BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI : POST OP MIOMA UTERI DI RUANG SHAFA
RSI SITI KHADIJAH PALEMBANG

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny.S
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. Puramesuara Bukit Baru
Tanggal MRS : 16 Mei 2016
No. RM : 137862
Diagnosa medis : Mioma Uteri
Tanggal pengkajian : 17 Mei 2016
Tanggal operasi Mioma Uteri : 17 Mei 2016
 2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : PNS
Status : Suami klien
Alamat : Jln. Puramesuara, Bukit Baru

3.1.2 Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien datang ke poli kebidanan pada 16 Mei 2016 dengan keluhan lebih kurang 6
bulan merasakan nyeri (sakit) pada saat menstruasi. Setelah dilakukan pemeriksaan USG
dan rontgen ditemukan adanya massa pada bagian abdomen klien. Setelah itu klien
dianjurkan untuk melakukan operasi pada tanggal 17 Mei 2016 dan dirawat inap di
ruang Shafa Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang.
3.1.3 Keluhan Utama
Klian mengatakan nyeri pada bagian luka operasi.
3.1.4 Status Kesehatan Atau Penyakit Saat Ini
Klien mengatakan merasakan nyeri setelah melakukan operasi pada bagian luka
operasi, keluhan nyeri klien terasa seperti diremas dank lien tampak meringis, lokasi
keluhan nyeri klien pada daerah abdomen dengan skala 6, nyeri hilang timbul berkisar
15-20 menit. Klien juga mengatakan susah untuk beraktivitas karena bekas luka
operasinya.
3.1.5 Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat haid
a. Umur berapa menarche : 13 tahun
b. Lamanya menstruasi : 7 hari
c. Siklus menstruasi : 28 hari
d. Bau : amis
e. Warna : merah kehitaman
 2. Riwayat kehamilan dan persalinan masa lalu

No Umur Tahun Jenis Penolong Penyulit Nifas Anak Keadaan

kehamilan persalinan persalinan laktasi

JK BB TB
1. Aterm 1994 Normal Bidan Tidak ada Baik L 3200 gr 48 cm Baik
2. Aterm 1997 Normal Bidan Tidak ada Baik L 3000 gr 50 cm Baik
3. Aterm 2002 Normal Bidan Tidak ada Baik P 2800 gr 49 cm Baik

3. Status perkawinan
a. Berapa kali kawin :1
b. Umur waktu kawin : 20 tahun
c. Lama perkawinan : 24 tahun
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. G P A : G3P3A0
b. HPHT :-
c. Tafsiran partus :-
d. Umur kehamilan : -
5. Riwayat KB
a. Pernah mendengar tentang KB : pernah
b. Pernah menjadi aseptor KB : pernah
c. Lamanya : ± 10 tahun
d. Alat kontrasepsi yang di pakai : KB spiral
3.1.6 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit mioma uteri
sebelumnya, klien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak pernah
menderita penyakit hipertensi, jantung, dan diabetes militus.
3.1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
mioma uteri sebelumnya.
3.1.8 Riwayat Psikososial
Klien mengatakan menerima keadannya dan setelah operasi ini klien berharap
agar cepat sembuh. Klien juga mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya, klien juga selalu menjalankan sholat dalam 5 waktu.
3.1.9 Pola Aktivitas Sehari-hari

Pola aktivitas sehari-hari Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

Nutrisi
Makan Nasi dan lauk pauk, makan 3
kali sehari, habis dalam 1
porsi, nafsu makan baik
Minum ± 7-8 gelas perhari
3 kali sehari, makan habis 1
porsi, nafsu makan cukup
baik
± 6-7 gelas perhari

Eliminasi
BAB 1 kali sehari, kondisi padat Kateter masih terpasang
pada klien
BAK ± 4-5 kali sehari

Istirahat
Tidur malam ± 7-8 jam Klien dapat tidur apabila
Tidur siang ± 1-2 jam tidak nyeri pada luka
operasinya.

Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari Klien dibantu setiap mandi
Mengganti pakaian 2 kali sehari dan mengganti pakaian.

3.1.10 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Berat badan (BB) : 58 Kg
3. Tinggi badan : 162 cm
4. Tanda-tanda vital
a. TD : 120/80 mmhg
b. T : 36,5° C
c. P : 86 x/m
d. RR : 20 x/m
5. Head to toe
a. Kulit Kepala
Bentuk : Simetris
Warna : Hitam ikal
Kebersihan : Cukup
Kelainan : Tidak ada
b. Mata
Bentuk : Simetris
Reaksi terhadap cahaya : Ada
Konjungtiva : Tidak ada kelainan
Pupil : Isokor
Warna : Hitam
Kelainan : Tidak ada
c. Wajah
Bentuk : Simetris
Kelainan : Ekspresi wajah tampak meringis
d. Mulut
Bentuk : Simetris atas bawah
Bibir : Simetris
Warna : Merah muda
Kebersihan : Cukup
Mukosa bibir : Lembab
 Kelainan : Tidak ada
e. Hidung
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Kelainan : Tidak ada
f. Telinga
Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
g. Leher
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada pembesaran tiroid dan vena jugularis
h. Dada
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran maupun nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Kelainan : Tidak ada
i. Jantung
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Normal (tidak ada pelebaran)
Perkusi : Normal (tidak ada pembesaran ventrikel)
Auskultasi : S1 lup dan S2 dup
Kelainan : Tidak ada
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tampak bekas luka operasi yang tertutup
kasa steril, bentuk luka mamanjang (l), ukuran
 luka 10 cm, terlihat rembesan pada tepi
balutan luka
Palpasi : Nyeri tekan (+), skala 6
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
k. Genetalia
Kebersihan : Cukup
Kelainan : Tidak ada
l. Kulit
Turgor : Elastis
Warna kulit : Coklat sawo matang
Kebersihan : Cukup, tidak ada penyakit kulit
Kelainan : Tidak ada
m. Pemeriksaan neurologi
N.XII. Hipoglasus : Baik
Tingkah laku : Baik
Riwayat epilepsi : Tidak ada
Refleks : Baik
Kekuatan genggaman : Baik
Kelainan : Tidak ada
n. Ekstremitas
1. Atas
Bentuk : Simetris
Tangan kanan : Dapat digerakkan dengan baik
Tangan kiri : Dapat digerakkan dengan baik
Pergerakkan : Baik
 2. Bawah
Bentuk : Simetris
Kaki kanan : Dapat digerakkan dengan baik
Kaki kiri : Dapat digerakkan dengan baik
Oedem : Tidak ada
Pergerakan : Baik
Masalah : Tidak ada masalah
3.1.11 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG DAN Radiologi (pre operasi) pada tanggal 16 Mei 2016 terlihat
adanya massa pada bagian abdomen klien.
2. Pemeriksaan laboratorium (post operasi) tanggal 18 Mei 2016 jam 08.00 WIB yaitu :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 10.8 g/dl 14.0-18.0
Jumlah leukosit 5.0 10^3/ul 5.0-10.0
Hitung Jenis
Hematokrit 39 40-54
Jumlah trombosit 368 k/ul 150-450
Eritrosit 46 jt Mm³
CT (cloting time) 9.30 x/i
BT (blooding time) 3.00 x/i

3. Pemeriksaan radiologi (post operasi) semuanya tampak normal.

3.1.12 Pengobatan

Nama Obat Jenis pemberian Dosis

Ceftrimax 1 gr Injeksi 1x1
Cernevit (drip Ns 500) Injeksi 2x1
Asam traneksamat 500 mg Injeksi 2x1
Simfix 100 mg Oral 2x1
Asam mefenamat 500 mg Oral 3x1
Malfoter 100 mg Oral 1x1
Prenalges supos 100 mg Anal 2x1