 
DO : Hemiparese sinistra
 Klien tampak lemah, klien tampak 
bedreat, Kelemahan Fisik
 ADL di tempat tidur dan dibantu 
keluarga Gangguan Mobilitas
 Hasil Ct Scan : infark di lubus occipital, Fisik
 Kekuatan otot kiri menurun (2 )
 ROM Kiri :menurun ( 2 )
5 2
5 2
  Terdapat kelemahan badan di sebelah
kiri/ hemiparese sinsitra

2.. DS : Agen pencedera

Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing Penyumbatan Fisiologis
Pembuluh darah
P : pada saat TD meningkat 
Q : Nyeri tajam dan berdenyut Vasokontriksi
R : diarea kepala 
S : skala nyeri 4-5 Gangguan sirkulasi
T : intermitten 
Otak
DO : 
 Keadan Umum : Lemah Resistensi pembuluh
 TTV : TD 180/100 mmhg, N: 80 x/mnt, RR : darah 
22 x/mnt, S : 36,5º C 
 Klien tampak bedrest dan kadang terlihat Nyeri kepala
meringis 
 Skala nyeri 4-5 Nyeri Akut

3 DS “ SNH Gangguan Saraf Kranialis

Klien mengatakan agak kesulitan menelan 
N. VII, N.IX, N.XII
DO : 
Klien tampak lemah Terjadi penurunan
Bicara pelo, bibir mencong ( tdk simteris ) Klien reflek menelan
agak kesulitan menelan 
Reflek menelan menurun Gangguan menelan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Sesuai Prioritas )

1. Gangguan Mobiltas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera Fisiologis
3. Gangguan menelan berhubuangan dengan Gangguan Saraf Kranialis

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.N Nama Mahasiswa : DINEU FEBRIYANI

Ruang : MARKISA NPM : P27905123012
No. MR : 360403
No. Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional

1. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mibilisasi 1. Membantu menentukkan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Obervasi derajat kerusakan thd
 penuruan kekuatan otot jam diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan keadaan yang dialami
Ditandai dengan : fisik meningkat fisik lainnya 2. Untuk mengidentifikasi
DS : Dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan kekuatan/ kelemahan dan
Klien mengatakan badan pergerakan dapat memberikan informasi
sebelah kiri lemah dan  Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan mengenai pemulihan
sulit untuk digerakkan meningkat tekanan darah sebelum memulai 3. Agar frekuensi jantung dan
DO :  Kekuatan otot mobilisasi tekanan darah sebelum
 Klien tampak meningkat 4. Monitor kondisi umum selama mobilisasi
lemah,  Nyeri menurun melakukan mobilisasi 4. Untuk mengetahui kondisi
 klien tanpak  Kaku sendi menurun Terapeutik umum pasien
bedreat, ADL di  Gerakan terbatas 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan 5. Untuk memfasilitasi fisik
tempat tidur dan menurun alat bantu pasien
dibantu keluarga  Kelemahan fifsik 6. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika 6. Untuk mengetahui tujuan
 Hasil Ct Scan : menurun perlu dalam melakukan
infark di lubus 7. Libatkan keluarga untuk membantu pergerakan.
occipital, pasien dalam meningkatkan 7. Agar pasien dapat terpenuhi
 Kekuatan otot kiri pergerakkan. kebutuhannnya dan pasien
menurun (2 Edukasi merasa nyaman
 ROM 8. Jelaskan tujuan dan prosedur 8. Untuk memberikan
Kiri :menurun ( 2 mobilisasi pemahaman mengenai
) 9. Anjurkan untuk melakukan mobi;isasi manfaat tindakan yang
5 2 dini didahulukan
5 2 10. Ajarkan melakukan mobilisasi 9. Untuk memninimalisir atrofi
sederhana yang dilakukan . otot, meningkatkan sirkulasi,
 Terdapat Kolaborasi dan mencegah terjadinya
kelemahan 11. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi kontraktur
dibadan sebelah untuk latihan fisik klien 10. Menurunkan komplikasi
kiri ? hemiparese tirah baring, dan
sinistra meningkatkan
penyembuhan dan
normalisasi fungsi organ
11. Untuk menurunkan resiko
terjadinya iskemia jaringan
akibat sirkulasi darah yang
buruk pada daerah tertekan.
2. Nyeri akut Tingaky Nyeri ( L.08066) Manajemen Nyeri ( I.08238)
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan agen tindakan keperwatan 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi , 1. Untuk mengetahui lokasi,
pencedera selama 3 x 24 jam/ menit frekuensi, durasi, dan intensitas nyeri. karakteristik, durasi, frekuensi ,
Fisiologis, diharapkan Nyeri 2.Identifikasi skala nyeri kulaitas dan intensitas nyeri.
ditandai berkurang dengan kriteria 3.Identifikasi respon nyeri non verbal 2. Untuk mengetahui seberapa
dengan : DS : hasil : 4.Identifikasi faktor yang memperberat berat nyeri yang dirasakan klien
Klien mengatakan nyeri dan memperingan nyeri 3. Untuk mengetahui respon nyeri
nyeri kepala dan Tingkat nyeri : klien secara non verbal
pusing  Kelunan nyeri tidak 4. Untuk mengetahui faktor yang
ada memperberat dan memperingan
P : pada saat TD  Meringis menurun nyeri.
meningkat  Sikap protektif Terapeutik
Q : Nyeri tajam dan menurun
berdenyut  Gelisah tidak ada 5.Berikan teknik nonfarmakologis untuk 5. Untuk mengurangi rasa nyeri
R : diarea kepala  Kesulitan tidur tidak mengurangi rasa nyeri, seperti teknik yang dirasakan oleh klien
S : skala nyeri 4-5 ada relaksasi nafas dalam dan distraksi
T : intermitten  Ketegangan otot tidak 6.Kontrol lingkungan yang memperberat 6. Agar klien merasa nyaman.
ada rasa nyeri
DO :  Muntah tidak ada
 Keadan Umum : Edukasi
 Lemah  Mual menurun 7.Jelaskan strategi meredakan nyeri 7. Agar klien mengetahui strategi
 TTV : TD 180/100  Anoreksia menurun meredakan rasa nyer
mmhg, N: 80 8.Anjurkan memonitor rasa nyeri secara 8. Agar klien dapat memonitor
x/mnt, RR : 22 mandiri nyeri secara mandiri
x/mnt, S : 36,5º C 9.Anjurkan menggunakan analgetik secara 9. Untuk mengurangi rasa nyeri
 Klien tampak tepat
bedrest dan
kadang terlihat
meringis
 Skala nyeri 4-5

-
3. Gangguan menelan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri Makan/ Minum
berubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
gangguan saraf selama 3x 24 jam 1. Indentifikasi diet yang dianjurkan 1. Untuk mngetahui
diharapkan status
kranialis kebutuhan nutrisi klien
menelan membaik 2. Monitor kemampuan menelan
Ditandai dengan : Dengan kriteria hasil : 2. Untuk mengetahu adanya
DS “  Mempertahankan resiko aspirasi terhadap
Klien mengatakan bibir makan dimulut makanan yg masuk
pelo dan agak menurun 3. Untuk mengetahui status
kesulitan menelan  Reflek menelan 3. Monitor status hidarasi pasien, kebutuhsn cairan dan
meningkat jika perlu menentukan intervesni
DO :  Kemampuan yang tepat.
mengosongkan
Klien tampak lemah 4. Ciptakan lingkungan yang 4. Agar klien nyaman dan
mulut meningkat
Bicara pelo, bibir menyenagkan saat makan agar selera untuk makan
 Frekuensi tersedak
mencong ( tdk simteris menurun 5. Atur posisi yang nyaman untuk meningkat
) Klien agak kesulitan  Batuk menurun makan dan minum 5. Agar tidak terjadi aspirasi
menelan 6. Lakukan oral hygiene sebelum 6. Agar kebersihan mulut
makam, jika perlu terjaga, dan membunuh
7. Siapkan makanan dengan suhu
bakteri yang ada di
yang dapat meningkatkan nafsu
makan rongga mulut
Kolaborasi 7. Untuk meningkat nafsu
8. Kolaborasi pemberian obat sesuai makan klien
indikasi 8. Agar keluhan klien
Pencegahan Aspiarsi menurun
9. Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
10. Periksa kepatenan selang
nasogastric sebeleum memberi
asupan oral.

D. IMPLEMENTASI ( CATATAN PERKEMBANGAN)

TANGGAL 17 AGUSTUS 2023
WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HASIL
KEP
10.00 DX 1 1. Mengiidentifikasi adanya nyeri atau 1. Tidak nyeri pada pergerakan
keluhan fisik lainnya klien
10,25 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan 2. Td 180/100 mmHg, N 80 x/ menit
darah sebelum memulai mobilisasi 3. Klien tampak lemah, kes : CM
10,45 3. Monitor kondisi umum selama melakukan Gcs 15
mobilisasi 4. Klien mau melakukan gerakan
11.00 4. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika dibantu oleh perawat/ keluarga
11.30 perlu 5. Keluarga selalu mendampingi
5. Melibatkan keluarga untuk membantu klien selama perawatan
12,00 pasien dalam meningkatkan pergerakkan. 6. Klien mendengarkan apa yang
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur dijelaskan dan klien mengerti
12.20 mobilisasi 7. Klien mau melakukan sesuai
7. Menganjurkan untuk melakukan anjuran
mobi;isasi dini 8. Klien mampu melakukan mika/
13.00 8. Mengajarkan melakukan mobilisasi miki sendiritapi masih kesulitan
sederhana yang dilakukan . pada saat miki.
9. Mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi 9. Klien dilatih pasif aktif oleh ahli
untuk latihan fisik klien fisioterapis.

10.00 Dx 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1. HASIL :

durasi , frekuensi, durasi, dan intensitas P : pada TD klien meningkat / tinggi
09,15 nyeri. Q : Nyeri tajam dan berdenyut
09.15 R : diarea kepala
10.30 S : skala nyeri 4-5
T : intermitten dg durasi 5-10 menit
12.00
2. Skala nyeri 4-5
3. Klien tampak meringis

2. Mengidentifikasi skala nyeri 4. Klien melakukan teknik relaksasi nafas

3. Mengidentifikasi respon nyeri non dalam. Dan distraksi mendengarkan
verbal murrotal di hp
5. Klien mengatakan nyeri kepala agak
4. Memberikan teknik nonfarmakologis sedkit berkurang
untuk mengurangi rasa nyeri, seperti
teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi
5. Memberikan terapi oral ( pct 500mg )
tepat waktu

10.15 Dx 3 1. Mengindentifikasi diet yang dianjurkan 1. Diet yang dianjurkan diet lunak
2. Memonitor kemampuan menelan 2. Reflek menelan klien menurun
10.25 3. Memonitor status hidarasi pasien, jika 3. Klien ada kesulitan menelan jadi
perlu
kebutuhan nutrisi klien akan tidak
4. Menciptakan lingkungan yang
11.00 menyenangkan saat makan tercapai.
5. Mengatur posisi yang nyaman untuk 4. Klien tampak tenang dan nyaman
11.30 makan dan minum 5. Klien nyaman dengam posisi
12.00 6. Menyiiapkan makanan dengan suhu semifowler
yang dapat meningkatkan nafsu makan 6. Klien makan 1-2 sendok.

TANGGAL 18 AGUSTUS 2023

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HASIL
KEP
10.00 DX 1 1. Mengiidentifikasi adanya nyeri atau 1. Tidak nyeri pada pergerakan klien
keluhan fisik lainnya 2. Td 160/100 mmHg, N 82 x/ menit
2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
10,20 darah sebelum memulai mobilisasi 3. Klien tampak lemah, kes : CM Gcs
3. Monitor kondisi umum selama 15
10,45 melakukan mobilisasi 4. Klien mau melakukan gerakan
4. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika
dibantu oleh perawat/ keluarga
perlu
11,05 5. Keluarga selalu mendampingi klien
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
11,30 pasien dalam meningkatkan selama perawatan
pergerakkan. 6. Klien mendengarkan apa yang
12,25 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur dijelaskan dan klien mengerti
mobilisasi 7. Klien mau melakukan sesuai
13.00 7. Menganjurkan untuk melakukan anjuran
mobi;isasi dini 8. Klien mampu melakukan mika/ miki
13,00 8. Mengajarkan melakukan mobilisasi sendiritapi masih kesulitan pada
sederhana yang dilakukan .
saat miki.
9. Mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi
9. Klien dilatih pasif aktif oleh ahli
untuk latihan fisik klien
fisioterapis.

10.00 Dx 2 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. HASIL :

karakteristik, durasi , frekuensi, P : pada TD klien meningkat /
09,15 durasi, dan intensitas nyeri. tinggi
09.15 Q : Nyeri tajam dan berdenyut
10.30 R : diarea kepala
11.00 S : skala nyeri 4
T : intermitten dg durasi 5-7menit
12.00
2. Skala nyeri 4
3. Klien tampak meringis
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non 4. Klien melakukan teknik relaksasi
verbal nafas dalam. Dan distraksi
mendengarkan murrotal di hp
4. Memberikan teknik 5. Klien mengatakan nyeri kepala
nonfarmakologis untuk mengurangi agak sedkit berkurang
rasa nyeri, seperti teknik relaksasi
nafas dalam dan distraksi
5. Memberikan terapi oral ( pct
500mg ) tepat waktu

10.00 Dx 3 1. Mengindentifikasi diet yang 1. Diet yang dianjurkan diet lunak

dianjurkan 2. Reflek menelan klien menurun
10,20 2. Memonitor kemampuan menelan 3. Klien ada kesulitan menelan jadi
3. Memonitor status hidarasi pasien,
10,45 kebutuhan nutrisi klien akan tidak
jika perlu
4. Menciptakan lingkungan yang tercapai.
11.00 menyenangkan saat makan 4. Klien tampak tenang dan nyaman
11,30 5. Mengatur posisi yang nyaman 5. Klien nyaman dengam posisi
12.00 untuk makan dan minum semifowler
6. Menyiiapkan makanan dengan 6. Klien makan 1-2 sendok.
suhu yang dapat meningkatkan
nafsu makan

TANGGAL 19 AGUSTUS 2023

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HASIL
KEP
10.00 DX 1 1. Mengiidentifikasi adanya nyeri atau 1. Tidak nyeri pada pergerakan klien
keluhan fisik lainny 2. Td 170/90 mmHg, N 80 x/ menit
10.20 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan 3. Klien tampak lemah, kes : CM Gcs
darah sebelum memulai mobilisasi
15
3. Monitor kondisi umum selama melakukan
10.45 4. Klien mau melakukan gerakan
mobilisasi
4. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika dibantu oleh perawat/ keluarga
11,00 perlu 5. Keluarga selalu mendampingi klien
11.30. 5. Melibatkan keluarga untuk membantu selama perawatan
pasien dalam meningkatkan 6. Klien mendengarkan apa yang
12.00 pergerakkan. dijelaskan dan klien mengerti
12.30 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur 7. Klien mau melakukan sesuai
13.00 mobilisasi anjuran
7. Menganjurkan untuk melakukan
13.05 8. Klien mampu melakukan mika/ miki
mobi;isasi dini
13.30 sendkit – sedikit, dibantu klg
8. Mengajarkan melakukan mobilisasi
sederhana yang dilakukan .
9. Klien dilatih pasif aktif oleh ahli
9. Mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi fisioterapis.
untuk latihan fisik klien

10.00 Dx 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1. HASIL :

durasi , frekuensi, durasi, dan P : pada TD klien meningkat /
09,15 intensitas nyeri. tinggi
09.15 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q : Nyeri tajam dan berdenyut
10.30 3. Mengidentifikasi respon nyeri non R : diarea kepala
verbal S : skala nyeri 3-4
12.00 4. Memberikan teknik nonfarmakologis T : hilang timbul
untuk mengurangi rasa nyeri, sepertti
teknik relaksasi nafas dalam dan 2. Skala nyeri 3-4
distraksi 3. Klien tampak meringis
5. Memberikan terapi oral ( pct 4. Klien melakukan teknik relaksasi
500mg ) tepat waktu nafas dalam. Dan distraksi
mendengarkan murrotal di hp
5. Klien mengatakan nyeri kepala agak
berkurang
10.00 Dx 3 1. Mengindentifikasi diet yang 1. Diet yang dianjurkan diet lunak
dianjurkan 2. Reflek menelan klien menurun
2. Memonitor kemampuan menelan 3. Klien ada kesulitan menelan jadi
3. Memonitor status hidarasi pasien,
kebutuhan nutrisi klien akan tidak
jika perlu
4. Menciptakan lingkungan yang tercapai.
menyenangkan saat makan 4. Klien tampak tenang dan nyaman
5. Mengatur posisi yang nyaman untuk 5. Klien nyaman dengam posisi
makan dan minum semifowler
6. Menyiiapkan makanan dengan suhu 6. Klien makan 1-2 sendok.
yang dapat meningkatkan nafsu
makan
 E. EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN )
TANGGAL 17 AGUSTUS 2023

Tanggal Disgnosa Evaluasi Keperawatan Tanda

Kep ( SOAP) tangan
17/08/23 Dx 1 S : klien mengatakan badan sbelah kiri masi lemah dan sulit digerakan Dineu
O:
 K/u tampak lemah , Kes Cm GCS 15
 TTV : Td 180/100 mmhg, N 80x/ menit, RR 22 x/menit, S 36,5°C
 Tampak badan sebelah kiri klien lamh
 Kekuatan otot menurun ( 2 )
 ROM : 2
 Klien tampat bedrest dan Adl dilakukan dilakukan di Tempat tidur
A : Gangguan Mobilitas Fisik Belum Teratasi

P : I Lanjutkan Intervensi

17/08/23 Dx 2 S : Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing masih Dineu

O:
 K/i tampak lemah , Kes CM GCS : 15
 TTV : Td 180/100 mmhg, N 80x/ menit, RR 22 x/menit, S 36,5°C
 Skala nyeri 4-5
 Klien kadang meringis

A : Nyeri Akut Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

17/08/23 Dx 3 S : Klien mengatakan menelan masih sulit Dineu

O:
 K/U tanpak lemah, Kes : CM GCS : 15
 TTV : Td 180/100 mmhg, N 80x/ menit, RR 22 x/menit, S 36,5°C
 Reflek menelan klien menurun
 Porsi makan tidak habis

A : Gangguan Menelan Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

TANGGAL 18 AGUSTUS 2023
Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Tanda
Kep ( SOAP) tangan
18/08/23 Dx 1 S : klien mengatakan badan sbelah kiri masih lemah dan sulit digerakan Dineu
O:
 K/u tampak lemah , Kes Cm GCS 15
 TTV : Td 160/100 mmhg, N 82x/ menit, RR 20 x/menit, S 36,2°C
 Tampak badan sebelah kiri klien lamh
  Kekuatan otot menurun ( 2 )
 ROM : 2
 Klien tampat bedrest dan Adl dilakukan dilakukan di Tempat tidur
A : Gangguan Mobilitas Fisik Belum Teratasi

P : I Lanjutkan Intervensi

18/08/23 Dx 2 S : Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing masih Dineu

O:
 K/i tampak lemah , Kes CM GCS : 15
 TTV : Td 160/100 mmhg, N 20x/ menit, RR 20 x/menit, S 36,2°C
 Skala nyeri 4
 Merringis kadang kadang

A : Nyeri Akut Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

18/08/23 Dx 3 S : Klien mengatakan menelan masih sulit Dineu

O:
 K/U tanpak lemah, Kes : CM GCS : 15
 TTV : Td 160/100 mmhg, N 82x/ menit, RR 20 x/menit, S 36,2°C
 Reflek menelan klien menurun
 Porsi makan tidak habis

A : Gangguan Menelan Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

TANGGAL 19 AGUSTUS 2023

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Tanda
Kep ( SOAP) tangan
19/08/23 Dx 1 S : klien mengatakan badan sebelah kiri masih lemah , tapi bisa Dineu
dgerakan sedikit sedikit
O:
 K/u tampak lemah , Kes Cm GCS 15
 TTV : Td 170/90 mmhg, N 80x/ menit, RR 20 x/menit, S
36°C
 Tampak badan sebelah kiri klien lamh
 Kekuatan otot menurun ( 3 )
 ROM : 3
 Klien tampat bedrest dan Adl dilakukan dilakukan di
Tempat tidur
A : Gangguan Mobilitas Fisik Teratasi Sebagian

P : I Lanjutkan Intervensi

19/08/23 Dx 2 S : Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing agak berkurang Dineu
 O:
 K/i tampak lemah , Kes CM GCS : 15
 TTV : Td 170/90 mmhg, N 80x/ menit, RR 20 x/menit, S
36°C
 Skala nyeri 3-4
 Klien sudah tidak meringis.

A : Nyeri Akut Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

19/08/23 Dx 3 S : Klien mengatakan bisa menelan sedikit- sedikut Dineu

O:
 K/U tanpak lemah, Kes : CM GCS : 15
 TTV : Td 170/90 mmhg, N 80x/ menit, RR 20 x/menit, S
36°C
 Reflek menelan (+) belum maksimal
 Porsi makan habis ¼ porsi

A : Gangguan Menelan Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi