Darma Natashia

P2.73.20.2.18.009
Ners tk 3
Askep kmb klinik 3

Kasus 6. Gangguan Sistem Persarafan dengan Kasus Stroke (CVD)

Seorang laki-laki berumur 50 tahun dirawat di ruang saraf, mengeluh tangan dan
tungkai kiri tidak dapat digerakkan disertai penurunan kesadaran pada saat 2 jam SMRS. Pasien
juga mengalami penurunan kesadaran secara mendadak. Keluhan seperti ini baru pertama
kalinya dialami setelah pasien beraktivitas di kantor.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hemiparese kiri (Otot lemah atau kelumpuhan
parsial pada satu sisi tubuh yang dapat memengaruhi lengan, kaki, dan otot wajah) GCS 8
(E2V2M4) (somnolen), wajah simetris, Vital sign didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg,
frekuensi nadi 80 x/mnt, pernafasan 20 x/mnt, suhu tubuh 37 °C, ada muntah . Dari pemeriksaan
12 pasang saraf kranial terlihat saraf kranial 12 sulit dinilai. Pada skoring menggunakan
algoritma gajah mada pasien mengarah ke stroke hemoragik. Pada pemeriksaan CT-Scan
didapatkan kesan intraventricular hemorhagic (perdarahan spontan yang terjadi di dalam
sistem ventrikel, 30-45% sering berhubungan dengan perdarahan intraserebral (PIS)) Pasien
memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol selama 2 tahun. Pasien ini didiagnosis stroke
hemorhagic.
Pasien diberikan terapi medikamentosa berupa IVFD RL 20 tts /mnt, manitol 500cc, 200-
150-150, Inj. ranitidin/12 jam, Inj. Kalnex/8 jam (mengurangi/menghambat perdarahan),
Captopril (mengurangi tekanan otak)25 mg tab 2x1, Paracetamol 500 mg tab 3x1.

Terapi medikamentosa pada multiple sclerosis ditujukan untuk memodifikasi penyakit dan

mengurangi gejala. Medikamentosa simtomatik yang dapat diberikan untuk mengurangi gejala
klinis pasien multiple sclerosis seperti rasa lelah berlebihan, spastisitas, gangguan pencernaan
dan berkemih, gangguan kognitif, dan nyeri
 LAPORAN PENDAHULUAN

Gangguan Sistem Persarafan dengan Kasus Stroke (CVD)

A. Definisi Kasus ( Berdasarkan Capaian Pembelajaran )

Stroke adalah perubahan neurologis yang disebabkan adanya gangguan suplai darah ke
bagian dari otak akibat iskemia (penyumbatan) atau hemoragik (perdarahan).

B. Etiologi

Stroke dibagi menjadi dua jenis, yaitu : Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
1. Stroke Iskemik (non hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Stroke iskemik dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
a. Stroke trombotik : pengumpalan (thrombus) yang disebakan ateroskleris
karena penumpukan lemak
b. Stroke embolik : sumbatan pembuluh arteri serebral oleh bekuan darah
c. Hipoperfusin sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung.
2. Stroke Hemoragik yaitu stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah
otak. Stroke ini terjadi paling sering akibat penyakit hipertensi dan umumnya
terjadi setelah usia 50 tahun.
Stroke hemoragik dibagi menjadi 2 jenis, yaitu :
a. Hemoragik intraserebral : pendarahan yang terjadi di dalam jaringan otak
 b. Hemoragik subraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi
otak )
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke :
1) Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible)
a) Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding
wanita. Umur : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena
stroke.
b) Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

2) Faktor yang dapat dirubah (Reversible)

a) Hipertensi
b) Penyakit jantung
c) Konsumsi alcohol secara berlebihan
d) Kolestrol tinggi
e) Obesitas
f) Diabetes melitus
g) Polisetemia
h) Stress emosional

3) Kebiasaan hidup.
a) Merokok
b) Peminum alkohol
c) Obat-obatan terlarang
d) Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolestrol.
C. Pathofisiologi Klinik (sesuai kasus)

Faktor pencentus (Hipertensi)

Meningkatnya tekanan darah secara tiba-tiba

Pembuluh darah serebral pecah

Perdarahan Intra serebral otak

membentuk suatu massa (Edema serebral)

Arteri vertebrata basilaris Peningkatan TIK (tekanan intracranial) Arteri serebri media

Penurunan fungsi N, X (Vagus),

N.IX (glosovaringeus)
Risiko perfusi selebral tidak efektif
Disfungsi N. XI (aksesorius)
Proses Menelan tidak efektif

Refluks Gangguan Menelan

Penurunan fungsi motorik dan muskulosketal

Disfagia
 Risiko jatuh Kelemahan pada satu / keempat anggota gerak

Anoreksia Hemiparase / hemiplegi kanan & kiri

Risiko Defisit Nutrisi Gangguan mobilitas fisik

D. Tanda dan gejala kasus (Penyakit)

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau kemampuan

otot untuk bergerak (hemiplegia) yang timbul secara mendadak
2. Gangguan sensibilitas (sensori) pada satu atau lebih anggota badan
3. Penurunan kesadaran ( konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma)
4. Afasia ( kesulitan dalam berbicara)
5. Disatria ( bicara cadel atau pelo)
6. Gangguan penglihatan
7. Disfagia (kesulitan menelan)
8. Inkontinensia Bladder / bowel
9. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala

E. Komplikasi Asuhan Keperawatan (sesuai kasus)

1. Pneumonia
2. Hipoksia serebral
3. Penurunan aliran darah serebral
4. Embolisme serebral
5. CHF
6. Distrimia
7. Decubitus
8. Kontraktur
9. Thrombosis vena dalam
10. Atropi
11. Inkontinensia urine dan bowel
12. Kejang, akibat kerusakan atau gangguan pada aktifitas listrik otak
13. Nyeri kepala kronis seperti migraine, nyeri kepala tension, nyeri kepala clauster
14. Malnutrisi, Karena intake yang tidak adekuat

F. Pemeriksaan Penunjang
 1. Angiografi serebral Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik,
misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
2. Lumbal pungsi bertujuan untuk mengambil sampel cairan serebrospinal (CSF) di
tulang belakang.
3. Scan Tomografi Komputer (Computer Tomography Scan/CTScan) Mengetahui
adanya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan
intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total
meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Menunjukan daerah infark, perdarahan,
malformasi arteriovena (MAV).
5. Ultrasonografi doppler (USG doppler) Mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah sistem arteri karotis/ aliran darah/ timbulnya plak dan arteriosklerosi).
6. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG) Mengidentifikasi masalah pada
otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma ada perdarahan
subarakhnoid.
8. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara
memeriksakan darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas
darah (AGD), biokimia darah, dan elektrolit

G. Penatalaksanaan Medik

1. Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau
mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah
dan tekanan darah.
2. Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan aliran
darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi
hipoksia dan juga untuk mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan napas,
 pemberian oksigen, penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat dilakukan
sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri
3. Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Peningkatan intra cranial
biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan edema
penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control atau pengendalian
tekanan darah
4. Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
5. Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
6. Evaluasi status cairan dan elektrolit
7. Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri
8. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian
makanan
9. Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
10. Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi
sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex.

A. Asuhan Keperawatan
Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi :
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat psikososial
g. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
2) Tanda-tanda vital
3) Rambut
4) Wajah
5) Mata
 6) Hidung
7) Mulut
8) Gigi
9) Telinga
10) Leher
11) Thorax
12) Abdomen
13) Ekstermitas atas dan bawah
h. Pemeriksaan Penunjang
1) Radiologi :
a) Angiografi serebri
b) Lumbal pungss
c) CT-Scan
d) Macnetic Resonance Imaging (MRI)
e) USG Doppler
f) EEG
2) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap
b) Test darah koagulasi
c) Test Kimia darah
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas, reflek batuk yang tidak adekuat
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark
jaringan otak, vasospasme serebral, edema serebral
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan anggota gerak
e. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah
f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan kardiak output
 g. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, disfungsi otak
global
h. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
i. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi bicara,
afasia
j. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan depresi pusat pencernaan
k. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Intervensi Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2) Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
3) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lender
4) Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
1) Kaji status neurologic setiap jam
2) Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3) Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata
4) Kaji reflek kornea
c. Ketidakefektifan Pola Napas
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2) Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
3) Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif
4) Auskultasi suara nafas
d. Hambatan mobilitas Fisik
1) Kaji kemampuan motorik
2) Ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4x perhari bila mungkin
 3) Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur
tubuh
4) Observasi daerah yang tertekan, termasuk warna, edema atau tanda lain
gangguan sirkulasi
4. Implementasi Keperawatan
adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam
bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan
d. Tanda tangan perawat pelaksana
5. Evaluasi keperawatan
adalah penilaian terakhir keperawatan yang didasarkan pada tujuan keperawatan
yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan
pada perubahan perilaku dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya
adaptasi ada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi keperawatan dilakukan dalam
bentuk pendekatan SOAP.
Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu:
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
 ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Gangguan Sistem Persarafan dengan Kasus Stroke (CVD)

A. PENGKAJIAN DATA
Tn. S umur 50 tahun dirawat di ruang saraf dengan keluhan :

- tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakan

- mengalami penurunan kesadaran selama 2 jam SMRS
- mengalami penurunan kesadaran secara mendadak. Keluhan seperti ini baru pertama
kalinya dialami setelah pasien beraktivitas di kantor.
pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya :

- hemiparese kiri
- GCS 8 ( E2V2M4)
- Wajah simetris
- TTV : TD : 180/100mmHg, N : 80x/mnt, P : 20x/mnt, S:37oC
- Klien Mengalami muntah
- Saraf kranial ke 12 sulit dinilai
- Hasil skoring menggunakan algoritma gajah mada klien mengarah ke stroke
hemoragik
- Hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan kesan intravetricular hemoragik
- Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol selama 2 tahun
- Klien didiagnosa medis stroke hemoragik

pasien diberikan terapi medikamentosa berupa :

- IVFD RL 20 tts/mnt
- Manutol 500cc
- Ranitidin /12jam
- Inj.kalnex/8jam
- Captopril 25 mg tab 2x1
- Paracetamol mg tab 3x1

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan CT-Scan didapatkan kesan intraventricular hemoragik
C. DATA FOKUS:
1. Data subyektif:
- Klien mengeluh tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakan
- Klien mengeluh mengalami penurunan kesadaran selama 2 jam SMRS
- klien juga mengatakan mengalami penurunan kesadaran secara mendadak. Keluhan
seperti ini baru pertama kalinya dialami setelah pasien beraktivitas di kantor.
Data Tambahan :
- Klien mengeluh lemah dan lesu
- Klien mengeluh tidak dapat beraktivitas dengan baik

2. Data obyektif:
- Klien tampak mengalami penurunan kesadaran secara mendadak
- Klien mengalami hemiparese kiri
- GCS 8 ( E2V2M4)
- Wajah simetris
- TTV : TD : 180/100mmHg, N : 80x/mnt, P : 20x/mnt, S:37oC
- Klien Mengalami muntah
- Saraf kranial ke 12 sulit dinilai
- Hasil skoring menggunakan algoritma gajah mada klien mengarah ke stroke
hemoragik
- Hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan kesan intravetricular hemoragik
- Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol selama 2 tahun
- Klien didiagnosa medis stroke hemoragik
- IVFD RL 20 tts/mnt
- Manutol 500cc
- Ranitidin /12jam
- Inj.kalnex/8jam
- Captopril 25 mg tab 2x1
- Paracetamol mg tab 3x1
D. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS: Gangguan Mobilitas Faktor pencentus
fisik (Hipertensi)
- Klien mengeluh tangan dan
tungkai kiri tidak dapat
digerakan Meningkatnya tekanan darah
- Klien mengeluh lemah dan lesu secara tiba-tiba
- Klien mengeluh tidak dapat
beraktivitas dengan baik

DO : Pembuluh darah serebral

pecah
- Klien mengalami hemiparese kiri
- GCS 8 ( E2V2M4)
- TTV : TD : 180/100mmHg, N : Perdarahan Intra serebral
80x/mnt, P : 20x/mnt, S:37oC otak
- Hasil skoring menggunakan
algoritma gajah mada klien
mengarah ke stroke hemoragik membentuk suatu massa
- Hasil pemeriksaan CT Scan (Edema serebral)
didapatkan kesan intravetricular
hemoragik
- Klien memiliki riwayat peningkatan TIK
hipertensi yang tidak terkontrol
selama 2 tahun
- Klien didiagnosa medis stroke
hemoragik arteri vertebra media

difungsi N.XI (aksesoris)

kelemahan pada satu /

keempat anggota gerak
(hemiparase)
 Gangguan Mobilitas Fisik

2 DS : Risiko perfusi Faktor pencentus

selebral tidak (Hipertensi)
- Klien mengeluh mengalami efektif
penurunan kesadaran selama 2
jam SMRS Meningkatnya tekanan darah
- klien juga mengatakan secara tiba-tiba
mengalami penurunan kesadaran
secara mendadak. Keluhan
seperti ini baru pertama kalinya Pembuluh darah serebral
dialami setelah pasien pecah
beraktivitas di kantor.

DO : Perdarahan Intra serebral

otak
- GCS 8 ( E2V2M4)
- Hasil skoring menggunakan
algoritma gajah mada klien membentuk suatu massa
mengarah ke stroke hemoragik (Edema serebral)
- Hasil pemeriksaan CT Scan
didapatkan kesan intravetricular
hemoragik peningkatan TIK
- Manutol 500cc
- Ranitidin /12jam
- Inj.kalnex/8jam Risiko perfusi
- Captopril 25 mg tab 2x1 serebral tidak
efektif

3 DS: - Risiko defisit nutrisi Faktor pencentus

(Hipertensi)
DO:

- Klien Mengalami muntah

- Saraf kranial ke 12 sulit dinilai Meningkatnya tekanan darah
- Klien didiagnosa medis stroke secara tiba-tiba
hemoragik

Pembuluh darah serebral

 pecah

Perdarahan Intra serebral

otak

membentuk suatu massa

(Edema serebral)

peningkatan TIK

arteri vertebraya
basilaris

penurunan fungsi N.X dan

N.IX

proses menelan tidak efektif

refluks

disfagia

Anoreksia

Risiko Defisit Nutrisi

4 DS: Risiko Jatuh Faktor pencentus

(Hipertensi)
- Klien mengeluh tangan dan
tungkai kiri tidak dapat
digerakan Meningkatnya tekanan darah
- Klien mengeluh lemah dan lesu
 - Klien mengeluh tidak dapat secara tiba-tiba
beraktivitas dengan baik

Pembuluh darah serebral

DO: pecah

- Hasil skoring menggunakan

algoritma gajah mada klien Perdarahan Intra serebral
mengarah ke stroke hemoragik otak
- Hasil pemeriksaan CT Scan
didapatkan kesan intravetricular
hemoragik membentuk suatu massa
(Edema serebral)

peningkatan TIK

arteri vertebra media

difungsi N.XI (aksesoris)

kelemahan pada satu /

keempat anggota gerak
(hemiparase)

Risiko Jatuh

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI YANG ANDA TEMUKAN PADA KASUS)

1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif

3. Risiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

4. Risiko Jatuh

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Nama Klien: Tn. S No. Register: 220321 Dx. Medis: Stroke Hemoragik

Tujuan &
Diagnosa Rencana Tindakan/Intervensi
No Tanggal Kriteria Hasil
Keperawatan (Cantumkan tgl dan jam)
(SMART)
1 22 Maret Gangguan Mobilitas Setelah 1. Identifikasi adanya nyeri atau
2021 Fisik dilakukan keluhan fisik lainnya
tindakan 2. Kaji tingkat kekuatan otot
keperawatan 3x 3. Monitor frekuensi jantung dan
24 jam tekanan darah sebelum memulai
diharapkan mobilisasi
hambatan 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
mobilitas fisik dengan alat bantu (mis: pagar
berkurang tempat tidur)
dengan kriteria 5. Libatkan keluarga untuk
hasil : membantu pasien dalam
1. Pergerakan meningkatkan mobilisasi
ekstermitas 6. Ajarkan mobilisasi sederhana
meningkat yang harus dilakukan (duduk di
2. Peningkatan tempat tidur)
kekuatan otot 7. Kolaborasi dengan tim medis
3. Kelemahan tentang mobilitas klien
fisik
menurun
2. 22 Maret Risiko perfusi Setelah 1. Identifikasi penyebab
2021 selebral tidak efektif dilakukan peningkatan TIK (edema
tindakan serebral, lesi)
keperawatan 3x 2. Monitor tekanan darah dengan
24 jam memperhatikan : Hipertensi atau
diharapkan hipotensi
perfusi selebral 3. Monitor tingkat kesadaran
meningkat 4. Monitor intake dan output
dengan kriteria cairan
hasil : 5. Sediakan lingkungan yang
1. Tingkat tenang untuk meminimalkan
kesadaran stimulus
meningkat 6. Berikan posisi semifowler
2. Tekanan (kepala ditinggikan )
intracranial
menurun
3. Tekanan
darah
membaik
F. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Tindakan Keperawatan & Nama & TTD

Tanggal Jam No Dx.
Respon/Hasil Perawat

22 Maret 10.00 1 Mengidentifikasi adanya nyeri atau

2021 WIB keluhan fisik lainnya

Mengidentifikasi penyebab peningkatan

2 TIK (edema serebral, lesi)

DS : -
Ns. Darma
DO : klien tampak tidak bersemangat

Memonitor tekanan darah dengan

10.12 memperhatikan : Hipertensi atau hipotensi
2
WIB Memonitor tingkat kesadaran

Memonitor intake dan output cairan

DS: - klien mengeluh lemah dan lesu

Ns. Darma
DO: - GCS 8

- TTV : TD : 180/100mmHg, N :
80x/mnt, P : 20x/mnt, S:37oC

Menyediakan lingkungan yang tenang

untuk meminimalkan stimulus
10.16
WIB 2 Memberikan posisi semifowler (kepala
ditinggikan ) Ns. Darma
DS : - klien mengatakan merasa tenang

DO : - klien tampak tertidur dengan

tenang

Mengkaji tingkat kekuatan otot

Memonitor frekuensi jantung dan tekanan

 16.00 1 darah sebelum memulai mobilisasi

WIB DS: - Klien mengeluh tangan dan tungkai

kiri tidak dapat digerakan

DO : - klien memiliki riwayat hipertensi

tidak terkontrol
Ns. Darma
- TD : 180/100mmHg

Mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan (duduk di tempat tidur)

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

alat bantu (mis: pagar tempat tidur)
16.10 1
WIB Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan mobilisasi Ns. Darma
DS : - klien mengatakan merasa lemah
dan lesu jika terlalu banyak bergerak

DO : - klien tampak pucat saat aktivitas

mobilisasi

- Keluarga klien tampak paham

dengan bantuan mobilisasi

23 Maret 08.00 2 Memonitor tekanan darah dengan

2021 WIB memperhatikan : Hipertensi atau hipotensi

Memonitor tingkat kesadaran

Memonitor intake dan output cairan

 DS : - klien mengatakan sedikit pusing Ns. Darma
dan masih terasa lemas

DO : - klien tampak lemah

- TTV : TD : 160/80mmHg, N :
78x/mnt, P : 20x/mnt, S:36.5oC
- Tingkat kesadaran klien
meningkat

Menyediakan lingkungan yang tenang

08.10 untuk meminimalkan stimulus

2 Memberikan posisi semifowler (kepala

ditinggikan )

DS : klien mengatakan tenang saat Ns. Darma

ruangan sunyi

DO : klien tampak nyaman

Memonitor frekuensi jantung dan tekanan

darah sebelum memulai mobilisasi

15.10 1 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

alat bantu (mis: pagar tempat tidur)

Melibatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan mobilisasi

Kolaborasi dengan tim medis tentang Ns. Darma

mobilitas klien

DS :- klien mengatakan merasa terbantu

dengan mobilisasi perawat walau sedikit
pusing

DO : - keluarga klien tampak membantu

dalam mobilisasi klien
 - TD : 145/80mmHg

24 Maret 09.10 2 Memonitor tekanan darah dengan

2021 memperhatikan : Hipertensi atau hipotensi

Memonitor tingkat kesadaran

Memonitor intake dan output cairan

DS : Ns. Darma

- Klien mengatakan sudah tidak

pusing
- Klien mengatakan sudah tidak
lemah dan lesu

DO : - klien tidak tampak puncat

- TTV : TD : 140/80mmHg, N :
78x/mnt, P : 19x/mnt, S:36.3oC
- GCS klien meningkat menjadi
composmentis

15.00 1 Melibatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan mobilisasi

Kolaborasi dengan tim medis tentang

mobilitas klien

DS: - klien mengatakan sudah tidak lemah

dan lesu
Ns. Darma
- Klien mengatakan tangan dan
tungkai kiri bisa digerakan secara
perlahan-lahan dengan bantuan

DO: - kelemahan yang dirasakan klien

berkurang

- Klien bisa bermobilisasi dengan

 dibantu keluarga

G. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) (Dibuat setiap hari, dimulai di hari ke-2)

Tanggal Jam No Dx Perkembangan Klien (SOAP) Nama & TTD

Perawat

24 Maret 09.10 2 S : - klien mengatakan sudah tidak

2021 pusing

- Klien mengatakan sudah

tidak lemah dan lesu

O : - klien tidak tampak puncat

Ns. Darma
- TTV : TD : 140/80mmHg,
N : 78x/mnt, P : 19x/mnt,
S:36.3oC
- GCS klien meningkat
menjadi composmentis

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Monitor tekanan darah

dengan memperhatikan :
Hipertensi atau hipotensi
- Monitor tingkat kesadaran
24 Maret 15.00 1
2021 S : - klien mengatakan sudah tidak
lemah dan lesu

- Klien mengatakan senang

tangan dan tungkai kiri
bisa digerakan secara
perlahan-lahan dengan
 bantuan Ns. Darma

O :- kelemahan fisik yang

dirasakan klien menurun

- Kekuataan otot klien

meningkat
- Klien bisa bermobilisasi
dengan dibantu keluarga

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Melibatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
- Kolaborasi dengan tim
medis tentang mobilitas
klien

Sumber :

Black, M. Joyce & Hwaks J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Elsevier:
Singapura.

Geofani, Putri. (2017). ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI BANGSAL
  SYARAF RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG. Poltekkes Kemenkes Padang.

Nurarif & Kusuma, (2015). Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan
NANDA Nic-Noc. Yogyakarta

Nusatirin (2018). ASUHAN KEPERAWATAN TN. H DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI

RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT TK. II DR. SOEDJONO MAGELANG. Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta