ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS PADA PASIEN STROKE

DOSEN : NS. VIVI SYOFIA SAPARDI M,KEP

NAMA KELOMPOK 1:
1.ANNISA FAJRIATI MAZDA
2.INTAN PERMATA SARI
3.YOLA GUSNA FERNANDA
4.VIOLA HASMI
5.JELITA ADRIANI SIREGAR
6.NABILA
7.TIARA VITUCIA ERMAN
8.YENNY SUGIARTI
 DEFENISI

Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak(Smeltzer & Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).
2.ETIOLOGI
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian
yaitu:
1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atauleher.
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain.
3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak.

3. MANIFESTASI KLINIS
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori). (Harsono, 2003)
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang
berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau
kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
4. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Otak adalah organ vital yang terdiri dari 100-200 milyar sel aktif yang saling
berhubungan dan bertanggung jawab atas fungsi mental dan intelektual kita. Otak terdiri
dari sel-sel otak yang disebut neuron (Leonard, 1998). Otak merupakan organ yang sangat
mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron di otak mati tidak mengalami regenerasi,
kemampuan adaptif atau plastisitas pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak
dapat mengambil alih fungsi dari bagian-bagian yang rusak. Otak sepertinya belajar
kemampuan baru. Ini merupakan mekanisme paling penting yang berperan dalam
pemulihan stroke (Feigin, 2006).
5. PATOFISIOLOGI
Otak merupakan organ tubuh yang paling kompleks dan berperan penting bagi kesehatan dan
kehidupan yang baik. Ukurannya relatif kecil dibandingkan bagian tubuh yang lain. Beratnya hanya 1,5
kg atau sekitar 2 % dari berat total tubuh kita. Namun organ ini menerima hampir seperlima dari total
oksigen dan pasokan darah. Nutrisi yang kita makan sangat diperlukan untuk menjaga agar otak tetap
dapat bekerja dengan optimal (Feigin, 2006). Otak bergantung total pada pasokan darahnya. Interupsi
sekitar 7 – 10 detik saja sudah dapat menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada bagian
otak yang terkena (Feigin, 2006).

6. KLASIFIKASI
Gangguan suplai darah ke otak merupakan penyebab terjadinya stroke. Stroke mengakibatkan
terjadinya kehilangan fungsi neurologis secara tiba-tiba, kemudian muncul tanda dan gejala sesuai
dengan daerah yang mengalami gangguan. Untuk membatasi kerusakan otak dan mencegah stroke
berulang maka proses pemulihan stroke harus dioptimalkan (Schretzman, 2001).
Gangguan suplai darah ini disebabkan oleh adanya penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah di
otak. Berdasarkan penyebab tersebut stroke diklasifikasikan menjadi 2 macam yaitu stroke iskemik dan
stroke hemoragik (Schretzman, 2001).
1).Stroke Hemoragik Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di
otak yang menghambat aliran darah normal dan darah merembes ke daerah sekitarnya kemudian
merusak daerah tersebut. Berdasarkan tempat terjadinya perdarahan, stroke hemoragik terbagi atas dua
macam, yaitu stroke hemoragik intra serebrum dan stroke hemoragik subaraknoid.

2).Stroke non hemoragik atau iskemik Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan oleh terjadinya
penyumbatan pada arteri yang mengarah ke otak yang mengakibatkan suplai oksigen ke otak mengalami
gangguan sehingga otak kekurangan oksigen. Berdasarkan perjalanan klinisnya, stroke non haemoragik
dibagi menjadi 4, yaitu:

(1) Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan serangan stroke sementara yang berlangsung kurang dari
24 jam.

(2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) merupakan gejala neurologis yang akan menghilang
antara > 24 jam sampai dengan 21 hari.

(3) Progressing stroke atau stroke in evolution merupakan kelainan atau defisit neurologis yang
berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat.

(4) Complete stroke atau stroke komplit merupakan kelainan neurologis yang sudah menetap dan tidak
berkembang lagi (Junaidi, 2006).
WOC
8. PENATALAKSANAAN
Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas : a. Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a.Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia.

b.Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan aliran darah ke otak.

c.Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan
karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan edema penting dilakukan misalnya dengan pemberian
manitol, control atau pengendalian tekanan darah

d.Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah

e.Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG

f.Evaluasi status cairan dan elektrolit

g.Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri

h.Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian makanan
i.Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan

j.Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus
cranial dan reflex

2) Fase rehabilitasi

a) Pertahankan nutrisi yang adekuat

b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
(ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang

3) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk
dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.
4) Terapi obat-obatan

a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium

b) Diuretic : manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan : fenitoin

9. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokkan berdasarkan: ( Fransisca B. Batticaca,2008)
1) dalam hal imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan tromboflebitis
2) dalam hal paralisi : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi deformitas, dan terjatuh
3) dalam hal kerusakan otak : epilepsy dan sakit kepala
4) hidrosepalus
5) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi serebral
Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya pertahanan atau
sumbatan arteri.
2. Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan-CT-scan)
Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan
tekananintrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah
menunjukanadanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein
totalmeningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).
4. Ultrasonografi doppler (USG doppler)
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah
atautimbulnya plak]) dan arteriosklerosis.
5. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG)
Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari
massayang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; klasifikasi
parsial dinding aneurisma ada perdarahan subarakhnoid.
7. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah rutin, gula
darah,urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah (AGD), biokimia darah, dan
elektrolit.(Batticaca, 2008)
B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan
kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari oleh pasien,
biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada
serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien melakukan
aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus.

f. Pemeriksaan fisik

1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen, apatis, sopor, soporos coma,
hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya
memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS 13-15
2) Tanda-tanda Vital :
a) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan darah tinggi dengan tekanan
systole > 140 dan diastole > 80
b) Nadi
Biasanya nadi normal
c) Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan jalan napas
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke hemoragik
3) Rambut , Biasanya tidak ditemukan masalah
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : biasanya pasien bisa
menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus,
klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : biasanya alis mata
simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan
pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan
saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak oedema.
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping hidung.
7) Mulut dan gigi
` Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami masalah bau mulut,
gigi kotor, mukosa bibir kering.
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan.
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik mengalami gangguan menelan.
10) Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler

11) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada pemeriksaan reflek dinding perut,
pada saat perut pasien digores biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
12) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2 detik.

b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi
( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang (reflek
babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn (reflek
caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada respon
fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat biasanya
pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek patella
biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella (+)).
g. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola kebiasaan
Biasanya pada pasien yang pria, adanya kebiasaan merokok dan penggunaan minumana beralkhohol
2) Pola makan
Biasanya terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan menelan pada pasien stroke hemoragik sehingga
menyebabkan penurunan berat badan.
3) Pola tidur dan istirahat
Biasanya pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena adanya kejang otot/ nyeri otot
4) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami kelemahan, kehilangan sensori , hemiplegi atau
kelumpuhan
5) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus
6) Pola hubungan dan peran
Biasanya adanya perubahan hubungan dan peran karena pasien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara
7) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif
2. diagnosa yang mungkin muncul

1. risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aneurisma serebri (D. 0017)
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (D. 0005)
3. gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neomuskular ( D. 0119)
4. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular (D. 0054)
5. resiko jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (D. 0143)
6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas (D. 0129)
NO SDKI SLKI SIKI INTERVENSI
1 risiko perfusi Perfusi serebral Pemantauan 1. Observasi
serebral tidak (L. 02014) tekanan intracranial  Observasi penyebab
efektif ( l.06198 peningkatan TIK (mis. Lesi
berhubungan menempati ruang, gangguan
dengan metabolism, edema sereblal,
aneurisme peningkatan tekanan vena,
serebri (D. 0017) obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan
nadi (selish TDS dan TDD
 INTERSENSI

Monitor penurunan frekuensi jantung

Monitor ireguleritas irama jantung
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
Monitor tekanan perfusi serebral
Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
2.Terapeutik
Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
Kalibrasi transduser
Pertahankan sterilitas system pemantauan
Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Bilas sitem pemantauan, jika perlu
Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU
THANK YOU