LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMIPARASE PADA NY. M

DI RUANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARI PALEMBANG

Oleh :

NAMA : Yolanda Dwi Nita

NIM : 222220079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUSI KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG
 TAHUN AKADEMIK 2022/2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Paresis (kelemahan) adalah hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar sukar tapi
masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Paresis disebabkan oleh
kerusakan yang menyeluruh, tetapi belum menruntuhkan semua neuron korteks piramidalis
sesisi, menimbulkan kelumpuhan pada belahan tubuh kontralateral yang ringan sampai
berat (Harsono, 2011). Hemiparase merupakan kelemahan separuh badan yang disebabkan
oleh stroke ischemic yang menimbulkan deficit neurologis mendadak pada otak, karena
adanya kerusakan pada sistem saraf pusat yang menyebabkan gangguan motorik pada
anggota bagian bawah (Batticaca, 2008).
Hemiparase yang terjadi memberikan gambaran bahwa adanya kelainan  atau lesi
sepanjang traktus piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh berkurangnya suplai darah,
kerusakan jaringan oleh trauma atau infeksi, ataupun penekanan  langsung dan tidak
langsung oleh massa hematoma, abses, dan tumor. Hal tersebut selanjutnya akan
mengakibatkan adanya gangguan pada tractus kortikospinalis yang bertanggung jawab
pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah (Swart, 2002).
B. Pengertian Hemiparase
Paresis atau kelemahan adalah hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar suar
tapi masih bisa dilakukan walapun dengan gerakan terbatas. Salah satu jenis paresis yaitu
hemiparase (Harsono, 2011). Hemiparase berasal dari kata (hemiparesis: hemi+paresis)
yang artinya Kelemahan otot atau paralisis parsial mengenai satu sisi tubuh. Seseorang
mengalami penyakit ini disebut ‘hemiparetic’ (W.A Newman, 2002).
Hemiparase merupakan kelemahan separuh badan yang disebabkan oleh stroke
ischemic yang menimbulkan deficit neurologis mendadak pada otak, karena adanya
kerusakan pada sistem saraf pusat yang menyebabkan gangguan motorik pada anggota
bagian bawah (Batticaca, 2008). Hemiparase yang terjadi memberikan gambaran bahwa
adanya kelainan  atau lesi sepanjang traktus piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan oleh trauma atau infeksi, ataupun
penekanan  langsung dan tidak langsung oleh massa hematoma, abses, dan tumor. Hal
 tersebut selanjutnya akan mengakibatkan adanya gangguan pada tractus kortikospinalis
yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah (Swart, 2002).

C. Klasifikasi Hemiparase
1. Kanan (dextra)
Terjadi akibat kerusakan otak sisi kiri yaitu bagian yang mengontrol perihal berbicara
dan bahasa.
2. Kiri (sinistra)
Terjadi akibat kerusakan otak sisi kanan yaitu bagian yang mengontrol proses belajar,
beberapa jenis perilaku juga komunikasi non verbal.
3. Ataxia
Hemiparesis yang disebabkan oleh cidera otak belakang. Cedera ini dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang untuk mengkoordinir gerakan, hal ini dapat
menyebabkan kesulitan berjalan dan mengalami gangguan keseimbangan tubuh.
4. Hemiparesis murni
Orang yang mengalami hemiparesis ini akan mengalami kelemahan pada kaki, lengan
juga otot wajah
5. Hemiparesis bersifat menetap
Artinya tidak bisa disembuhkan secara total. Adapun upaya-upaya untuk membantu si
penderita adalah dengan cara fisioterapi. Dengan demikian si penderita dapat dilatih
untuk memaksimalkan kemampuan otot anggota geraknya yang terkena hemiparesis
(Harsono, 2011).
D. Etiologi
Hemiparase disebabkan oleh cerebral palsy atau kerusakan otak. Cerebral Palsy
disebabkan oleh :
1. Stroke non hemoragik
2. Infark otak
3. Pendarahan Intraserebral
4. Pendarahan Subaraknoid
5. Kecelakaan
 6. Kelahiran bayi prematur (Swart, 2002).
E. Manifestasi Klinis
Pada hemiparesis, gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis secara
mendadak/subakut, di dahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat/bangun
pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar, biasanya
terjadi pada usia >50 tahun. Menurut WHO dalam international Statistical Dessification Of
Disease And Related Health Problem 10th revitoan, stroke hemoragik di bagi atas :
1. Pendarahan Intraserebral (PIS)
2. Pendarahan Subaraknoid (PSA)
Hemiparesis akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala
karena hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktivitas atau emosi/ marah, sifat
nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan.
Hemiparesis biasa terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat
masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara setengah jam sampai 2
jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari).
Pada pasien PSA gejala prodomal berupa nyeri kepala hebat dari akut, kesadaran
sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan maningeal, oedema
pupil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komuinikans
anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis tergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasinya (Swart, 2002).
F. Patofisiologi
Paresis (kelemahan otot pada lengan dan tungkai) adalah kerusakan yang
menyeluruh, tetapi belum meruntuhkan semua neuron korteks piramidalis. Hemiparase
yang terjadi memberikan gambaran bahwa adanya kelainan  atau lesi sepanjang traktus
piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan
oleh trauma atau infeksi, ataupun penekanan  langsung dan tidak langsung oleh massa
hematoma, abses, dan tumor. Hal tersebut selanjutnya akan mengakibatkan adanya
gangguan pada tractus kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota
gerak atas dan bawah (Swart, 2002).
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
 adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau makin cepat) pada
gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Apabila otak mengalami iskemik atau
terjadi perdarahan dan terjadi peningkatan TIK, maka fungsi otak akan terganggu dan salah
satunya adalah hemiparese (W.A Newman, 2002).

G. Pathways
Strees

Adrenalin meningkat

Takikardi

Curah jantung naik Hipertensi

Suplay O2 ke otak naik

Stroke iskemik

Hemiparese

Kelemahan tendon vasodilatasi pembuluh mual , muntah

 perifer
anoreksia
Gangguan
immobilitas fisik
kerusakan jaringan penurunan berat

parifer badan

nekrosis Nutrisi < kebutuhan

Gangguan citra
tubuh
H. Pemerikasaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi sistem saraf
a. Miografi
b. CT scan
c. Angiografi
d. MRT
e. EEG
f. EMG
2. Laboratorium
a. Darah
b. Urine
3. Cairan serebrospinal
I. Penatalaksanaan
1. Demam
Dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan
antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab demam
sering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian berikan
antibiotik intravena secara empiris (sulbenisilin, sepalosporin) dan terapi akhir sesuai
hasil kultur.
2. Nutrisi
 Bila pasien sadar penuh tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan
memberikan satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah dudukdan
kepala fleksi ke depan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan pasien tersedak atau
batuk dan apakah suaranya berubah. Bila tes menelan negative dan pasien dengan
kesadaran menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil
dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena
Hipovolemik sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloid isotonik. Cairan
hipotonis (misalnya dektrosa 5% dalam air, larutan NaCl 0,45%) dapat memperhebat
edema serebri dan harus dihindari.
4. Glukosa
Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan eksaserbasi iskemia. Walaupun
relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa
hiperglikemia (kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dl) harus dicegah. Skala luncur
(Sliding scale) setiap 5 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru
Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelaksis paru pada
pasien yang tidak bergerak.
6. Aktivitas
Pasien harus dimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi sedini mungkin bial kondisi
klinis neurlogis dan hemodinamik stabil. Untuk fisoterapi pasif pada pasien yang
belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk
mencegah dekubitus, latihan gerak sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari
untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki dalam posisi
dorsofleksi dan dapat juga mencegah pemendekan tendon achilles. Posisi kepala 30 0
dari bidang horisontal untuk menjamin aliran darah yang dekuat ke otak dan aliran
balik vena ke jantung, kecuali pada pasien hipotensi, pasien dengan muntah-muntah,
pasien dengan gangguan jalan nafas. Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus
diimobilisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan pindah ke kursi sesuai toleransi
hemodinamik dan neurologis.
7. Neurorestorasi dini
 Stimulasi sensorik, kognitifm memori, bahasa, emosi serta otak yang terganggu.
Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, alamat,
status perkawinan, suku bangsa.
b. Riwayat Keperawatan
1) Keadaan umum
Keadaan klain yang mengalami gangguan persarafan biasanya lemah
2) Kesadaran
3) Kesadaran klien biasanya Apatis sampai Somnolen
4) Tanda – tanda vital
a) Suhu meningkat (>37 derajat)
b) Nadi meningkat (N:70-82X/Menit)
c) Tekanan darah meningkat
 a) Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat
5) Pemeriksaan Review Of System (ROS)
a) Sistem pernafasan (B1 : Breathing)
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas, kadang disertai
penumpukan sekret,suara nafas stridor
b) Sistem sirkulasi (B2: Bleeding)
Didapatkan adanya peningkatan pada nadi ,sirkulasi perifer menurun,kaji
adanya riwayat tekanan darah ,riwayat penyakit jantung
c) Sistem persarafan (B3: Brain)
Adanya penurunan kesadaran,gangguan persepsi sensori penglihatan,
kehilangan sensori, gangguan kognitif, disartia.
d) Sistem perkemihan (B4: Bleder)
Kaji adanya perubahan pola perkemihan, seperti inkontenensia urin,
disuria, sistem kandung kemih, warna dan bau urin dan kebersihannya
e) Sistem pencernaan (B5: Bowel)
Kaji adanya konstipasi, konsisten fases, frekuensi eliminasi, auskultasi
bising usus, anoreksia, adanya disertai distensi abdomen, nyeri tekan
abdomen.
f) Sistem muskuloskeletal (B6: Bone)
Didapat adanya hemiflegia, hemiparase atau kelemahan pada salah satu
sisi ,kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/ mungkin terlokalisasi pada area
jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi
kulit dan perubahan warna (Aspiani, 2014).
2. Masalah keperawatan dan intervensi keperawatan
N Dignosa Keperawatan (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi
o
1 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan ambulasi
Kategori : Fisiologis intervensi keperawatan Tindakan
Subkategori : Aktivitas/istirahat selama 24 jam Observasi :
diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya
Definisi : fisik meningkat nyeri atau keluhan
Keterbatasan dalam gerakan fisik L.05042 fisik lainnya
dri satu atau lebih ekstermitas Kriteria Hasil : 2. Identifikasi toleransi
secara mandiri. 1. Pergerakkan fisik melakukan
ekstremitas ambulasi
Penyebab : meningkat 3. Monitor frekuensi
1. Penurunan kendali otot 2. Kekuatan otot jantung dan tekanan
2. Penurunan massa otot meningkat darah sebelum
3. Penurunan kekuatan otot 3. Rentang gerak melakukan ambulasi
4. Kekakuan sendi (ROM) meningkat 4. Monitor kondisi
5. Gangguan muskuloskeletal 4. Nyeri menurun umum selama
6. Gangguan neuromuscular 5. Kecemasan menurun melakukan ambulasi
7. Dispnea setelah berakrivitas 6. Kaku sendi menurun Terapeutik :
7. Gerakkan tidak 1. Fasilitas aktivitas
Gejala dan tanda mayor terkoordinasi ambulasi dengan alat
Subjektif menurun bantu (mis. Tongkat,
1. Mengeluh sulit menggerakkan 8. Gerakkan terbatas kruk)
ekstremitas menurun 2. Fasilitas melakukan
Objektif 9. Kelemahan fisik mobilisasi fisik,jika
1. Kekakuan otot menurun menurun perlu
2. Renang gerak (ROM) 3. Libatkan keluarga
menurun untuk membantu
Gejala dan tanda minor pasien dalam
Subjektif meningkatkan
1. Nyeri saat bergerak ambulasi
2. Enggan melakukan Edukasi :
pergerakkan 1. Jelaskan tujuan dan
3. Merasa cemas saat bergerak prosedur ambulasi
Objektif 2. Anjurkan melakukan
1. Sendi kaku ambu;asi dini
2. Gerakkan tidak terkoordinasi 3. Ajarkan ambulasi
3. Gerakkan terbatas sederhana yang harus
4. Fisik lemah dilakukan
Kondisi klinis terkait (mis.berjalan dari
1. Stroke tempat tidur ke kursi
2. Cedera medula spinalis roda, berjalan dari
3. Trauma tempat tidur ke kamar
4. Fraktur mandi, berjalan sesuai
5. Osteoatritis toleransi)
6. Ostemalasia
7. Keganasan
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa : Yolanda Dwi Nita

Tempat Praktek : RSUD Bari (Ruang Non Infeksi)
Tanggal Praktek : 27 September-02 Oktober 2022
Pengkajian Dilakukan Tanggal 30 September jam 10.00 WIB

1. Identitas Klien
Inisial : Ny. M No RM : 62.86.40
Usia : 59 Tahun Tgl Masuk : 28 September 2022
Jenis : Perempuan Tgl Pengkajian : 30 September 2022
Kelamin Sumber Informasi : Anak
Alamat : Karang anyar RT 02 RW 01 Keluarga Terdekat : Ny. Tina
No Telepon :08892904806 status : Menikah
Status : Menikah Alamat : Karang anyar RT 02 RW 01
Agama : Islam No Telepon : 08892904806
Suku : Komering Pendidikan : Sma Sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Lama :- Bekerja :-
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
: Sesak Nafas
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
: Pasien mengatakan lemah anggota gerak bawah sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Lemah anggota gerak gerak sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan di
rasakan saat bangun tidur, keluhan di sertai dengan nyeri kepala (+), kesadaran (-), ku
HT (+).
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan :-
b. Operasi (jenis dan waktu) :-
c. Penyakit (kronis dan akut) : -
d. Terakhir masuk RS :1 Tahun yang lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : tidak ada

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll) : tidak ada
4. Kebisasaan
 Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Kopi Tidak ada Tidak ada Tidak ada
c. Alkohol Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Captropril 1 tahun 1x25mg

3. Riwayat Keluarga

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: klien

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
: pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 24 September 2022 dengan keluhan lemah
anggota gerak sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Setelah dikaji TD: 155/90 mmHg
N: 99x/m RR: 22x/m S: 36,70C BB: 70Kg dengan GCS 15: E4 V5 M6. Pasien dengan
dignosa Hemiparesis dan gangguan mobilitas fisik langsung dilakukan rontagen thorax CT
scan kepala dan elevasi kepala, diberikan IVFD RL dengan gtt 20, diberika nasa canul 3
lpm, injeksi citicolin 500 gram, ranitidin 1 amp dan diberikan obat oral aspile 80 gram,
neorode 1 tablet dan amlodipine 5 gram.
5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
 1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: pasien mengatakan tahu terhadap penyakitnya
Masalah keperawatan: tidak ada
.
2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( √ ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( √ ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi 30.
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 70 kg BB sakit: 65 kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai : pempek, model
Selera makan : tidak ada
Alat makan yang digunakan : sendok
Pola makan( 3 x/ hari) : pagi, siang, malam
Porsi makan yang dihabiskan : hanya 3-4 sendok makan
Pola Minum 20 gelas/hari) jenis air minum : air mineral
Intake Makanan : 3-4 sendok makan
Intake Cairan : 4liter/hari
Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( √ ), nyeri ( )
Kuadran I : tidak ada
Kuadran II : tidak ada
Kuadran III : tidak ada
Kuadran IV : tidak ada
Auskultasi : bising usus 25 x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( √ )
BAB : warna : kecokelatan Frekuens: 1x/hari
Konsisitensi: lembek lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan : tidak ada nafsu makan, dan BAB hanya 1x/hari
Masalah keperawatan:

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK : normal
b. Warna : kuning keemasan
c. Konsistensi : cair
 d. Frekuensi : 12 x/ hari
e. Urine Output : 1,5 cc
f. Penggunaan Kateter : tidak ada
g. Vesika Urinaria: Membesar: tidak ada Nyeri tekan: tidak ada
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ), Inkontinensia
Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )jalan nafas: Sputum ( √ ), warna sputum ( √ )
konsisitensi: kental
Batuk ( √ ) frekuensi: 4x/m
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( ) benjolan
( )
Paru-paru:
Inspeksi: RR: 22x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( √ ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound
( ) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan: saat pengkajian RR pasien yaitu 32x/m dan terdapat suara tambahan di
paru yaitu ronki
Masalah keperawatan:

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 2 jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Persendian:
Nyeri Sendi ( √ ), pergerakan sendi: normal
ROM ( Range Of Motion): normal
Kekuatan Otot : lemah
Kelainan Otot: lemah
Tonus/aktifitas
 Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menangis keras ( ) lemah (√ ) melengking ( ), Sulit menangis ( )
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( √ )
Kernig : + (√ ), - ( )
Brudzinsky : + ( √), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + (√ ), - ( )
Triceps : + ( √ ), - ( )
Patella : + ( √ ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( √ ), pekak( )
Auskultasi: HR : 22.x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : 2x/hari
Ganti Pakaian : 2x/hari
Memotong kuku : 1x/minggu
Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( √ ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),
kejang( )
1. Kepala
a. Rambut: warna: hitam mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )
b. Kelainan bentuk kepala: tidak ada

2. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( √ ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( √ ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( √ ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( √ ), anemis( )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( )
3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( ) Sekret ( )
Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( √ ), radang( )

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya: pasien mengatakan sulit untuk begerak
normal
Persepsi klien terhadap dirinya: pasien mengatakan mudah capek saat beraktvitas sedang
Konsep diri: pasien mengatakan mudah menyesuaikan diri di lingkungan
Tingkat kecemasan: pasien mengatakan tetap tenang dan tidak mudah marah
Citra Diri/Bodi image: pasien mengatakan melakukan hal yang positif, menghargai
kelebihan dan kekurangan dirinya sendiri
Data tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

7. Peran Hubungan
Budaya: pasien mengatakan tahu bagaimana bersosialisasi dilingkungan tempat tinggal
Suku: pasien mengatakan mengikuti kebudayaan adat istiadat diwilayah tempat tinggal
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : bahasa daerah
Masalah sosial yang penting: tidak ada
Hubungan dengan orang tua: baik
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar: baik
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Perempuan
Vagina: sekret( √ ), warna( )
Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )

Riwayat kehamilan dan kelahiran :

N Anak Kehamilan dan kelahiran Nifas
o ke Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit
kehamilan kehamilan&
persalinan
1. 1 1990 BPS 9 bulan Spontan Bidan Tidak ada Normal
2. 2 2002 BPS 9 bulan Spontan Bidan Tidak ada Normal
3. 3 2006 BPS 9 bulan spontan Bidan Tidak ada Normal

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada
9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E :4
V :5
M :6

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

10. Prinsip Hidup

Budaya : pasien mampu bersosialisasi
Spritual / Religius : pasien melakukan ibadah kadang-kadang
Harapan : pasien ingen cepat sembuh dari penyakitnya
Psikososial : pasien berinteraksi terhadap sekitar
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: pasien mengetahui penyakit yang diderita
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif: Ya Tidak kooperatif:
c. Status emosional
Tenang: Ya Cemas: Marah: Menarik Diri:
Tidak sabar
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor ( ),Soporocoma
( ) Coma ( )
TTV : Suhu: 36,7O C, Nadi: 78x/min, TD: 147/100mmHg, RR: 32x/min
Warna kulit : sawo matang
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

12. Kenyamanan
Provaiking : pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas sedang
Quality : pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
Regio : pasien mengatakan thorac abdomen
Scala :2
Time : pasien mengatakan pada saat makan
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
Terapi
Tanggal Terapi :
Cara
P
e
m Golonga Kontra
N Nama
Dosis b n Indikasi Indika
Terapi
e Obat si
ri
a
n
1 Sering gtt 5x/m IVFD

2 Citicoline 2x1m Injek Obat Mengatas Mual

g si resep i muntah
gangg , diare,
uan penglih
memo atan
ri atau buram
perila
ku
yang
diseba
bkan
oleh
penua
an
3 Ranitidine 2x1 Injek H2 Menurun Sakit
m si block kan kepala,
g er produ mengan
ksi tuk,
asam masala
lambu h tidur
ng seperti
insomn
ia.
4 Aspilet 2x1 Table Analgesik Untuk Mual
m t mence muntah
g gah
 angin
a
pektor
is
5 neurodex 1 mg Table Obat Pengobat Sindrom
t bebas an neurop
kekur ati
angan
vitami
n B1,
B6,
dan
B12.
6 Amlodipin 1x1 Injek Antihipert Menurun Pusing,
e m si ensi kan mual
g tekana bengka
n k pada
darah kaki.
tinggi

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan ):
1. Urine (30 September 2022)
2. Glukosa (02 Oktober 2022)
 B. Diagnosa Keperawatan

Rumusan diagnosa keperawatan disajian dalam tabel berikut:

Data fokus Analisis Masalah Masalah

DS: Gangguan mobilitas fisik

pasien mengeluh lemah
anggota gerak bawah
sejak 1 hari yang lalu,

DO:

- Pasien lemah
- Tanda tanda vital
TD: 150/95 mmhg
RR: 22x/m
T: 36,70C
N:99x/m
 C. Intervensi Keperawatan
Nama pasien : Ny. N
Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : perempuan
Hari/Tanggal : 10/4/2022
Ruang/Kamar : PDL Non Infeksi/4D
Shift : Pagi
No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas
efektif b.d sekresi yang Setelah diberikan asuhan Observasi :
tertahan
keperawatan 2x24 jam, 1. Monitor pola nafas
DS:
diharapkan bersihan jalan (frekuensi, kedalaman,
pasien mengeluh sesak
nafas meningkat dengan usaha nafas)
sejak 3hari yang lalu,
kriteria hasil : 2. Monitor sputum
pasien mengalami batuk
1. Batuk efektif ( jumlah, warna, aroma)
berdahak dan sulit
(meningkat) Terapeutik :
mengeluarkan dahak
2. Produksi sputum 1. Pertahahankan
DO:
(menurun) kepatenan jalan nafas
- Pasien tampak batuk 3. Dyspnea cukup dengan head-tilt chin lift
dan sulit mngeluarkan (membaik) (jaw thrust jika curiga
dahak 4. Gelisah (menurun) trauma servikal)
- Pasien tampak sesak 5. Frekuensi nafas 2. Posisikan semi fowler
pada pernfasan (membaik) atau fowler
TD: 140/100mmhg 6. Pola nafas (membaik) 3. Berikan minum hangat
RR: 32x/m 4. Lakukan penghisapan
T: 36,7 C
0
lendir kurang dari 15
N:78x/m detik
- Sputum (+) 5. Berikan oksigen, jika
- Ronchi (+) perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan
 2000 ml/hari, jika tidak
terkontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, moukolitik,
jika perlu.

2. Pola nafas tidak efektif Pola Nafas Manajemen Jalan Nafas

b.d hambatan upaya nafas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
nyeri saat bernafas, keperawatan 2x24 jam 1. Monitor pola nafas
kelemahan otot diharapkan pola nafas (frekuensi, kedalaman,
pernafasan pasien dapat teratasi usaha nafas)

DS: dengan kriteria hasil : 2. Monitor sputum

1. Ventilasi semenit ( jumlah, warna, aroma)
Pasien mengatakan nafas
(meningkat) 3. Terapeutik :
masih sesak saat
2. Kapasitas vital 4. Pertahahankan
melakukan aktivitas
(meningkat) kepatenan jalan nafas
sedang
3. Tekanan ekspirasi dengan head-tilt chin lift
DO:
(meningkat) (jaw thrust jika curiga
- Pasien tampak lemah
4. Tekanan inspirasi trauma servikal)
- Pasien terpasang kanul
(meningkat) 5. Posisikan semi fowler
- Pasien tampak sesak
5. Dyspnea (menurun) atau fowler
pada pernfasan
6. Pernapasan cuping 6. Berikan minum hangat
TD: 140/100mmhg
hidung (menurun) 7. Lakukan penghisapan
RR: 32x/m
7. Frekuensi nafas lendir kurang dari 15
T: 36,70C
(membaik) detik
N:78x/m
8. Kedalaman nafas 8. Berikan oksigen, jika
(membaik) perlu

Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan
 2000 ml/hari, jika tidak
terkontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
moukolitik, jika perlu.

3. DS : Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

1. Pasien mengatakan Setelah dilakukan asuhan Observasi :
cepat kenyang setelah keperawatan 2x24 jam 1. Identifikasi status
makan diharapkan kebutuhan nutrisi
2. Pasien mengatakan nutrisi terpenuhi dengan 2. Identifikasi makanan
kram/nyeri abdomen kriteria hasil : yang disukai
3. Pasien mengatakan 1. Porsi makanan yang 3. Identifikasi alergi dan
nafsu makan menurun dihabiskan meningkat intoleransi makanan
semenjak sakit 2. Kekuatan otot 4. Identifikasi kebutuhan
4. Pasien mengatakan pengunyah meningkat kalori dan jenis nutrient
makan tidak pernah 3. Kekuatan otot menelan 5. Monitor asupan
habis meningkat makanan
DO: 4. Perasaan cepat kenyang 6. Monitor berat badan

- Berat badan pasien menurun Terapeutik :

Menurun 5. Nyeri abdomen 1. Lakukan oral hygine

- Porsi makan pasien menurun sebelum makan, jika

hanya3-4 sendok 6. Berat badan massa perlu

- Pasien tampak lemas tubuh (IMT) membaik 2. Sajikan makanan secara

- Membran mukosa 7. Frekuensi makan menarik dan suhu yang

pucat membaik sesuai

TD: 140/100mmhg 8. Nafsu makan membaik 3. Berikan makanan tinggi

RR: 32x/m 9. Membran mukosa serat untuk mencegah

T: 36,70C membaik konstipasi

 N:78x/m 4. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
5. Berikan suplemen
makanan, bila perlu
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. pereda
nyeri) jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

d. Implemntasi dan Evaluasi

No Tanggal/ Implementasi Evaluasi

jam

1. 30/09/2022 - Memonitor pola nafas S: Pasien mengatakan sesak

10.00 WIB (frekuensi, kedalaman, usaha sudah mulai berkurang, batuk

nafas)
- Memonitor sputum ( jumlah,
warna, aroma)
- Mempertahahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt chin
sudah bisa, mengeluarkan
dahak sudah bisa
O: Pasien tampak nyaman,
sesak nafas sudah berkurang,
 lift (jaw thrust jika curiga trauma
servikal)
- Memposisikan semi fowler atau
fowler
- Memberikan minum hangat
- Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigen, jika perlu
- Menganjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
terkontraindikasi
- Mengajarkan teknik batuk
efektif
2. 30/09/2022 - Memonitor pola nafas
1.15 IB (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
- Memonitor sputum ( jumlah,
warna, aroma)
- Mempertahahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt chin
lift (jaw thrust jika curiga
trauma servikal)
- Memposisikan semi fowler atau
fowler
- Memberikan minum hangat
- Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigen
3. 30/09/2022 - Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi makanan yang
batuk efektif meningkat,
produksi sputum tidak ada,
batuk masih ada. Dispnea
menurun, ronchi berkurang
TD: 130/90mmhg
RR: 23x/m
T: 36,70C
N:78x/m
SPO2: 97%
A: Bersihan jalan nafas
teratasi
P: Intervensi dihentikan
S: pasien mengatakan masih
sesak saat melakukan aktivitas
sedang
O: Pasien tampak lemah,
pasien terpasang kanul, pasien
tampak sesak
TD: 130/90mmhg
RR: 23x/m
T: 36,70C
N:78x/m
SPO2: 97%
A: Pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: pasien mengatakan sudah
bisa menghabiskan makanan
10.45 disukai
- Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Memenuhi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan
satu piring penuh
O: Pasien sudah bisa duduk
seperti biasa dan sudah
tampak sedikit kuat
TD: 130/90mmhg
RR: 23x/m

- Melakukan oral hygine sebelum T: 36,70C

makan, jika perlu N:78x/m
- Menyajikan makanan secara
SPO2: 97%
menarik dan suhu yang sesuai
A: Masalah teratasi
- Memberikan makanan tinggi
serat untuk mencegah konstipasi P: Intervensi dihentikan
- Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Memberikan suplemen makanan
- Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, Yuli Reny. (2014). Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta : CV TRANS INFO
MEDIA
Batticaca, Fransisca, B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Harsono. (2011). Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta : GAJAH MADA UNIVERSITY
PRESS
Newman W A. (2002) . Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC
Nurarif, A., H., & Kusuma, H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis Dan NANDA NIC-NOC. Jakarta : Media Action
Swart. (2002). Buku Ajar Diagnostic Fisik. Jakarta : EGC