LAPORAN PENDAHULUAN GAWAT DARURAT

STROKE

Disusum Oleh : Ayu Fitria Karmila

Nim : 202013003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA 2021

A. KonsepDasar Penyakit Stroke
1. Pengertian
Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.(Andra W & Yessie P,
2013).Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologik mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf otak.(Arif,
2014).
2. Etiologi

Penyebab Stroke dibedakan dalam dua jenis stroke, yaitu: stroke iskemik dan
stroke hemoragik.Stroke iskemik (hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti, 80% stroke
iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi3 jenis yaitu: Stroke trombotit: proses
terbentuknya tombus yang membuat penggumpalan; Stroke embolik: tertutupnya
pembuluh arteri oleh bekuan darah; Hipoperfusion sistemik: berkurangnya aliran darah
keseluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke iskemik juga
dapat menyebabkan Subdural hematoma (Brain Hematoma) atau juga disebut
perdarahan subdural adalah kondisi di mana darah menumpuk di antara 2 lapisan di
otak: lapisan arachnoidal dan lapisan dura atau meningeal. Kondisi ini dapat menjadi
akut terjadi tiba- tiba, atau kronis muncul dengan perlahan. Hematoma (kumpulan
darah) yang sangat besar atau akut dapat menyebabkan tekanan tinggi di dalam
tengkorak. Akibatnya dapat terjadi kompresi dan kerusakan pada jaringan otak. Kondisi
ini dapat membahayakan nyawa.

Strokehemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah

otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke
hemoragik ada 2 jenis yaitu: hemoragik intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam
jaringan otak; hemoragiksubraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yanag menutupi otak).

Faktor-faktor yang menyebabkan stroke antara lain hipertensi, penyakit

kardiovaskuler, kolesterol tinggi, obesitas, peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko
infark serebral, diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakserelasi, kontrasepsi oral
(khususnya disertai dengan hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi), merokok,
penyalahgunaan obat (khususnya kokain), komsumsi alcohol.(Andra W & Yessie P,
2013).
3. Patofisiologi

Trombosit merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemukan 40% pada
semua kasus stroke, biasanya ada kaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh
darah akibat aterosklerosis.Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada
lapisan intima arteria serebra menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya
menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh
darah sebagian terisi oleh materi sklerotik.Tanda - tanda trombosis serebral bervariasi.
Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum, beberapa pasien dapat mengalami pusing,
perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat
dibedakan dari hemoragik intraserebral atau embolisme serebral. Secara umum
trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia, atau paralysis pada setengah tubuh dan mendahului awitan paralysis berat
pada beberapa jam atau hari.
Embolisme termasuk urutan kedua sebagai penyebab stroke. Penderita embolisme
biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita trombosis. Abnormalitas patologik
pada jantung kiri, seperti indokarditis infeksi, penyakit jantung reumatik, Infark
miokard, dan infeksi pulmonal, adalah tempat-tempat asal emboli. Pemasanagan katup
jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insiden
embolisme setelah prosedur ini. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah
atau cabang - cabangnya yang merusak circulari serebral. Awitan hemiparesis atau
hemiplegia tiba - tiba dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien
dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik embolisme serebral.
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah (otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus
penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptur ateri serebri.
Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid sehingga Jaringan yang
terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan(Sylvia, 2012).
 Pathway Stroke hameoragik :

Penyakit yang mendasari stroke

(alkohol, hiperkolesteroid, merokok, stress,
kegemukan

Arterosklerosis
(elasitisitas pembuluh Kepekatan Pembentukan
darah menurun) darah Trombus
meningkat
Obstruksi Trombus di
otak

Perubahan
Sirkulasi serebral terganggu
Persepsi Sensori
Gangguan
Penurunan darah dan O2 ke perfusi
otak

Kerusakan gerakan motorik Hipoksia Serebri Kelemahan pada

nervus V, VII, IX, XI

Mobilitas
Gangguan
menurun Perubahan Persepsi Sensori
Mobilitas
Fisik
Tirah baring

Defisit Perawatan
diri

Sumber : Sylvia, 2012.

4. Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi

lesi(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
jumlah darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Gejala klinis adalah sebagai berikut: kelumpuhan wajah atau anggota badan
(hemiparesis) yang timbul mendadak; gangguan sensibilitas pada satu atau lebih
anggota badan (gangguan hemisensorik); perubahan mendadak status mental (konfusi,
delirium, letargi, stupor, atau koma); afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan, atau
 kesulitan memahami ucapan);disartia (bicara pelo atau cadel); gangguan penglihatan
(hemianopia atau monokuler) atau diplopia; ataksia (trunkal atau anggota badan);
vertigo, mual, dan muntah atau nyeri kepala.(Arif, 2014).

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi antara lain:

a. Computerized Tomography Scan

Computerized Tomography Scanuntuk menentukan jenis stroke, diameter

perdarahan, lokasi, dan adanya edema otak.
b. Magnetic Resonance Imaging

Untuk menunjukkan area yang mengalami perdarahan.

c. Angiografi serebral

Untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisme atau malformasi vascular.

d. Elektroensefalogragi

Untuk dapat menentukan lokasi stroke.

e. Foto thoraks

Untuk dapat memperlihat keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel

kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis.
elektrokardiogram.Pemeriksaan laboratorium antara lain:
f. Pungsi lumbal

Untuk mengetahui jenis perdarahan atau warna liquor.

g. Pemeriksaan darah rutin lengkap dan trombosit

Pemeriksaan kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan keratin), masa

protrombin, dan masa tromboplastin parsial: untuk dapat mengetahui kadar gula
darah, apakah terjadi peningkatan dari batas normal atau tidak. Jika ada Indikasi
lekukan test - test berikut ini: kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan
skrining toksikologi.(Taufan N, 2011).
6. Penatalaksanaan
 a. Fase akut

Pasien yang koma pada saat masuk rumah sakit mempunyai prognosis buruk,
sebaliknya pasien yang sadar penuh mempunyai hasil yang lebih baik. Fase akut
biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Untuk merawat keadaan akut perlu
diperhatikan faktor - faktor kritis sebagai berikut: Menstabilkan tanda - tanda vital;
Mempertahankan saluran napas; Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan
masing- masing individu, termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun
hipertensi; Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung; Merawat Kandung kemih.
Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal, cara ini telah diganti dengan
kateterisasi “cellar masuk” setiap 4 sampai 6 jam; Menempatkan posisi penderita
dengan baik secepat mungkin; Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi
telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena sereral
berkurang; Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2
jam; Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh
sebanyak 50 kali perhari: tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah
tertentu dan untuk mencegah kontraktur terutama pada bahu, siku, dan mata
kaki(Taufan N, 2011).
b. Penatalaksanaan Non Bedah

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan

edema serebral, antikoagulan untuk mencegah terjadi atau memberatnya trombosis
atau embolisis, obat anti hipertensi berikan jika pasien dengan riwayat
hipertensi(Taufan N, 2011).

c. Penatalaksanaan Bedah

Untuk melakukan pembedahan pada penderita stroke sulit sekali untuk

menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama
pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral(Taufan N, 2011).
B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang dilakukan
yaitu: mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data. Data fokus
yang berhubungan dengan stroke meliputi adanya tingkat kesadaran, gerakan mata
horizontal, lapang pandang, facial palsy, fungsi motorik lengan dan kaki, sensasi,
bahasa dan bicara, pengabaian dan tidak perhatian (Sylvia 2012).
Adapun proses pengkajian gawat darurat yaitu pengkajian primer (primary
assessment). Primary assessment dengan data subjektif yang didapatkan yaitu keluhan
utama: kelemahan ekstremitas, gangguan bicara, peningkatan tekanan darah, perubahan
sensasi dan cara bicara. Keluhan penyakit saat ini: mekanisme terjadinya. Riwayat
penyakit terdahulu: adanya penyakit saraf atau riwayat cedera sebelumnya dan darah
tinggi, kebiasaan minum alkohol, konsumsi medikasi antikoagulant atau agen
antiplatelet, adanya alergi, dan status imunisasi(Andra W & Yessie P, 2001). Data
objektif: 1).AirwayAdanya perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi stridor, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena
aspirasi). 2).Breathing Dilakukan auskultasi dada terdengar stridor atau ronchi atau
mengi, pernapasan diatas dua puluh empat kali per menit.3)Circulation Adanya
perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi disritmia). 4).Disability . Adanya
lemah atau letargi, lelah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan kasadaran bisa sampai
koma (Andra W & Yessie P, 2013).Pengkajian sekunder terdiri dari keluhan utama
yaitu, adanya penurunan kesadaran, penurunan pergerakan, perubahan sensasi,
perubahan fungsi motorik lengan dan kaki.
Riwayat sosial dan medis yaitu, riwayat pengunaan dan penyalagunaan alkohol
dan riwayat darah tinggi tak terkontrol. pada pola aktifitas didapatkan adanya
kelemahan samapi paralisis. Pada sirkulasi adanya peningkatan darah tinggi, adanya
perubahan pola eliminasi urin dan vekal, penurunanan nafsu makan mual, muntah dan
susah menelan, dan adanya gangguan interaksi bicara.pengobatan sebelum masuk
Instalasi Gawat Darurat yaitu mengidentifikasi penggunaan obat-obatan buatan rumah,
perubahan pada diet, penggunaan obat yang dijual bebas. Nyeri yaitu catat riwayat dan
durasi nyeri dan gunakan metode pengkajian nyeri yaitu PQRST. Faktor pencetus (P:
Provocate), Kualitas (Q: Quality), Lokasi (R: Region), Keparahan(S: Sever) dan durasi
(T: Time)(Andra W & Yessie P, 2013).
Setelah melakukan pengkajian Primer dan sekunder selanjutnya melakukan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan ini meliputi: pertama, pemeriksaan tingkat kesadaran
sebagai indikator yang paling awal dan paling dapat dipercaya dari perubahan status dan
keadaan neurologis, juga pemeriksaan peningkatan Tekanan Intra Kranial, ditandai
dengan sakit kepala berlebihan, muntah proyektil dan papil edema dan pemeriksaan
skala kekuatan otot diukur dengan (0) kontraksi otot tidak terdeteksi, (1) Kejapan yang
hamper tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan observasi atau palpasi,
(2)Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi,(3) Pergerakan aktif
hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan, (4) Pergerakan aktif melawan
gravitasi dan sedikit tahanan (5) Pergerakan aktif melawan tahana penuh tanpa adanya
kelelahan otot (kekuatan otot normal. Kedua, pengkajian responsiveness (kemampuan
untuk bereaksi) pengkajian mengunakan level kesadaran kuantitatif yaitu Compos
Mentis(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan
untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.Delirium, yaitu gelisah,
disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak- teriak, berhalusinasi,
kadang berhayal. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.Stupor
(stupor koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak
ada respon pupil terhadap cahaya), dengan mengunakan Glasgow Coma Scal), Respon
pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan
motorik.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1-6
tergantung responnya.Eye (respon membuka mata), (4): spontan,(3) dengan rangsang
suara(suruh pasien membuka mata),(2) dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan
nyeri, misalnya menekan kuku jari),(1) tidak ada respon. Verbal (respon verbal),(5)
orientasi baik, (4) bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang)
disorientasi tempat dan waktu, (3) kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata
masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat), (2) suara tanpa arti (mengerang), (1) tidak
ada respon. Motor(respon motorik), (6) mengikuti perintah, (5) melokalisir nyeri
(menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri), (4) withdraws
(menghindar atau menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri), (3) fleksi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri), (2) ekstensi abnormal (tangan satu atau
keduanya ekstensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki ekstensi saat diberi
rangsang nyeri). (1) tidak ada respon. Ketiga pengkajian status mental dimana alat yang
biasa paling sering digunakan untuk mengkaji fungsi kognitif adalah Mini-Mental State
 Examination. Keempat, pengkajian saraf kranial. 1) olfactory berfungsi pada
penciuman. 2) opticberfungsi pada penglihatan, 3) oculomotor berfungsi pada
mengangkat kelopak mata atas, konstriksi pupil, pergerakan ekstraokular, 4)
Trochlearberfungsi pada gerakan mata ke bawah dan ke dalam, 5) Trigeminal berfungsi
pada mengunyah, mengatupkan rahang, gerakan rahang lateral,reflex kornea,sensasi
wajah, 6) Abducens berfungsi pada deviasi mata lateral, 7) facial berfungsi pada
gerakan wajah, perasa, lakrimasi, dan saliva, 8) vestibulocochlear berfungsi
keseimbangan, pendengaran, 9) glossopharyngeal berfungsi pada menelan, gag refleks,
perasa pada lidah belakang, 10)vagus berfungsi pada menelan, gag refleks, viscera
abdominal, fonasi, 11)spinal accessory berfungsi pada gerakan kepala dan bahu, dan
terakhir hypoglossal berfungsi pada gerakan lidah (Andra W & Yessie P, 2013).
2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang muncul menurut North American Nursing

Diagnosa Association, 2015-2017 (T.H. Herdman, Nic Noc 2015) yaitu: 1) Perubahan
perfusi jaringan serebal yang berhubungan dengan gangguan oklusi, hemoragik, faso
spasme serebal, dan edema serebal, 2)Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan
keterlibatan neurotaransmeter, kelemahan dan paralisis, 3) Kerusakan komunikasi
verbal dan tertulis berhubungan dengan kerusakan neuro transmeter, kehilangan tonus,
kerusakan dan sirkulasi serebral, 4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan penurunan intake peroral dan penurunan kesadaran, 5)Defisit
perawatan diri berhubungan dengan keursakan neuromuskuler, penurunan kekuatan
dan ketahan, dan kehilangan kontrol, dan koordinasi otot dan nyeri.
3. Intervensi Keperawatan

Intervensi berdasarkan Nursing Intervention Classification dan Nursing

Outcome Clasifications, 2016 adalah: 1) Perubahan perfusi jaringan serebal yang
berhubungan dengan gangguan oklusi, haemoragik, faso spasme serebal, dan edema
serebal. Goal: Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat
selama dalam perawatan. Objektif: Dalam jangka waktu satu kali dua puluh empat jam
perawatan pasien akan menunjukan outcomes: Status sirkulasi (0401), perfusi jaringan
serebral (0406), status neurologis (0909). Intervensi: 1) monitoring peningkatan
tekanan intra kranial, 2) monitor neurologis, 3) identifikasi resiko, 4) monitor tekanan
perfusi serebral, 5) catat respon pasien terhadap stimuli, 6) monitor tekanan
intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas, 7) monitor jumlah
drainage cairan serebrospinal, 8) monitor intake dan output cairan, 9) monitor suhu
dan angka White Blood Cell, 10) kolaborasi pemberian antibiotik, 11) posisikan pasien
pada posisi semifowler, 12) minimalkan stimuli dari lingkungan, 13) monitor adanya
daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas, dingin, tajam atau tumpul, 14)
instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi, 15)
gunakan sarun tangan untuk proteksi, 18) batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung, 16) monitor kemampuan buang air besar, 17) kolaborasi pemberian
analgetik, monitor adanya tromboplebitis.

Diagnosis 2: Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan keterlibatan

neurotaransmeter, kelemahan dan paralisis. Goal: pasien akan meningkatkan mobilitas
fisik selama dalam perawatan. Objektif: dalam jangka waktu dua kali duapuluh empat
jam perawatan pasien akan menunjukan outcomes:ambulasi (0200),keseimbangan
(02020,pergerakan sendi (0206). Intervensi: 1) latihan ambulasi, 2) terapi latihan
keseimbangan, 3) terapi latihan mobilitas sendi, 4) aktivitas monitoring vital sign
sebelum atau sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan, 5) konsultasikan
dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan, 6) bantu klien
untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera, 7) ajarkan pasien
atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi, 8) kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi, 9) latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan Activity Daily Lifes secara
mandiri sesuai kemampuan, 10) dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan Activity Daily Lifes pasien, 11) berikan alat bantu jika klien
memerlukan, 12) ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.

Diagnosis 3: kerusakan komunikasi verbal dan tertulis berhubungan dengan

kerusakan neuro transmeter, kehilangan tonus, kerusakan dan sirkulasi serebral.Goal:
klien akan meningkatkan komunikasi verbal yang baik selama dalam perawatan.
Objektif: dalam jangka waktu dua kali dua puluh empat jam perawatan pasien akan
menunjukan outcomes: komunikasi (0902),komunikasi mengekspresikan (0903),
komunikasi penerimaan (0904). Intervensi: 1) aktivitas gunakan penerjemah , jika
diperlukan, 2) beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan, 3)
konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi bicara, 4) dorong pasien untuk
berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan, 5) dengarkan
dengan penuh perhatian, berdiri didepan pasien ketika berbicara, gunakan kartu baca,
kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer, dan lain-
lain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal, 6) ajarkan bicara dari
esophagus, jika diperlukan, 7) beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang
penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi trakeoesofagus dan laring buatan,
berikan pujian positive jika diperlukan, 8) anjurkan pada pertemuan kelompok, 9)
anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikasi, 10)
anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa
isyarat).

Diagnosis 4: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

penurunan intake peroral dan penurunan kesadaran.Goal: pasien akan
mempertahankan status nutrisi yang adekuat selama dalam perawatan. Objektif: dalam
jangka waktu tiga kali dua puluh empat jam perawatan pasien akan menunjukan
outcomes: status nutrisi: asupan nutrisi (1009), status nutrisi (1004) nafsu makan
(1014), status nutrsisi: asupan makanan dan cairan (1008). NIC:manajemen nutrisi
(1100), manajemen gangguan makan (1030), manajemen saluran cerna (0430).
Intervensi: 1) aktivitas kaji adanya alergi makanan, 2) kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien, 3) anjurkan
pasien untuk meningkatkan intake Fe, 4) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C, berikan substansi gula, 5) yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi, 6) berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi), 7) ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian, 8) monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori, 8) berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi, kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.

Diagnosis 5 Defisit perawatan diri berhubungan dengan keursakan

neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahan, dan kehilangan kontrol, dan
korordinasi otot dan nyeri.Goal: pasien akan meningkatkan perawatan diri selama
dalam perawatan. Objektif: dalam jangka waktu satu kali dua puluh empat jam
perawatan pasien akan menunjukan outcomes: perawatan diri: mandi (0301),
perawatan diri berpakian (0302), perawatan diri: eliminasi (0310). Nursing
Intervention Classification adalah bantuan perawatan diri: mandi atau kebersihan
(1801),bantuan perawatan diri: berpakian/berdandan (1802), bantuan perawatan diri
eliminasi (1804), dengan intervensi: 1) monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri, 2) monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan, 3) sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care, 4) dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki, 5) dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya, 6) ajarkan
klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya, 7) berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan, pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.
4. Implementasi Keperawatan

Menurut(Taufan N, 2011) Implementasi keperawatan yang diberikan pada

pasien dengan penyakit Stroke Hemoragic diantaranya menstabilkan tanda-tanda
vital, mempertahankan saluran napas, kendalikan tekanan darah sesuai dengan
keadaan masing-masing individu, termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi
maupun hipertensi, deteksi dan memperbaiki aritmia jantung, merawat kandung
kemih, penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 jam,
dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50
kali perhari.
5. Evaluasi Keperawatan

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan atau kriteria hasil yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan tenaga
medis yang lain agar mencapai tujuan atau kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Evaluasi pada asuhan keperawatan dilakukan secara sumatif dan formatif

53
 “ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny M.S DENGAN
DIAGNOSA MEDIK STROKE HEMORAGIK DI RUANGAN INSTALASI
GAWAT DARURAT DI RSUD ”

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny.M.S

Umur : 53Tahun

Agama : Muslim

Pekerjaan : Petani

Diagnosis medik :Strok Hemoragik

Tanggal MRS : Senin, 4 Okt 2021
Tanggal pengkajian : Senin, 4 Okt 2021
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn P.S

Umur : 55 Tahun

Agama : Muslim

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan klien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Keluarga Ny.M.S mengatakan anggota badan Ny.M.S bagian kiri dan kanan
mengalami mati rasa dan sulit untuk berbicara.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Ny.M.S jatuh di kamar mandi saat mencuci pakaian 1 bulan lalu, 5 hari
kemudian dirujuk ke Puskesmas Masape dan 7 hari kemudian dirujuk ke Rumah
Sakit Apoi, kemudian 10 hari kemudian dirujuk ke Kalabahi baru dirujuk ke
RSUD Prof. Dr. W.Z Johannes Kupang. Saat dikaji pasien hanya terbaring di
tempat tidur, sulit bergerak karena mati rasa kedua anggota gerak badan, sulit
berbicara, sesak napas tetapi tidak bisa mengeluarkan sekret, terpasang NGT

53
 dan DC.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Ny.M.S mengatakan Ny.M.S pernah mengalami riwayat hipertensi 1
bulan lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

GENOGRAM

Keterangan
:

: Pasien
: Perempua

: Laki-laki

: Yang Sudah meninggal

--------: Tinggal serumah

Ny.M.S adalah anak pertama dari 6 bersaudara dan mempunyai 7 anak. Saudara
ketiga Ny.M.S mempunyai riwayat Hipertensi, begitu juga dengan anak pertama
Ny.M.S mempunyai riwayat Hipertensi.

Tanda Vital: TD: 140/90 mmHg Nadi: 88x/menit, Suhu: 36,50Celsius RR:
23x/menit.
5. Pengkajian Primer

53
a. Airways (jalan nafas)

Sumbatan: Tidakadasumbatanpadajalannafas () benda asing () bronscospasme

() darah () sputum () lendir () lain-lain sebutkan:-
b. Breathing (pernafasan)

Sesak dengan:pasientidakmengeluhsesaknafas

() aktifitas tanpa aktifitas (√) terpasang O2 lpm/ nasal kanul () menggunakan

otot tambahan.

Frekuensi: 23 x/mnt Irama

(√) teratur () tidak teratur Kedalaman:-
(√) dalam () dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada Batuk: Tidak ada batuk () produktif (√) non
produktif Sputum : () ada (√) tidak Warna:- Konsistensi:-
Bunyi napas:
(√) ronchi () creakles () BGA:-
c. Circulation

Sirkulasi perifer Nadi :88 x/menit

Irama: (√) teratur () tidak

Denyut: () lemah () kuat (√) tidak kuat TD: 140/90 mmHg

Ekstremitas :
(√) Hangat ( ) Dingin Warna Kulit :
( ) cyanosis ( √) Pucat () Kemerahan Nyeri Dada : Tidak ada nyeri dada
( ) Ada (√) Tidak

Karakteristik nyeri dada :Tidak ada nyeri dada ( ) Menetap ( ) Menyebar

( ) Seperti ditusuk-tusuk

( ) Seperti ditimpah benda berat

Capillary refill : Normal

(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik Edema : Tidakada edema

( ) Ya (√ ) Tidak Lokasi edema : Tidakada edema

( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka

53
 d. Fluid (cairan dan elektolit)

1) Cairan Turgor Kulit

(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik (√) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek

2) Mukosa Mulut
(√ ) Lembab( ) Kering

e. Kebutuhan nutrisi :
Oral :Terpasang NGT (mlp 6x200cc), Parenteral :Terpasang infuse Nacl 0,9%
20 tpm.
f. Eliminasi :
BAK : terpasang DC (100cc/6jam)
Jumlah : 600 cc
() Banyak ( ) Sedikit (√) Sedang Warna :
(√) Kuning jernih ( ) Kuning kental ( ) Merah ( ) Putih Rasa sakit saat BAK :
( ) Ya (√ ) Tidak Keluhan sakit pinggang :
( ) Ya (√ ) Tidak BAB :1-2 x/hari Diare :Tidak diare
() Ya (√) Tidak ( ) Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair Bising Usus : 20 x/menit
g. Intoksikasi ( ) Makanan
( ) Gigitan Binatang ( ) Alkohol
( ) Zat kimia
( ) Obat-obatan
( ) Lain – lain : Tidak ada intoksikasi

h. Disability

Tingkat kesadaran :

( ) CM (√) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Soporocoma (Coma) Pupil : (√)

Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin Reaksi terhadap
cahaya :Pupil bereaksi terhadap cahaya

Kanan (√) Positif () Negatif Kiri (√) Positif () Negatif GCS : E :4 M:3 V :1

Jumlah : 8

6. Pengkajian Sekunder

53
 a. Musculoskeletal / Neurosensoril (-) Spasme otot
(-) Vulnus, kerusakan jarring (-) Krepitasi
(-) Fraktur

(-) Dislokasi (-) Kekuatan

( ) Kekuatan Otot :

21
21

b. Integumen ( ) Vulnus : - ( ) Luka Bakar: -

c. Psikologis

- Ketegangan meningkat (-)

- Fokus pada diri sendiri (-)

- Kurang pengetahuan (-)

7. Pemeriksaan Penunjang

TanggalPeme JenisPemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi

riksaan
16-07-2018 JumlahEritrosit (4,36-4,46) 3,17 10^6/ul
Hematokrit
(37,6-47,6) 23,5 %
Neutrofil Limfosit
(50-70) 83,2 %
JumlahNeutrofil
Hemoglobin (20-40) 7,4 %
Jumlahleukosit
(1,50-7,00) 9,30 10^3/ul g/dl
Calcium Ion
10^3/ul
(12,0-16.0) 12.0
mmol/L
(4.0-10.0) 9,29

53
 1.120-12 1.260

Terapi / tindakan kolaborasi:

NamaTerapi Dosis Rute Waktu Indikasi

InfusNacl 500 IV 07.00 Meningkatkanmetabolicnitrogenyait
uureum
ml/8 jam
dankreatininsertagangguankeseimba
(20 tpm)
ngancairan
danelektrolit.
Piracetam 3x3 gr IV 07.00 Meningkatkan kemampuan kognitif
Tanpa menimbulkan rangsangan pada
otak.
Aspilet 1x1 tab PO 07.00 Pengobatan tambahan pada saat pasca
stroke.

Amlodipin 3x10 PO 07.00 Penurun darah tinggi.

mg
Candesartan 3x8 mg PO 07.00 Mengobati tekanan darah tinggi
(hipertensi) pada otak.

53
B. ANALISA DATA

NO DATA PENDUKUNG PENYEBAB MASALAH

1 DS: Gangguan Hambatan
neuromuskuler mobilitas fisik
Keluarga pasien mengatakan
lemah dan mati rasa di tubuh
bagian kiri,pasien tanpak
berbaring di tempat tidur
DO:

Hasil pengukuran kekuatan otot

di dapatkan eksremitas atas
bagian dextra bernilai 2 dan
eksremitas bagian bawah
bernilai 1 ekremitas bagian
atasbawah sinistra 1
2 DS: Gangguan sistem Hambatan
saraf pusat komunikasi verbal
Keluarga pasien mengatakan
pasien sulit bicara dengan jelas
DO:
Pasien tampak terdengar tidak
jelas saat berbicara lidah tidak
simetris

53
 3 DS: Mukus berlebihan Ketidak efektifan
bersihan jalan
Keluarga pasien mengatakan
napas
pasien sesak napas DO:
Pasien tampak sesak tanpa
aktivitas RR: 23x/menit,batuk
non produktif,sputum tidak
keluar,pada paru-paru pasien
terdengar bunyi napas ronchi
pada lobus kanan atas paru

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sitem saraf pusat.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan.

53
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis NOC NIC

Keperawatan
1. Hambatan mobi Goal: pasien akan Pengaturan posisi:
litas fisik berhu mempertahankan
1. Imobilisasi atau topang
bungan dengan mobilitasfisik yang
bagian tubuh yang
gangguan neuro efektif selama dalam
terganggu dengan tepat.
muskuler perawatan.
2. Berikan posisi yang
Objektif: dalam jangka
terapeutik.
waktu 1x24 jam
perawatan pasien akan 3. Jangan berikan tekanan
2. menunjukan outcomes: Peningkatan
Hambatan kom Goal: pada bagian tubuh yang
komunikasi:

unikasi verbal Pergerakan

Pasien akan (0208) yang Kurang terganggu.
bicara Lindungi bagian
diharapkan meningkat
mempertahankan tubuh yang terganggu.
Berhubungan 1. Monitor kecepatan bicara,
dari 2 (banyak
komunikasi verbal yang Topang leher dengan tepat.
dengan tekanan dan kecepatan.
terganggu) menjadi 4
gangguan Efektif selama dalam 2.4.Monitor
Posisikan kepala
pasien dan leher
terkait
(sedikit terganggu).
System saraf perawatan. enganlurus.
dengan perasaan frustasi,
Empat Indikator yang
pusat Objektif: kemarahan,
Monitor depresi koma
neurologi:
diambil yaitu:
Dalam jangka waktu atau respon-respon lain.
keseimbangan, 1. Monitor tanda-tanda vital
1x24 jam 3. Kenali emosi dan perilaku
kordinasi, gerakan otot
2. Monitor terhadap adanya
Perawatan pasien akan fisik sebagai bentuk
dan berjalan.
tremor.
menunjukan outcomes: komunikasi.
3. Monitor gangguan visual.
Komunikasi (0902) yang 4. Sesuaikan gaya komunikas
Diharapkan meningkat 4.iuntuk
Catatmemenuhi
keluhan sakit kepala.
kebutuhan.
dari 2 (banyak 5. Hindari kegiatan yang bisa
terganggu) menjadi 4 meningkatkan tekanan
(sedikit terganggu). intrakranial,
Empat indikator yang
diambil yaitu:
menggunakan bahasa
lisan, mengunakan
bahasa isyarat,
mengenali pesan yang
53
diterima, menggunakan
bahasa non verbal.
3. Ketidakefekti Goal: pasien akan Manajemenjalannapas
an bersihan mempertahankan
1. Posisikan pasien untuk mem
jalan napas bersihan jalan napas
aksimalkan ventilasi.
berhubungan yang efektif selama
2. Lakukan fisioterapi dada,
dengan mucus dalam perawatan.
sebagaimana mestinya.
berlebihan Objektif: dalam jangka
3. Instruksikan bagaimana cara
waktu 1x24 jam
melakukan batuk efektif.
perawatan pasien akan
4. Auskultasi suara napas,
menunjukan outcomes:
catat adanya suara
status pernafasan:
tambahan
kepatenan jalan nafas
5. Monitor status pernapasan
(0410) yang diharapkan
dan oksigenasi.
meningkat dari 2 (berat)
menjadi 4 (ringan). 5
indikator yang diambil
yaitu :Suara nafas
tambahan, dispnea saat
aktivitas, penggunaan
otot bantu nafas, batuk,
dan akumulasi sputum.
E. Implementasi Dan Evaluasi

No Hari/tgl Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. 1 08.30 1. Mengatur posisi 12.00 S:
Senin, 4
yang nyaman bagi
Okt 2021 Keluarga pasien
pasien
mengatakan kaki dan
2. Mengukurt anda-
tangan kanan serta
09.00 tanda vital
kiri masiht erasa
3. Memonitoring
lemah, mati rasa dan
terhadap adanya
sulit bergerak
09.30 tremor
O:
4. Mencatat keluhan
Pasien hanya
sakit kepala
terbaring,belum
5. Menghindari
dapat bergerak
10.00 kegiatan yang bisa
dengan aktif,
meningkatkan
kekuatan otot yang
tekanan
di dapatkan tangan:
10.30 intrakranial
dekstra 2 sinistra 1,
(Misalnya pasien
kaki: dekstra 1,
dilarang ke toilet,
sinistra 1.
sehingga harus
TTV: TD: 150/80
12.50 BAK/BAB diatas
mmHg,
tempat tidur)
Nadi: 92x/m,
Suhu: 36,7oC,
RR: 23x/m.

A: Masalah belum
teratasi P:Semua
intervensi
dilanjutkan
2. Senin, 4 08.30 1. Mengobservasi 13.40 S:
Okt 2021 2. kecepatan dan
Keluarga pasien
tekanan
mengatakan pasien
2. Bicara pasien,
masih sulit berbicara
memonitoring
09.00 O:
perasaan pasien
Pasien tampak
terkait dengan
berbicara tidak jelas,
perasaan frustasi.
ekspresi pasien
3. Mengajarkan
10.00 nampak cemas,
keluarga untuk
kecepatan bicara
memahami respon
pasien lambat, lidaht
yang muncul pada
idak simetris
pasien.
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Semua Intervensi
dilanjutkan.
3. Senin, 4 08.30 1. memposisikan S:
Okt 2021 pasien untuk Keluarga pasien
memaksimalkan mengatakan pasien
ventilasi, sesak,
2. melakukan O:
09.00
fisioterapi dada,
Pasien tampak sesak
3. menginstruksikan
09.30 tanpa aktivitas,
cara melakukan
RR:23x/m, batuk
batuk efektif,
non produktif,
4. mengasukultasi
10.00 sputum tidak keluar,
 suara napas, terdengar bunyi
5. memonitoring nafas ronchi pada
status pernpasan lobus kanan atas
10.30
dan oksigenasi paru.
A
:Masalah belum
teratasi.
P:
Semua intervensi
dilanjutkan.

58