Asuhan Keperawatan Paliatif Pada Pasien Ca Mammae

di Ruang Perawatan Bedah RSUD Poso

DI SUSUN OLEH

NAMA : CHRISTI VELISIA WALUKOW, A.Md.Kep

NIM : B300221013
JURUSAN : S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BARAMULI PINRANG

TAHUN AJARAN 2022
A. Kasus
Hari/Tgl : Kamis, 10 Maret 2022
Jam : 10.00 Wita
Nama Mahasiswa : Christi Velisia Walukow
Sumber data : Klien, keluarga status pasien

B. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
TTL : Poso, 12 April 1974
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Tidak Menikah
Suku bangsa : Pamona/Indonesia
Alamat : Jl. P. Natuna
Diagnosa : Ca Mammae Dextra
Nomor RM : 07 98 11
Tgl. Masuk RS : 11 Maret 2022
Tgl. Pengkajian : 12 Maret 2022

b. Penanggungjawab Klien :
Nama : Ny. S1
Umur : 42 thn
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. P. Natuna
Hubungan dengan klien : Adik
Status perkawinan : Menikah

C. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kanan disertai sesak napas berat.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan telah terdiagnosa kanker payudara sejak 1 tahun yang lalu,
awalnya muncul benjolan kecil pada payudara kanan tanpa rasa nyeri. Klien tidak
memeriksakan kesehatannya, beberapa bulan kemudian benjolan semakin membesar
dan menimbulkan rasa nyeri disertai ulkus lalu pasien datang ke rumah sakit dan
terdiagnosa kanker payudara. Namun klien memilih pengobatan tradisional dan hanya
dirawat oleh keluarga di rumah. Hingga pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal
11 Maret 2022 dengan keluhan nyeri dada kanan disertai sesak napas berat, saat
dilakukan pengkajian klien mengatakan keluhan dirasakan memberat dalam 3 hari
 sebelum masuk RS. Klien juga mengatakan tidak ada nafsu makan, makan minum
kurang dalam 1 minggu sebelum masuk RS. Terdapat ulkus pada payudara kanan
terbalut verban.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Klien tidak punya Riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

b. Klien mengatakan dari orang tua (Ibu) mengidap Kanker Payudara dan sudah
meninggal. Kakak perempuan mengidap kanker kelenjar getah bening.

c. Genogram Ayah Ibu

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Pasien
: Tinggal satu rumah.
: Menderita Kanker

D. Kesehatan Fungsinonal
a. Aspek fisik biologis.
1. Nutrisi
a) Sebelum sakit
 Pasien mengatakan makan 3 kali sehari satu porsi di habiskan. Makanan yang di
konsumsi berupa nasi, sayur-sayuran dan lauk.
b) Selama sakit
Klien makan bubur 3 kali sehari dan porsi makan tidak dihabiskan. Klien tidak
ada nafsu makan.

2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit.
Klien mengatakan BAB lancar dan teratur setiap pagi hari, bentuk padat, warna
feses kuning kecoklatan.
b. Setelah sakit.
Selama di Rumah Sakit klien mengatakan sudah 2 hari belum BAB. Untuk BAK
klien memakai kateter urine. Warna kuning kurang lebih 500 cc.

3. Pola aktifitas
a. Sebelum sehat
1. Keadaan aktifitas sehari-hari.
Klien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai penjahit pakaian.
2. Keadaan pernapasan
Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada sesak napas.
b. Setelah sakit.
1. Keadaan aktivitas sehari-hari klien mengatakan hanya di tempat tidur.
2. Keadaan pernapasan sesak berat.

4. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit
Kebutuhan istrahat tidur klien tercukupi. Klien biasanya dalam sehari tidur 6
sampai 8 jam.
b. Setelah sakit.
Selama sakit klien mengatakan susah tidur, lebih sering tidak tidur karena nyeri
dan sesak napas.

5. Pola hubungan orang lain.

a. Sebelum sakit klien berhubungan baik dengan keluarga dan orang lain.
b. Selama sakit pasien lebih banyak menyendiri di kamar dan jarang berinteraksi
dengan keluarga maupun orang lain.

6. Riwayat psikososial.
a. Pola konsep diri.
Saat klien terdiagnosa penyakit ini, klien merasa cemas dan takut karena ibunya
juga mengidap penyakit yang sama hingga merenggut nyawanya. Klien yang
hanya hidup dengan saudara kandungnya karena belum berkeluarga, sangat
terpukul mengingat besar kemungkinan kematian, ketidakmampuan serta
 ketergantungan fisik. Klien berusaha melakukan pengobatan alternatif dan
menyerahkan semua masalah kesehatannya kepada Tuhan.
b. Pola kognitif.
Keluarga klien dan klien mengetahui tentang penyakit yang diderita klien.
c. Pola koping.
Klien bersama keluarga sangat khawatir dalam menghadapi penyakit yang
diderita klien. Terlebih lagi tentang pembayaran Rumah Sakit karena klien sudah
lama menunggak premi BPJS Mandiri sehingga harus membayar Umum saat
masuk Rumah Sakit.

7. Riwayat spiritual.
a. Ketaatan klien beribadah.
Klien beragama Kristen Protestan, Klien sangat meyakini bahwa hidup dan mati
manusia ada dalam tangan Tuhan. Klien sepenuhnya menyerahkan seluruh
kehidupannya kepada Tuhan. Klien tetap melakukan ibadah baik itu pribadi
maupun kunjungan dari Pendeta dan Jemaat. Klien tiada henti berdoa untuk
kesembuhannya.
b. Dukungan keluarga klien.
Keluarga sering berdoa bersama klien dan selalu menyemangati klien.

E. Pengkajian fisik.
Keadaan umum : Lemah.
Kesadaran : Kompos Mentis.
Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mm hg.
SB : 36,7◦C.
RR : 28x /menit.
HR : 100x /menit.

1. Kepala.
Inspeksi :
a. Kulit kepala nampak berminyak dan kotor.
b. Warna rambut hitam sedikit beruban.
Palpasi :
a. Nyeri kepala.
b. Tidak ada massa atau benjolan.
c. Rambut rontok.

2. Wajah
Inspeksi.
a. Wajah nampak simetris kiri dan kanan.
b. Warna kulit pucat.
c. Ekspresi wajah meringis.
 Palpasi :
a. Tidak ada massa atau benjolan pada wajah
b. Tidak ada nyeri tekan.

3. Mata.
Inspeksi :
a. Tidak nampak oedema
b. Sclera tidak ikterus
c. Konjungtiva anemis
d. Pupil isokor
e. Bola mata dapat bergerak ke segala arah
f. Penglihatan normal
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.
b. Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler.

4. Hidung.
Inspeksi :
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
b. Tidak nampak adanya deviasi pada septum.
c. Tidak ada peradangan atau lesi.
d. Mukosa hidung tampak lembab.
Palpasi :
a. Tidak ada rasa nyeri tekan.
b. Tidak ada teraba adanya massa atau benjolan.

5. Telinga.
Inspeksi :
a. Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga.
b. Tampak adanya serumen.
c. Tidak ada peradangan atau lesi.
d. Tidak ada memakai alat bantu pendengaran.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan pada tragus.
b. Tidak ada nyeri tekan pada mastoid.

6. Rongga mulut.
Inspeksi :
a. Gusi berwarna merah.
b. Tidak ada peradangan.
c. Lidah tampak agak kotor.
d. Bibir kering dan pucat
7. Leher.
Inspeksi :
a. Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar
b. Tidak tampak adanya pembesaran tiroid.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak terdapat massa dan benjolan.

8. Dada
Inspeksi :
a. Bentuk dada tidak simetris
b. Terdapat ulkus ca mammae pada dada kanan
c. Terlihat pemakaian otot bantu pernapasan
d. Irama pernapasan tidak teratur, frekuensi pernapasan 28x /menit.
Palpasi :
a. Ada getaran suara
b. Ada nyeri tekan pada dada.

9. Jantung.
Inspeksi
a. Kongjungtiva anemis. bibir dan kuku tampak sianosis.
Perkusi
a. Terjadi pembesaran jantung (Ketika diperkusi)
Auskultasi.
a. Bunyi gallop tidak di temukan, bunyi jantung murmur, bunyi eS1 dan eS2 melemah.

10. Abdomen
Inspeksi.
a. Tidak tampak adanya massa atau benjolan.
b. Tidak ada bekas luka diperut.
c. Nampak simetris kiri dan kanan.
Auskultasi.
a. Peristaltik usus 6 kali per menit.
b. Bunyi bising usus tidak terdengar.
Palpasi.
a. Tidak terdapat adanya massa atau benjolan.
b. Hati dan limpa tidak teraba.
c. Nyeri tekan epigastrium.

11. Ekstremitas
Inspeksi :
a. Nampak simetris kiri dan kanan.
b. Tampak atrofi pada ekstremitas bawah
 c. Tampak fleksi pada sendi kiri dan kanan.
d. Kuku nampak kotor.
Palpasi :
a. Tidak ada teraba adanya benjolan.
b. Tidak ada nyeri tekan.

F. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12-03-2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HGB 9,8 g/dl 12-16
WBC 15,7 ribu/ul 4,0-11,0
PLT 388 ribu/ul 150-450
Kolesrtol total 148 mg/dl < 190
GDS 124 mg/dl < 180
Asam urat 4,7 mg/dl 2,3-6,1
HBS AG Non reatif - Non reaktif
Elektrolit :
Na 143,20 MmoI/I 136-146
K 4,84 MmoI/I 3,5-5,0
C1 96,66 MmoI/I 98-106

2. Pemeriksaan radiologi tanggal 12-03-2022

Rontgen thorax kesan : Ca mammae
- Pulmo tak tampak kelainan
- Cor dalam batas normal

G. Terapi pengobatan
Obat Dosis dan satuan Rute
Cairan infus RL 20 tpm IV
Omeprazole 40 mg/12 jam IV
Dexketoprofen 1 amp/8 jam IV
Anbacim 1 gr/8jam IV
O2 NK 8 lpm IV

H. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1. DS : Infiltrasi Tumor dan Ulkus Ca Nyeri Kronis
- Klien mengatakan nyeri Mammae
di bagian dada kanan
- Klien mengatakan nyeri
memberat jika klien
menggerakkan badan.
P: Nyeri akibat ulkus di dada
 kanan
Q: Klien mengatakan nyeri
dada seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri terasa di area dada
kanan menjalar sampai ke
tangan kanan dan belakang
S: Skala nyeri 7- 9
T: Terus menerus
DO :
- Klien nampak merintih
kesakitan
- Tanda-tanda vital :
TD =150/80 mmhg
S = 37◦C
N = 88 x permenit
R = 28 x permenit
- Kesadaran komposmentis
- Terpasang cairan infus RL
20 tpm
- Wajah klien tampak pucat
- Terpasang oksigen 8 Lpm.
2 DS : Pasien mengatakan sesak Pola napas tak efektif Deformitas
napas berat dinding dada
DO :
- Terlihat pergerakan
interkostal pada saat
bernapas
- Tampak pola napas cepat
dan dalam
- Terpasang O2 8 lpm
- Spo2 95%
Tanda-tanda vital :
TD =150/80 mmhg
S = 37◦C
N = 88 x permenit
R = 28 x permenit
3 DS : Defisit perawatan diri Kelemahan
- Pasien mengatakan
jarang mandi karena
hanya berharap pada
keluarga
- Pasien mengatakan
tidak memiliki orang
yang bisa diandalkan
selama sakit
DO :
 - Pasien nampak lemah
- Pasien tidak mampu
memenuhi kebutuhan
toilet secara mandiri
- Klien nampak kusam
dan tidak terurus
4 DS : Gangguan konsep diri Harga diri rendah
- Keluarga mengatakan
tidak mengerti
perawatan pasien
dengan ca mamae
- Keluarga mengatakan
luka di payudara
semakin membesar
dan berbau busuk
- Pasien mengatakan
kurang mendapat
perhatian dari keluarga
DO :
- Luka pasien berbau
- Terdapat pus pada luka
- Pasien jarang
berkomunikasi dengan
keluarga
- Ekspresi wajah pasien
nampak lesu dan tidak
bergairah
- Keluarga jarang
mendampingi pasien

I. Diagnosa Keperawatan.
1. Nyeri kronis b/d Infiltrasi Tumor dan Ulcus Ca mammae
2. Pola napas tak efektif b/d Deformitas dinding dada
3. Defisit perawatan diri b/d Kelemahan
4. Gangguan konsep diri b/d harga diri rendah

J. Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
Sabtu, Nyeri kronis b/d Setelah di lakukan 1. Identifikasi Nyeri (lokasi,
12 Maret 2022 Infiltrasi Tumor dan asuhan keperawatan karakteristik, durasi, frekuensi,
Jam 09.00 WITA Ulcus Ca mammae 2x24 jam diharapkan intensitas,skala)
nyeri pasien berkurang
Dengan kriteria: 2. Observasi respon nyeri non-
1. Klien mengatakan verbal
 nyeri berkurang 3. Melakukan manajemen nyeri
dengan skala nyeri 2 4. Identifikasi faktor yang
2. Pasien mampu memperberat dan meringankan
mengontrol nyeri nyeri
dengan manajemen 5. Penatalaksanaan terapi
nyeri non- 6. Monitor tanda-tanda vital
farmakologis
3. Ekspresi wajah rileks 7. Berikan suasana nyaman dan
dan tenang tenang agar pasien dapat
4. Pasien menyatakan beristirahat
rasa nyaman

Sabtu, Pola napas tak Setelah di lakukan 1.Monitor pola napas (frekuensi,
12 Maret 2022 efektif b/d asuhan keperawatan 2 x kedalaman, usaha napas)
Jam 09.00 WITA Deformitas dinding 24 jam diharapkan pola 2.Monitor saturasi Oksigen
dada napas menjadi efektif 3.Mengatur posisi semi fowler
Dengan kriteria: atau fowler
1. RR dalam batas 4.Berikan oksigenasi
normal (16-20x 5.Ajarkan tehnik napas dalam
permenit)
2. Jalan napas paten
3. Suara napas vesikuler
4. Pola napas normal

Sabtu, 12 Maret Defisit perawatan Setelah di lakukan 1. Monitor tingkat kemandirian

2022 diri b/d Kelemahan asuhan keperawatan
Jam 09.00 WITA 2x24 jam diharapkan
kemampuan perawatan
diri meningkat
Dengan kriteria:
1. Mampu melakukan
perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri
atau dengan bantuan
orang lain
2. Pasien merasa nyaman
2. Fasilitasi dan bantu pasien jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
3. Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
4. Edukasi keluarga dan pasien
tentang pentingnya kebersihan
diri

Sabtu, 12 Maret Gangguan konsep Setelah di lakukan 1. Bina hubungan saling percaya
2022 diri b/d harga diri asuhan keperawatan dengan menggunakan prinsip
Jam 09.00 WITA rendah 2x24 jam diharapkan komunikasi terapeutik
klien mampu memiliki 2. Diskusikan bersama klien
konsep diri yang positif aspek positif yang dimiliki
Dengan kriteria: klien
1. Ekspresi wajah 3. Edukasi keluarga pasien untuk
bersahabat dan memberikan dukungan kepada
menunjukkan sikap klien
 terbuka 4. Identifikasi dukungan spiritual
2. Klien rajin beribadah 5. Menganjurkan klien untuk
dan berdoa mendekatkan diri
3. Klien dapat Tuhan
mengungkapkan
perasaaan
K. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi
keperawatan
Sabtu, Nyeri kronis b/d 1. Identifikasi Nyeri
12 Maret 2022 Infiltrasi Tumor (lokasi, karakteristik,
Jam 09.00 WITA dan Ulcus Ca durasi, frekuensi,
mammae intensitas,skala)
2. Observasi respon nyeri
non-verbal
3. Melakukan manajemen
nyeri
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
meringankan nyeri
5. Penatalaksanaan terapi
6. Monitor tanda-tanda
vital
7. Berikan suasana
nyaman dan tenang
agar pasien dapat
beristirahat
Sabtu, 12 Maret Pola napas tak 1. Monitor pola napas
2022 efektif b/d (frekuensi, kedalaman,
Jam 11.00 WITA Deformitas dinding usaha napas)
dada 2. Monitor saturasi
Oksigen
3. Mengatur posisi semi
fowler atau fowler
4. Berikan oksigenasi
5. Ajarkan tehnik napas
dalam
kepada
Evalausi
S: Klien mengatakan nyeri di
dada kanan
O:
- Ku = lemah
c. Kesadaran Komposmentis.
d. Terpasang IVFD cairan RL 7
tpm
e. Skala nyeri 8
f. TTV :
TD : 100/70 mm hg.
SB : 36,7◦C.
RR : 28x /menit.
HR : 100x /menit.
g. Ekspresi wajah meringis
h. Klien terlihat berhati-hati
saat bergerak
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan sesak
napas berkurang
Klien merasa lebih nyaman
saat menggunakan tehnik
napas dalam
O:
- Ku = lemah
i. Kesadaran Komposmentis.
j. Terpasang IVFD cairan RL 7
tpm
k. Terpasang O2 NK 8 lpm
 l. Napas cepat dan dalam
m. Klien dapat beristirahat
± 2jam
n. TTV :
TD : 100/70 mm hg.
SB : 36,7◦C.
RR : 28x /menit.
HR : 100x /menit.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, 12 Maret Defisit perawatan 1. Monitor tingkat S: Klien mengatakan belum

2022 diri b/d Kelemahan kemandirian Mandi dan belum menggosok
Jam 08.00 WITA 2. Fasilitasi dan bantu gigi
pasien jika tidak
mampu melakukan O:
perawatan diri secara - Ku = lemah
mandiri o. Kesadaran Komposmentis.
3. Anjurkan melakukan p. Terpasang IVFD cairan RL 7
perawatan diri secara tpm
konsisten sesuai q. Klien nampak kurang rapi
kemampuan dan kusam
4. Edukasi keluarga dan r. TTV :
pasien tentang TD : 100/70 mm hg.
pentingnya kebersihan SB : 36,7◦C.
diri RR : 28x /menit.
HR : 100x /menit.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, 12 Maret Gangguan konsep 1. Bina hubungan saling S: Klien mengatakan kurang
2022 diri b/d harga diri percaya dengan mendapat perhatian dari
Jam 14.00 WITA rendah menggunakan prinsip keluarga
komunikasi terapeutik
2. Diskusikan bersama O:
klien aspek positif yang - Ku = lemah
dimiliki klien s. Kesadaran Komposmentis.
3. Edukasi keluarga t. Terpasang IVFD cairan RL 7
pasien untuk tpm
memberikan dukungan u. Klien tampak lesu dan tidak
kepada klien bersemangat
4. Identifikasi dukungan v. TTV :
 spiritual TD : 100/70 mm hg.
5. Menganjurkan klien SB : 36,7◦C.
untuk mendekatkan diri RR : 28x /menit.
kepada Tuhan HR : 100x /menit.
w. Ekspresi wajah sedih

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi