STROKE HEMORAGIK

A. Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin,
2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Artiani,
2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah
satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. Etiologi Stroke Hemoragik

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah

1
 arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan
mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah:
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

C. Patofisiologi
Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah.
Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan
sangat cepat. Perdarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak,
sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa
yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak
dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik secara umum disebabkan oleh perdarahan
intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Faktor risiko yang paling penting
untuk terjadi perdarahan intraserebral adalah usia dan hipertensi. Seiring
dengan penuaan menyebabkan degenerasi pembuluh darah di otak yang
berisiko untuk ruptur. Gejala neurologik yang timbul karena ekstravasasi
darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis. Proses resolusi hematoma
terjadi 4-8minggu dan akhirnya meninggalkan sisa berupa kavitas kista.
Selain kerusakan parenkim otak,akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan
penurunan tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.

2
 Pada perdarahan subaraknoid, iritasi meningen oleh darah
mengakibatkan nyeri kepala mendadak yang sangat berat disertai fotofobia,
mual, muntah dan tanda-tanda meningismus (kaku kuduk dan tanda kering).
Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan komplikasi
hidrosefalus karena gangguan absorpsi cairan otak. Pada perdarahan yang
lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan
kesadaran, edema papil, dan perdarahan retina. Peningkatan tekanan
intrakranial juga menyebabkan gejala sistemik seperti bradikardi dan
hipertensi. Tanda neurologis fokal dapat terjadi akibat efek iritasi darah
bersamaan dengan iskemia. Apabila terjadi kerusakan hipotalmus maka akan
terjadi demam. Dalam 46 jam, darah dan plasma yang mengelilingi otak
menyebabkan gangguan saluran darah otak,edema vasogenik dan sitotoksik,
kerusakan neuronal dan nekrosis jaringan.

D. Manisfestasi Klinis
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul
dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke
waktu. Gejala stroke hemoragik meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
9. Mual atau muntah.

3
 10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu
bagian dari visi)

E. Komplikasi Stroke Hemoragik

1. Stroke hemoragik dapat menyebabkan
2. Infark Serebri
3. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus
normotensive
4. Fistula caroticocavernosum
5. Epistaksis
6. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan
pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG

4
 Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi
umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan.

H. Pengkajian Asuhan Keperawatan

1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:

5
 a. Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralisis.
b. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia) , kelemahan umum.
c. Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
a. Hipertensi arterial
b. Disritmia, perubahan EKG
c. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan ,

kegembiraan
b. Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
a. Inkontinensia, anuria
b. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak
adanya suara usus (ileus paralitik)
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
6. Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan

faring)
b. Obesitas ( faktor resiko )

6
7. Sensori neural
Data Subyektif:
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan

sub arachnoid.
c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati
d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
a. Status mental; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua
jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya
reflek tendon dalam ( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-
kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motoric
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral
8. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
9. Respirasi
Data Subyektif:
a. Perokok ( faktor resiko )
b. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

7
 Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
c.
Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
d.
10. Keamanan
Data Obyektif:
a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat

objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali
d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh
e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri

11. Interaksi sosial
Data Obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
12. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi keluarga, stroke
b. Penggunaan kontrasepsi oral
13. Pertimbangan rencana pulang
a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,

perawatan diri dan pekerjaan rumah

I. Diagnosa Keperawatan Stroke Hemoragik

Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia PPNI (2016)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kemampuan
batuk menurun dan peningkatan produksi sekret.
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi
aliran darah: gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral dan
edema serebal.
3. Nyeri Akut: nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial

8
 4. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi tidak adekuat
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan /
kelumpuhan
6. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan tirah baring
lama
7. Gangguan eliminasi urine berhubungann dengan disfungsi kandung
kemih
8. Konstipasi berhubungan dengan penurunan aktivitas fisik/imobilisasi
9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
saraf sensori.
10. Risiko injuri berhubungan dengan aktivitas kejang
11. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan

J. Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan menurut Nurarif (2015)
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Hasil Intervensi
.
1. Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: 1. Pastikan kebutuhan oral
efektif Respiratory status : / tracheal suctioning.
Ventilation 2. Berikan oksigen sesuai
Definisi: Ketidakmampuan
Respiratory status : indikasi
membersihkan secret atau Airway patency 3. Anjurkan pasien untuk
obstruksi jalan nafas untuk Aspiration Control
istirahat dan napas
mempertahankan jalan nafas Kriteria hasil:
dalam
tetap paten. Mendemonstrasikan 4. Posisikan pasien untuk
Penyebab batuk efektif dan suara memaksimalkan
Fisiologis nafas yang bersih, ventilasi
tidak ada sianosis dan 5. Lakukan fisioterapi
1. Spasme jalan nafas
2. Hiperekskresi jalan nafas dyspneu (mampu dada jika perlu
3. Disfungsi neuromuskuler 6. Keluarkan sekret
4. Benda asing dalam jalan mengeluarkan sputum,
dengan batuk atau
nafas bernafas dengan
suction
5. Adanya jalan nafas buatan

9
 6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan
nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis
mudah, tidak ada 7. Auskultasi suara nafas,
pursed lips) catat adanya suara
Menunjukkan jalan tambahan
nafas yang paten 8. Berikan bronkodilator
9. Monitor status
(klien tidak merasa
hemodinamik
tercekik, irama nafas, 10. Berikan pelembab
frekuensi pernafasan udara Kassa basah NaCl
dalam rentang normal, Lembab
tidak ada suara nafas 11. Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan
Mampu keseimbangan.
mengidentifikasikan 12. Monitor respirasi dan

dan mencegah faktor status O2

13. Pertahankan hidrasi
yang penyebab.
Saturasi O2 dalam yang adekuat untuk

batas normal mengencerkan secret

2. Risiko perfusi serebral tidak
efektif
Definisi : beresiko mengalami
penurunan sirkulasi darah ke
otak.
Faktor Risiko :
1. Keabnormalan masa
protrombin dan/atau
masa tromboplastin
parsial.
Foto thorak dalam
batas normal
NOC :
Circulation status 1. Monitor TTV
Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria hasil:
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertens
14. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi
NIC :
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya
diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
4. Monitor level
kebingungan dan
orientasi

10
 2. Penurunan kinerja
ventrikel kiri.
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler
diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis infektif
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitra
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi trombolitik
25. Efek samping tindakan
(mis. Tindakan operasi
bypass )
3. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung hingga 3
Komunikasi jelas 5. Monitor tonus otot
Menunjukkan pergerakan
konsentrasi dan 6. Monitor tekanan
orientasi intrkranial dan respon
Pupil seimbang dan nerologis
reaktif 7. Catat perubahan pasien
Bebas dari aktivitas dalam merespon
kejang stimulus
Menunjukkan fungsi 8. Monitor status cairan
9. Pertahankan parameter
sensori motori cranial
hemodinamik
yang utuh: tingkat 10. Tinggikan kepala 0-450
kesadaran membaik, tergantung pada konsisi
tidak ada gerakan- pasien dan order medis
gerakan involunter
NOC : NIC :
Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
Pain Control, nyeri secara
Comfort Level
komprehensif termasuk
Kriteria hasil:
lokasi, karakteristik,
Mampu mengontrol
durasi, frekuensi,
nyeri (tahu penyebab
kualitas dan faktor
nyeri, mampu
presipitasi
menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi
11
bulan. nonfarmakologi untuk nonverbal dari
Penyebab mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan
1. Agen pencedera fisiologi mencari bantuan)
(mis. inflamasi, iskemia, Melaporkan bahwa
keluarga untuk mencari
nyeri berkurang dan menemukan
neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi dengan menggunakan dukungan
3. Agen pencedera fisik 4. Kontrol lingkungan
manajemen nyeri
Mampu mengenali yang dapat

nyeri (skala, intensitas, mempengaruhi nyeri

frekuensi dan tanda seperti suhu ruangan,

nyeri) pencahayaan dan

Menyatakan rasa kebisingan
nyaman setelah nyeri 5. Kurangi faktor

berkurang presipitasi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber
Tanda vital dalam
nyeri untuk
rentang normal
Tidak mengalami menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik
gangguan tidur
non farmakologi: napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan
antisipasi

12

4. Defisit Nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolism
Penyebab:
1. Ketidakmampuan
menelan makanan
2. Ketidakmampuan
mencerna makanan
3. Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan
metabolism
5. Faktor ekonomi
6. Faktor psikologis
ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
NOC: 1. Kaji adanya alergi
Nutritional status: makanan
Adequacy of nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli
Nutritional Status : gizi untuk menentukan
food and Fluid Intake jumlah kalori dan
Weight Control
nutrisi yang dibutuhkan
Krteria Hasil:
pasien
Albumin serum 3. Yakinkan diet yang
Pre albumin serum
dimakan mengandung
Hematokritteria
Hemoglobin tinggi serat untuk
Total iron binding mencegah konstipasi
4. Ajarkan pasien
capacity
Jumlah limfosit bagaimana membuat
catatan makanan harian.
5. Monitor adanya
penurunan BB dan gula
darah
6. Monitor lingkungan
selama makan
7. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
13
 Ht
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti
emetik:.....
17. Anjurkan banyak
minum
18. Pertahankan terapi IV
line
19. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
5. Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

14
Definisi : keterbatasan dalam Joint Movement : Exercise therapy :
pergerakan fisik tubuh atau satu Active ambulation
atau lebih ekstremitas secara Mobility Level 1. Monitoring vital sign
Self care : ADLs
mandiri. Transfer performance sebelm/sesudah latihan
Penyebab : Kriteria hasil: dan lihat respon pasien
1. Kerusakan integritas saat latihan
Klien meningkat
2. Konsultasikan dengan
struktur tulang
dalam aktivitas fisik
2. Perubahan metabolisme terapi fisik tentang
3. Ketidakbugaran fisik Mengerti tujuan dari
rencana ambulasi sesuai
4. Penurunan kendali otot peningkatan
5. Penurunan massa otot dengan kebutuhan
6. Penurunan kekuatan otot mobilitas 3. Bantu klien untuk
7. Keterlambatan Memverbalisasikan
menggunakan tongkat
perkembangan perasaan dalam
saat berjalan dan cegah
8. Kekakuan sendi meningkatkan
9. Kontraktor terhadap cedera
10. Malnutrisi kekuatan dan 4. Ajarkan pasien atau
11. Gangguan kemampuan tenaga kesehatan lain
muskuloskeletal berpindah tentang teknik ambulasi
12. Gangguan neuromuskular Memperagakan 5. Kaji kemampuan pasien
13. Indeks masa tubuh diatas
penggunaan alat
dalam mobilisasi
persentil ke-75 sesuai usia. Bantu untuk 6. Latih pasien dalam
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan mobilisasi (walker) pemenuhan kebutuhan
gerak ADLs secara mandiri
16. Nyeri
sesuai kemampuan
17. Kurang terpapar informasi
7. Dampingi dan Bantu
tentang aktivitas fisik
pasien saat mobilisasi
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif dan bantu penuhi
20. Keengganan melakukan
kebutuhan ADLs ps.
pergerakan 8. Berikan alat Bantu jika
21. Gangguan sensori persepsi
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah

15

6. Gangguan integritas
kulit/jaringan
Definisi : kerusakan kulit
(dermis dan/atau) atau jaringan.
Penyebab :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau
kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan
volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang
ekstrem
7. Faktor mekanis
(mis.penekanan pada
tonjolan tulang,gesekan)
atau faktor elektris
(elektrodiatermi,energi
listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi
radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan /
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : 1. Anjurkan pasien untuk
Skin and menggunakan pakaian
Mucous Membranes yang longgar
Status Nutrisi 2. Hindari kerutan padaa
Tissue
tempat tidur
Perfusion:perifer 3. Jaga kebersihan kulit
Dialiysis Access
agar tetap bersih dan
Integrity
kering
Gangguan integritas kulit 4. Mobilisasi pasien (ubah
tidak terjadi dengan posisi pasien) setiap
kriteria dua jam sekali
hasil: 5. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Integritas kulit yang
6. Oleskan lotion atau
baik bisa
minyak/baby oil pada
dipertahankan
derah yang tertekan
Melaporkan adanya 7. Monitor aktivitas dan
gangguan sensasi atau mobilisasi pasien
nyeri pada daerah kulit 8. Monitor status nutrisi
yang mengalami pasien
9. Memandikan pasien
gangguan
Menunjukkan dengan sabun dan air
pemahaman dalam hangat
10. Gunakan pengkajian
proses perbaikan kulit
risiko untuk memonitor
dan mencegah
faktor risiko pasien
terjadinya sedera
(Braden Scale, Skala
berulang
Mampu melindungi Norton)
11. Inspeksi kulit terutama
16
 melindungi integritas kulit dan pada tulang-tulang yang
jaringan. mempertahankan menonjol dan titik-titik
kelembaban kulit dan tekanan ketika merubah
perawatan alami posisi pasien.
Status nutrisi adekuat 12. Jaga kebersihan alat
Sensasi dan warna tenun
kulit normal 13. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral
dan vitamin
14. Monitor serum albumin
dan transferrin

7. Gangguan eliminasi urin NOC NIC

Definisi: Disfungsi eliminasi Urinary eloimination Urinary Retention Care
urine Urinary Continuence 1. Lakukan penilaian
Penyebab Kriteria Hasil: kemih yang
1. Penurunan kapasitas Kandung kemih secara komperhensif berfokus
kandung kemih penuh pada inkontinensia
2. Iritasi kandung kemih Tidak ada residu urine
(misalnya output urine,
3. Penurunan kemampuan
>100-200 cc
pola berkemih, fungsi
menyadari tanda-tanda Intake cairan dalam
kognitif, dan masalah
gangguan kandung rentang normal
Bebas dari ISK kencing praeksisten)
kemih
2. Memantau penggunaan
4. Efek tindakan medis dan Tidak ada spasme
bladder obat dengan sifat
diagnostic (mis. operasi
Balance cairan antikolinergik atau
ginjal, operasi saluran
seimbang property alpha agonis
kemih anestesi dan obat-
3. Memonitor efek dari
obatan)
obat-obatan yang
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan diresepkan, seperti
mengakses toilet (mis. calcium channel

17
 mobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan
mengkomunikasikan
kebutuhan eliminasi
9. Outlet kandung kemih
tidak lengkap
10. Imaturitas ( pada anak
usia < 3 tahun)
8. Konstipasi
Definisi: Penurunan defekasi
normal yang disertai
pengeluaran feses sulit dan tidak
tuntas serta feses kering dan
banyak
Penyebab
Fisiologis
1. Penurunan motilitas
gastrointestinal
2. Ketidakcukupan diet
3. Ketidakcukupan asupan
serat
4. Ketidakcukupan asupan
cairan
5. Kelemahan otot
abdomen
9. Gangguan komunikasi verbal
Definisi : penurunan,
blockers dan
antikolinergik
4. Sediakan waktu yang
cukup untuk
pengosongan kandung
kemih (10 menit)
5. Memantau asupan dan
keluaran
6. Memantau tingkat
distensi kandung kemih
dengan palpasi dan
perkusi
NOC NIC
Bowel elimination 1. Monitor tanda dan
Hydration gejala konstipasi
Kriteria hasil 2. Monitor bising usus
Mempertahankan 3. Monitor feses:
bentuk feses lunak frekuensi, konsistensi
setiap 1-3 hari dan volume
Bebas dari 4. Dukung intake cairan
5. Anjurkan apsien atau
ketidaknyamanan dan
keluarga pada
konstipasi
Mengidentifikasi penggunanaan yang
indicator untuk tepat dari obat pencahar
mencegah konstipasi
Feses lunak dan
berbentuk
Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk
tindakan keperawatan, membantu memahami /
18
 perlambatan, atau ketiadaan diharapkan klien mampu memahamkan informasi
kemampuan untuk untuk berkomunikasi lagi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap
menerima,memproses,mengirim dengan kriteria hasil:
ucapan klien dengan
, dan/atau menggunakan sistem 1. dapat menjawab
penuh perhatian
simbol. pertanyaan yang
3. Gunakan kata-kata
Penyebab : diajukan perawat
sederhana dan pendek
2. dapat mengerti
1. Penurunan sirkulasi
dalam komunikasi
dan memahami
serebral
dengan klien
2. Gangguan pesan-pesan
4. Dorong klien untuk
neuromuskuler melalui gambar
mengulang kata-kata
3. Gangguan pendengaran 3. dapat
5. Berikan arahan /
4. Gangguan
mengekspresikan
perintah yang sederhana
muskuloskeletal
perasaannya
5. Kelainan palatum setiap interaksi dengan
6. Hambatan fisik secara verbal
klien
7. Hambatan individu
maupun nonverbal 6. Programkan speech-
8. Hambatan psikologis
9. Hambatan lingkungan language teraphy
7. Lakukan speech-
language teraphy setiap
interaksi dengan klien

10. Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury

Definisi : berisiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik
yang menyebabkan seseorang
tidak lagi sepenuhnya sehat atau
dalam kondisi baik.
Faktor risiko :
Eksternal :
1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia
tindakan perawatan, 1. menyediakan
diharapkan tidak terjadi lingkungan yang aman
trauma pada pasien bagi pasien
2. memberikan informasi
dengan kriteria hasil:
mengenai cara
1. bebas dari cedera
2. mampu mencegah cedera
3. memberikan
menjelaskan factor
penerangan yang cukup
resiko dari
4. menganjurkan keluarga
lingkungan dan
untuk selalu menemani

19
 toksik cara untuk pasien
3. Terpapar agen
mencegah cedera
nosokomial 3. menggunakan
4. Ketidakamanan
fasilitas kesehatan
transportasi
yang ada
Internal :
1. Ketidaknormalan profil
darah
2. Perubahan orientasi
afektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme
jaringan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi
psikomotor
10. Perubahan fungsi
kognitif.
11. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Kaji kamampuan klien
Definisi : tidak mampu tindakan keperawatan, untuk perawatan diri
2. Pantau kebutuhan klien
melakukan atau menyelesaikan diharapkan kebutuhan
untuk alat-alat bantu
aktivitas perawatan diri. mandiri klien terpenuhi,
dalam makan, mandi,
Penyebab : dengan kriteria hasil:
berpakaian dan
1. Gangguan 1. Klien dapat makan
toileting
muskuloskeletal dengan bantuan
3. Berikan bantuan pada
2. Gangguan
orang lain /
klien hingga klien
neuromuskuler
mandiri
3. Kelemahan sepenuhnya bisa
2. Klien dapat mandi
4. Gangguan psikologis
mandiri
dengan bantuan
dan/atau psikotik 4. Berikan dukungan
5. Penurunan orang lain
pada klien untuk
3. Klien dapat

20
 motivasi/minat memakai pakaian menunjukkan aktivitas
dengan bantuan normal sesuai
orang lain /
Hipertensi/ terjadi perdarahan
kemampuannya
5. Libatkan keluarga
mandiri
4. Klien dapat dalam pemenuhan
aneurisma
toileting dengan kebutuhan perawatan
bantuan alat
Rupture arteri serebri
diri klien

Ekstravasasi darah di otak

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak

Perdarahan serebri TIK Nyeri Akut

Hipertensi/ terjadi perdarahan

K. Pathway

Tekanan /perfusi serebral

Iskemia

anoksia Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis lokal Edema intrasel

Pompa Na+ gagal Edema Ekstrasel

Nekrosis jaringan dan edema 21 Perfusi jaringan serebral

 DAFTAR PUSTAKA

Adib, Muhammad. (2009). Cara Mudah Memahami Dan Menghindari Hipertensi

Jantung Dan Stroke : Yogyakarta.

Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction Jogja

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan pengurus

Pusat PPNI.

22
23