MANAGEMEN ASUHAN KEPERAWATAN NY.

N DENGAN POST

PARTUM SPONTAN DI RUANG BERSALIN

RS. Dr MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh :

Arsita Apriliani Rosalinda (J230195079)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
A. Identifikasi Klien

Nama : Ny N

Alamat : Klaten

Tempat Tanggal lahir/ umur : Boyolali, 03 maret 1997 (22 tahun)

Tanggal Pengkajian : 08 Desember 2019

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Jualan Online

Suku : Jawa

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Nama Suami : Tn. W

Alamat : Klaten

Tempat Tanggal lahir/ umur : Klaten, 05 Juni 1995 (24 tahun)

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

Informan :

Dx Medis : Primigravida hamil aterm DP kala 1 fase laten

RM no : 01483xxx

B. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk
 Klien mengatakan pada hari selasa 10 desember 2019 datang ke RSDM
dengan keluhan kenceng- kenceng sejak 5 jam yang lalu.
b. Keluhan utama
Nyeri pasca post partum
P : klien mengtakan masih nyeri karena jahitan habis melahirkan
Q : cekit cekit
R : di daerah perineum
S : skala 5
T : nyeri dirasakan saat bergerak
c. Riwayat kesehatan sekarang
Nyeri post partum spontan
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat jantung dari tahun 2017 tahun yang
lalu.
e. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dari keluarga tidak mempunyai penyakit turunan.
f. Riwayat Haid
1) Menarche : umur ± 14 tahun
2) Siklus : teratur (28 hari)
3) Lama : 5-7 hari
g. Riwayat pernikahan
1) Umut pertama kali nikah : 21
2) Menikah : 1 kali
C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi

Persalinan waktu lahir
1 2019 Spontan Bidan L Lahir, sehat,
BBL 2700 gr

D. Pengalaman Menyusui : belum pernah menyusui

E. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi :-
2. Riwayat Kb : klien mengatakan belum pernah KB
F. Riwayat Kehamilan Saat ini
1. Jenis persalinan : Spontan
 2. Jenis kelamin bayi : Laki- laki
3. Td Sebelum hamil : 110/80 mmHg- 120/80 mmHg

G. Data Umum Kesehatan Saat ini

1. Keadaan umum : Baik
2. Bayi rawat gabung: Ya
3. Kesadaran : Composmentis
4. BB/TB : 64/ 158
5. Tanda Vital : 120/80 N 88x/mnt S 36,5C RR 22x/mnt

H. Genogram

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Pasien

I. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Leher
a. Mata : Simetris, conjungtiva tidak anemis, skelera tidak
ikterik
b. Hidung : Simetris, bersih , tidak ada nyeri tekan,
c. Mulut : Mukosa bersih, tidak ada karies gigi
d. Telinga : Simetris, tidak ada nyeri tekan
e. Leher : Tidak ada nyeri , tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Masalah khusus : Tidak ada

2. Dada
a. Jantung : iktus kordis tak tampak, tidak nyeri tekan, batas

jantung normal, tidak terdengar bising jantung, suara

jantung irreguler

b. Paru : Simetris, tidak ada nyeri tekan,Tidak ada suara

Tambahan,
c. Payudara : Bersih , aerola hitam
d. Putting susu : Putting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada
aerola
e. Pengeluaran asi : Asi sudah keluar namun sedikit

Masalah khusus : Tidak ada masalah

3. Abdomen
a. Uterus : Bentuk simetris
b. TFU : Sejajar Umbilicus
c. Fungsi pencernaan : Fungsi penceraan baik

Masalah Khusus : Tidak ada

4. Perineum dan Genital

a. Vagina : Bersih , keluar darah nifas
b. Varises : Tidak ada
c. Kebersihan : Bersih
d. Keputihan : Tidak ada
1) Jenis/ warna
2) Konsistensi
3) Bau
e. Hemoroid : Tidak ada
1) Derajat
2) Lokasi
3) Berapa lama
4) Nyeri
5. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
 1) Edema : Tidak ada
2) Varises : Tidak ada
b. Ekstremitas Bawah
1) Edema : Tidak ada
2) Varises : Tidak ada
6. Eliminasi
a. Urin : Kebiasaan BAK 6-8/ hari
b. BAB : Kebiasaan BAB 2hari sekali

Masalah khusus : Tidak ada

7. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola tidur : Kebiasaan Tidur, Lama 8 jam
b. Pola tidur saat ini : Klien mengatakan bisa tidur , terkadang terbangun
karena anknya menangis
c. Keluhan Ketidaknyamanan : -

8. Mobilitas dan Latihan

a. Tingkat Mobilitas : Pasien mengatakan sebagian aktivitas di bantu
keluarga karena masih sedikit nyeri
b. Latihan/senam : Pasien mengatakan sudah latihan berjalan pasca
bersalin

Masalah khusus :-

9. Nutrisi dan Cairan

a. Asupan Nutrisi : Makanan dari RSDM 3x sehari nafsu makan baik
b. Asupan Cairan : 8 gelas / hari

Masalah Khusus : Tidak ada

10. Keadaan Mental

a. Adaptasi Psikologis : Pasien mengatakan senang atas kelahiran anaknya
karena ini anak pertama pasien lahir dengan selamat,
b. Penerimaan Terhadap Kehamilan : Pasien mengatakan sangat menantikan
kehadiran anaknya

Masalah Khusus :-
11. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Keterangan

Hematologi rutin
Hemoglobin 10.4 g/dl 12,0-15,6
Hematokrit 32 % 33-45
Leukosit 10.3 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 287 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.04 Juta/ ul 4.10-5.10
Golongan Darah A
HEMOSSTASIS
PT 11,4 detik 10.0-15.0
APTT 30.0 detik 20.0-40.0
INR 0.850
Glukosa darah 67 Mg/dl 60-140 HEXOKINASE
sewaktu
Natrium darah 135 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 3.9 mmol/L 3.3 – 5.1
Chlorida darah 101 mmol/L 98 - 106

b. Terapi Medis
1) Tanggal 11 Desember 2019
a) Infuse RL 20 tpm
b) Asam tranexamat 500 mg
c) Vit C 50 mg
12. Rangkuman Hasil Pengkajian
a. Analisa Data

N Hari/tgl Data fokus Problem Etiologi

o
1 Senin 10 Ds Nyeri Agen
desember P : klien mengtakan masih nyeri injuri fisik
2019 karena jahitan habis melahirkan
Q : cekit cekit
R : di daerah perineum
S : skala 5
T : nyeri dirasakan saat bergerak

Do
Tampak jahitan di perineum
tampak adanya perdarahan pervagina
(lochea)
 TD : 120/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 22x/mnt
S :36.5 C
3 Selasa 10 DS Kurang Kurang
desember - Klien mengatakan asi sudah keluar pengetahuan informasi
2019 tapi masih belum lancar
- klien mengaatakan belum tau cara
dan merawat payudara

DO
- asi tampak keluar sedikit

b. Intervensi
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
DX
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
2x8 jam diharapkan nyeri berkurang a. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil karakteristik, durasi,
a. Melaporkan nyeri terkontrol frekuensi, kualitas,
b. Kemampuan mengenali onset nyeri intensitas nyeri
c. Kemampuan mengenali penyebab b. Identifikasi skala nyeri
nyeri c. Identifikasi nyeri non
d. Kemampuan menggunakan teknik verbal
farmakologis d. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
e. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Monitor keadaan umum
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kaji tingkat
2x8 jam diharapkan pengetahuan pengetahuan klien
bertambah dengan kriteria hasil b. Identifikasi kemungkinan
a. Klien mampu memahami tentang penyebab dan cara yang
kondisi saat ini tepat
b. Klien mampu melaksanakan c. Berikan penkes cara
prosedur penatalaksaan merawat payudara
c. Klien mampu menjelaskan kembali
apa yang sudah dijelaskan

d. Implementasi

Hari/ tgl Dx Implementasi Respon Ttd

Selasa 1 a. Mengkaji tingkat nyeri P : klien mengtakan arsita
09 masih nyeri
desember karena jahitan habis
2019 melahirkan
Q : cekit cekit
16.00 R : di daerah perineum
S : skala 5
T : nyeri dirasakan saat
bergerak

b. Mengajarkan relaksasi Ds : klien

nafas dalam mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
Do
Klien terlihat
mempraktekkan

c. Mengobservasi tanda- DS :pasien masu di TTV

tanda vital DO: TD : 110/80 mmHg
N 88x/mnt
S 36,5C
RR 22x/mnt

2 d. Penkes DS
klien mengatakan
sekarang tau cara
merawat payudara
DO
Klien tampak faham dan
mempraktekan
Rabu 08 1 a. Mengkaji tingkat nyeri P : klien mengtakan arsita
desember nyeri berkurang
2019 Q : cekit cekit
R : di daerah perineum
09.00 S : skala 2
T : nyeri dirasakan saat
bergerak

2 b. Pijat oksitosin Ds : klien mengatakan

bersedia di pijat
oksitosin
DO
Klien tampak nyaman

c. Cek TTV DS : klien mengatakan

bersedia di TTV
DO: TD : 120/80 mmHg
N 85x/mnt
S 36,5C
RR 22x/mnt
d. Evaluasi

Hari/ Tgl No EVALUASI Ttd

DX
Selasa 10 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Desemebe O: Pasien tampak rileks arsita
r 2019 TD : 120/80 mmHg
N 88x/mnt
S 36,5C
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
Selasa 10 1 S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah arsita
Desember melakukan relaksasi nafas dalam
2019 O : keadaan umum baik
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Selasa 10 2 S : Pasien mengatakan mengerti dan tau tentang cara arsita
Desember merawat payudara
2019 O : pasien tampak faham
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rabu 11 1 S : Pasien mengatakan nyeri skala 2 arsita
Desember O : keadaan umum baik
2019 A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Rabu 11 2 S : Pasien mengatakan rileks setelah di pijat oksitosin arsita
Desember O : Klien tampak nyaman
2019 A : Masalah teratasi
P : hentikan Intervensi
Rabu 11 1 S : Pasien mengatakan mau di TTV arsita
Dember O : A : Masalah teratasi
2019 TD : 150/80 mmHg
N 88x/mnt
S 36,5C
RR 22x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi