LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY.R DENGAN CA SERVIKS DI RUANGAN

ENIM 2 RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG”

Disusun Oleh :

NAMA : Yolanda Dwi Nita

NIM : 22222079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUSI KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI

PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. R Nama Suami : Murlin
Umur : 42 tahun Umur : 42 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Martapura Alamat : Martapura
Tanggal MRS : 08-12-2022 Pukul : 19.00 wib
Tanggal Pengkajian: 12-12-2022
No.Register : 2212080421
Ruangan : Enim 2

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
 Saat masuk RS : Klien mengatakan datang dari rujukan rumah
sakit daerah Blitang dengan perdarahan pervagina, yang disebabkan
ca serviks yang di derita klien. Keluhan lemas dan nyeri di area
pervagina.
 Saat Pengkajian : klien mengatakan nyeri di area pervagina yang
rasanya seperti tertusuk, nyeri saat BAK, urine keluar sedikit dan
sering, serta klien mengatakan tidak nafsu makan dan makan hanya
beberapa sendok saja saat makan.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang :
Mulai timbulnya : Sepanjang hari
Sifat keluhan : Nyeri
Lokasi keluhan : Area pervagina
Faktor pencetus : Ca Serviks
Keluhan lain : serta klien mengatakan tidak nafsu makan dan
makan hanya beberapa sendok saja saat makan
Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Klien mengatasi dengan tidur
3. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
 4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Reproduksi
 Riwayat Haid :
a.       Menarche : 13 tahun
b.      Siklus haid : 28 hari
c.       Durasi Haid : 4 hari.
d.      Perlangsungan Haid : 4 hari
 Kelainan menstruasi
 Dismenore : Ada
 Polimenore : Tidak ada
 Oligomenore : Tidak ada
 Menometroragia : Ada
 Amenore : Tidak ada
 Haid terakhir : 25 juli 2022
 Riwayat Obstetric
Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Thn Umur Jenis Peno Perlan BB Keadaan Perlang Lamanya
(mg) Pers. long g Bayi Ibu/By sungan Menyusui
sungan
1. 2000 aterm Normal Dukun Norma 2500 Sehat Normal 6 bulan
l
2. 2003 aterm Normal Dukun Norma 2500 Sehat Normal 6 bulan
l
3. 2007 aterm Normal Bidan Norma 3000 Sehat Normal 6 bulan
l
4. 2013 aterm Normal Bidan Norma 3000 Sehat Normal 3 bulan
l

 Riwayat Genekologi : Tidak ada

 Riwayat Keluarga Berencana : kontrasepsi KB suntik 3 bulan

6. Riwayat sosial
 Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarga terjalin baik.
  Pembawaan secara umum : klien terlihat tenang saat di dampingi
suaminya
 Lingkungan rumah : Lingkungan bersih dan jah dari bahaya
7. Riwayat kesehatan Psikologis
 Keadaan Emosional : Emosi klien tampak stabil
 Perasaan saat ini : Klien tampak tenang
 Sumber koping yg dimiliki : Dukungan dari keluarga terdekat
 Penerimaan terhadap keadaan dirinya/penyakitnya : Klien
mengatakan saat pertama kali di diagnosa penyakit Ca Serviks sangat
sedih dan tidak terima, tapi saat ini klien sudah bisa menerima dan
berusaha untuk sembuh dengan mengikuti prosedur pengobatan.
8. Aspek Psikososial
 Ideal diri : Klien mengatakan bersyukur dengan tubuhnya

 Gambaran diri : Klien mengatakan tidak ada yang aneh pada

tubuhnya

 Identitas diri : Klien mengatakan wanita berusia 42 tahun

 Harga diri : Klien mengatakan bangga menjadi seorang ibu

rumah tangga

 Peran diri : klien mengatakan dia adalah seorang istri dan

ibu dari 4 orang anak.

9. FUNGSI PERAN
- Pengambilan keputusan : Klien mengatakan yang
mengambil keputusan adalah dirinya sendiri dan suaminya.

- Hubungan pasien dengan keluarga : Klien mengatakan

hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik.

- Hubungan dengan pasangan (suami) : Klien tampak tenang di

dampingi suaminya
 - Hubungan pasien dengan pasien lain : Klien tampak berbincang
bincang dengan pasien lain di ruangan nya.

- Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain :

klien berhubungan baik dengan tenaga kesehatan

- Peran Konsultasi kesehatan : Klien menyimak

dengan kooperatif konsultasi dari tenaga kesehatan

- Jenis pertolongan yang diinginkan : Klien mengatakan

jenis pertolongan medis

- Peran Spiritual : Klien mengatakan

shalat 5 waktu.

10.Pemenuhan Kebutuhan dasar

No Kebutuhan dasar Saat dirumah Saat di RS
1. NUTRISI
Makan
 Frekuensi 3x/hari 3x/hari
 Makanan yang disukai Ayam Ayam
 Makanan yang dipantang Tidak ada Tidak ada

Minum
 Frekuensi 4x/hari 4x/hari
 Jumlah (1xminum) 1 gelas 1 gelas
Air putih Air putih
 Jenis minuman
2. ELIMINASI
BAK
 Frekuensi 6x/hari 10x/hari
 Warna Kuning Kuning
 Jumlah 20 cc 19 cc
 Keluhan Nyeri Nyeri

BAB
3x/hari 5x/hari
  Frekuensi Coklat Coklat
 Warna Lembek Cair
 Konsistensi Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
3. ISTIRAHAT
 Lama tidur malam 8 jam 6 jam
 Lama tidur siang 2 jam 2 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Keluhan waktu tidur Tidak ada Tidak ada
4. KEBERSIHAN DIRI
 Frekuensi mandi 2x/hari 2x/hari
 Frekuensi gosok gigi 2x/hari 2x/hari
 Frekuensi ganti pakaian 2x/hari 2x/hari

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 147/ 88 mmHg
 Denyut Nadi : 53 x/mnt
 Pernafasan : 21 x/mnt
 Suhu : 36,5 oC

4. Wajah
Bentuk : (  ) Simetris ( ) Tidak simetris
Oedema : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Conjungtiva : ( ) Tidak anemis (  ) Anemis
Sklera : (  ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Kelainan : Tidak ada
5. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada (  ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada (  ) Tidak ada
6. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vasikuler
Jantung
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Reguler S1 dan S2
Payudara
Bentuk payudara : ( ) Simetris (  ) Tidak simetris
Puting susu : (  ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hiperpigmentasi : (  ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan : (  ) Cukup ( ) Kurang
Kelainan : Tidak ada

7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : (  ) Simetris ( )Tidak simetris
Bekas luka /operasi: : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Striae : (  ) Ada ( )Tidak Ada
Ascites : ( ) Ya (  )Tidak
Palpasi
Massa : ( ) Ada (  )Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya (  )Tidak
Nyeri Tekan Quadran : Tidak ada
Perkusi
Bunyi Abomen : Bising usus normal
Auskultasi
Suara bising usus : ( ) <15 x/mnt (  ) > 15x/mnt
8. Genatalia
Vulva
Perdarahan : (  ) Ada ( )Tidak Ada
Luka : (  ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan : (  ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri : (  ) Ya ( )Tidak
Kebersihan : (  ) Cukup ( )Kurang
Perineum
 Bekas luka/luka parut : ( ) Ada (  )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan dalam
Cervix : Ca Serviks
Vagina : kemerahan

9. Ekstermitas
Kekuatan otot : 5555
Oedema tangan / jari : ( ) Ada (  )Tidak Ada
Oedema Kaki : ( ) Ada (  )Tidak Ada
Varises Tungkai : ( ) Ada (  )Tidak Ada
Tromboplebitis : ( ) Ada (  )Tidak Ada

D.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

Omeprazol 2x120 mg Tukak

lambung
dan tukak
duodenum
Ceftriaxone 2x500 mg Mengatasi
infeksi
bakteri
garm
negatif
maupun
gram
positif
Chteter
I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
DS : Ca serviks Nyeri akut
Klien mengatakan merasakan
nyeri
P:
nyeri ca serviks Peningkatan lokak di
Q:
daerah serviks
Rasa seperti tertusuk
R:
Nyeri dirasakan di area
pervagina Infiltrasi agen kimiawi
D.O : tubuh di daerah serviks
T: yang mengalami nekrosis
Nyeri dirasakan saat BAK
 Pasien tampak meringis
 TTV
TD : 123/86 mmHg Perubahan keseimbangan
N : 59 x/mnt asam basa lokal di
T : 36,4 C
RR : 20 x/mnt daerah tersebut

Merangsang reseptor
nyeri

Mengeluh nyeri secara

presisten

Nyeri akut

DS : Ca serviks Gangguan eliminasi

 Klien mengatakan urine
nyeri pada saat BAK
 dan urine keluar Menyebar ke dinding
sedikit serta sering. vagina
DO :
 Klien tampak meringis
 TTV Nekrosis menekan vesika
TD : 123/86 mmHg
N : 59 x/mnt urinaria
T : 36,4 C
RR : 20 x/mnt
Frekuensi urine menurun

Gangguan eliminasi
urine
DS : Perkembangan jaringan Resiko defisit nutrisi
Klien mengatakan tidak nafsu
mola pada uterus
makan dan makan hanya
beberapa sendok saja saat
makan.
Mual muntah
DO :
 TTV
TD : 123/86 mmHg Pengeluaran cairan yang
N : 59 x/mnt berlebihan
T : 36,4 C
RR : 20 x/mnt

Resiko defisit nutrisi

MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
Prioritas diagnosis keperawatan:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Ca Serviks) (D.0077)
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih (D.0040)
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
(D.0032)
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi rasionalisasi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah tindakan keperawatan selama 2x24 jam SIKI : Manajemen Nyeri 1) Untuk mengetahui
agen pencedera fisiologis (Ca diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan Kriteria Hasil : Observasi : lokasi, karakteristik,
Serviks) (D.0077) 1) Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
SLKI : Tingkat Nyeri (L.08066) karakteristik, durasi,
DS : kualitas, intensitas
Klien mengatakan merasakan nyeri
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
frekuensi, kualitas, nyeri
P: meningkat g menurun intensitas nyeri 2) Untuk melihat
nyeri ca serviks 1 2 3 4 5 2) Identifikasi skala nyeri
Q:
ukuran nyeri pasien
Rasa seperti tertusuk Keluhan 3) Monitor efek samping 3) Memastikan obat
√
R: nyeri penggunaan analgetik berfungsi sesuai
Nyeri dirasakan di area pervagina Meringis Terapeutik yang diharpkan
√
4) Kontrol lingkungan yang 4) Memberikan
D.O : Sikap √ memperberat rasa nyeri
protektif kenyamanan pada
T: (misal suhu ruangan,
Gelisah √ pasien
Nyeri dirasakan saat BAK pencahayaan, dan 5)
 Pasien tampak meringis Kesulitan √ Memberi
kebisingan pengetahuan pada
 TTV tidur Edukasi :
TD : 123/86 mmHg pasien agar lebih
N : 59 x/mnt
5) Jelaskan penyebab, megetahui
T : 36,4 C
priode, dan pemicu nyeri penyebab yang
RR : 20 x/mnt 6) Anjurkan menggunakan memicu terjadinya
analgetik secara tepat nyeri
7) Ajarkan teknik 6) Untuk mengurangi
nonfarmakologis untuk rasa nyeri yang
mengurangi nyeri dirasakan pasien
Kolaborasi : 7) Agar nyeri pada
 8 ) Kolaborasi pemberian pasien bisa
analgetik, jika perlu berkurang
8) Untuk memberikan
yang terbaik pada
pasien
2. Gangguan eliminasi urine Setelah tindakan keperawatan selama 2x24 jam Manajemen eliminasi urine 1) Untuk mengetahui
berhubungan dengan iritasi diharapkan gangguan eliminasi urine dapat terkontrol Observasi : tanda dan gejala nya
kandung kemih (D.0040) dengan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi tanda dan 2) Untuk mengetahui
DS : gejala retensi faktor penyebabnya
SLKI : Eliminasi urine (L.04034)
 Klien mengatakan nyeri inkontinensia 3) Untuk mengetahui
pada saat BAK dan urine Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun 2. Identifikasi faktor yang eliminasi urine
t meningkat g menurun
keluar sedikit serta sering. menyebabkan retensi dan 4) Agar tau dengan
1 2 3 4 5
DO : inkontinensia urine
Berkemih tepat waktu
 Klien tampak meringis √ 3. Monitor eliminasi urine berkemih
tidak
 TTV tuntas (mis. Frekuensi, 5) Agar cairan tidak
TD : 123/86 mmHg Volume √ konsistensi, aroma,
N : 59 x/mnt
keluar berlebihan
residu volume dan warna)
T : 36,4 C urine Terpeutik :
RR : 20 x/mnt Urine √ 4. Catat waktu-waktu dan
menetes
keuaran berkemih
Disuria √
5. Batasi asupan cairan, jika
Frekuensi √
perlu
BAK
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan Setelah tindakan keperawatan selama 2x24 jam SIKI : Manajemen gangguan 1) Untuk mengetahui
dengan ketidakmampuan menelan diharapkan resiko defisit nutrisi dapat terkontrol dengan makan asupan dan
makanan. (D.0032) Kriteria Hasil : Observasi : keluarnya makanan
DS : 1. Monitor asupan dan serta apa
SLKI : Status nutrisi (L.03030)
Klien mengatakan tidak nafsu keluarnya makanan dan kebutuhan cairan
makan dan makan hanya beberapa cairan serta kebutuhan 2) Untuk
sendok saja saat makan. cairan.
 Terapeutik : mendiskusikan
DO : Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun 2. Diskusikan perilaku
t meningkat g menurun
perilaku makan
 TTV 1 2 3 4 5 makanan dan jumlah dan jumlah
TD : 123/86 mmHg aktivitas fisik ( termasuk aktifitas fisik
Porsi
N : 59 x/mnt √ olahraga yang sesuai) 3) Untuk melihat
makanan
T : 36,4 C
RR : 20 x/mnt yang di 3. Di dampingi ke kamar apakah klien
habiskan mandi untuk pengamatan memuntahkan
Frekuensi √ perilaku memuntahkan kembali makanan
makan kembali makanan atau tidak
Nafsu √ Edukasi :
makan 4) Agar klien diet
4. Ajarkan pengaturan diet dengan tepat
Perasaan √
cepat yang tepat 5) Untuk memberikan
kenyang Kolaborasi : yang terbaik pada
5. Kolaborasi dengan ahli gizi pasien.
tentang target berat badan
dan perilaku makanan.
 IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi Paraf

dan Jam dan jam
1. Nyeri Akut berhubungan Senin, 12 Observasi : Selasa, S:
dengan agen pencedera
Desember 1) Mengidentifikasi 13
fisiologis (Ca Serviks) lokasi, karakteristik, Klien mengatakan merasakan nyeri
(D.0077) 2022 durasi, frekuensi, Desembe P:
kualitas, intensitas r 2022 nyeri ca serviks
Q:
19.00 wib nyeri
Rasa seperti tertusuk
2) Mengidentifikasi 09. 00 R:
skala nyeri Nyeri dirasakan di area pervagina
3) Memonitor efek
wib
samping penggunaan O:
analgetik
Edukasi : T:
4) Menjelaskan Nyeri dirasakan saat BAK
penyebab, priode, dan  Pasien tampak meringis
pemicu nyeri  TTV
TD : 123/86 mmHg
5) Mengajarkan teknik N : 59 x/mnt
tarik nafas dalam
T : 36,4 C
untuk mengurangi RR : 20 x/mnt
nyeri
Kolaborasi :
8 ) Berkolaborasi dengan A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera
memberikan obat analgetik fisiologis
 Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
meningkat g menurun
1 2 3 4 5
Keluhan
√
nyeri
Meringis √
Sikap √
protektif
Gelisah √
Kesulitan √
tidur

P : Intervensi teratasi sebagian

2. Gangguan eliminasi urine Senin, 12 Observasi :
berhubungan dengan
Desember 1. Mengidentifikasi
iritasi kandung kemih dan gejala retensi
2022
(D.0040) inkontinensia
2. Mengidentifikasi
20.00 wib
faktor yang
 Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengobservasi skala nyeri
 Mengedukasi penyebab, priode, dan pemicu
nyeri
 Mengajarkan teknik tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
 Berkolaborasi dengan memberikan obat
analgetik
Selasa, S:
tanda 13  Klien mengatakan nyeri pada saat BAK dan
Desembe urine keluar sedikit serta sering.
r 2022
O:
 Klien tampak meringis
 menyebabkan retensi 10. 00  TTV
dan inkontinensia wib TD : 123/86 mmHg
urine N : 59 x/mnt
T : 36,4 C
3. Memonitor eliminasi
RR : 20 x/mnt
urine (mis. Frekuensi,
konsistensi, aroma, A : Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan
volume dan warna) iritasi kandung kemih

Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun

t meningkat g menurun
1 2 3 4 5
Berkemih
√
tidak
tuntas
Volume √
residu
urine
Urine √
menetes
Disuria √
Frekuensi √
BAK

P : Intervensi teratasi sebagian

 Mengobservasi tanda dan gejala retensi
inkontinensia
 Mengobservasi faktor yang menyebabkan
retensi dan inkontinensia urine
 Mengobservasi eliminasi urine
3. Resiko defisit nutrisi Senin, 12 Observasi : Selasa, S:
berhubungan dengan
Desember 1. Monitor asupan dan 13 Klien mengatakan tidak nafsu makan dan makan hanya
ketidakmampuan menelan keluarnya makanan beberapa sendok saja saat makan.
makanan. (D.0032) 2022 Desembe
dan cairan serta
kebutuhan cairan. r 2022 O:
21.00 wib Terapeutik :  TTV
2. Mendiskusikan 11. 00 TD : 123/86 mmHg
perilaku makanan wib N : 59 x/mnt
Kolaborasi : T : 36,4 C
3. Berkolaborasi dengan RR : 20 x/mnt
ahli gizi tentang target
berat badan dan A : Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
perilaku makanan.
Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun
t meningkat g menurun
1 2 3 4 5
Porsi
√
makanan
yang di
habiskan
Frekuensi √
makan
Nafsu √
makan
Perasaan √
cepat
kenyang

P : Intervensi di hentikan