A.

Pengkajian
a. Identitas klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat : sumber, kabupaten cirebon
Tanggal masuk RS : 4-04-2017
Tanggal pengkajian : 12-04-2017
Diagnosa medis : Syok sepsis
No. Medrek : 959376
b. Nama penanggung jawab
Nama : Ny i
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Alamat : Sumber, kabupaten cirebon
Hub. Dengan klien : istri
Riwayat sakit dan kesehatan
1. Keluhan utama
Sesak nafas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sesak nafas & nyeri 2 hari dari dada kiri kepunggung
belakang, mual, nyeri ulu hati, dan mengalami kecemasan
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sesak nafas & maag kronis
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien megatakan kalau keluarga tidak mempunyai penyakit seperti dirinya
5. Riwayat alergi
Klien mengatakan klien dan keluarga tidak mempunyai penyakit seperti
dirinya

6. Aktivitas dasar

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Personal hygiene
Berpakaian
Mobilisasi dari tempat tidur
Berpindah
Ambulasi

Ket. 0: mandiri, 1: dibantu total, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang dan alat,
4: tergantung total.

B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: baik
2. Kesadaran: Composmentis
3. GCS: 15 (E:4, M:6, V:5)
4. Tanda-tanda vital:
TD :125/80 mmHg SPO2: 100%
HR :84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,9oC
5. Review of system

System persepsi sensori

Sclera Ikterik
Konjungtiva An Anemis
Penglihatan berkurang Tidak
Pendengaran berkurang Tidak
Nyeri tekan Tidak
Serumen Tidak
Sumbatan Tidak
Berdengung Tidak
System pernafasan
Pola nafas Teratur
Bunyi nafas Vesikuler
Tipe pernafasan Dada
Nyeri saat bernafas Tidak
Ekspansi dada Simetris
Sesak nafas Ya
Nafas cuping hidung Tidak
Bentuk dada Normochest
Sumbatan jalan nafas Tidak ada
Batuk Tidak
Batuk berdarah Tidak
System cardivaskular
Irama jantung Regular
Nyeri dada Tidak
Bunyi jantung Normal
CRT >3 detik
Akral Dingin
Peningkatan JVP Ya
Oedema Tidak
Papitasi Tidak
 System neurologi
Pupil An Isokor
Reflek cahaya Baik
Pelo Tidak
Tremor Tidak
Aphasia Tidak
Confusion Tidak
Parese Tidak
Plegi Tidak
Kejang Tidak
Gelisah Tidak
System perkemihan
Urin Jumlah 100 cc, warna kuning
Kateter Ya
Pembesaran kandung kemih Tidak
Nyeri tekan Tidak
Gangguan Tidak ada
System pencernaan
Bibir Kering
Tenggorokan Normal
Abdomen Tidak ada kembung
Peristaltic 11x/menit
Nafsu makan Menurun
Porsi makan Tidak habis
BAB Tidak teratur
Konsistensi feces Cair
Warna feces Kuning
Bau feces -
Konstipasi Tidak
Gangguan anus Tidak ada
System muskulokletal
Kemampuan bergerak Terbatas
Nyeri otot/tulang Tidak
Kaku sendi Tidak
Patah tulang Tidak
Alat bantu gerak Tidak
Kekuatan otot Lemah
System integument
Warna kulit ikterik
Turgor Baik
Edema Tidak
Lesi Tidak
System reproduksi
Kemerahan Tidak
Bengkak Tidak
Benjolanpayudara Tidak
 Peradangan genital Tidak
Gatal-gatal digenital Tidak
Pus di genital Tidak
Nyeri di genital Tidak
Masalah haid Tidak
Tidur dan istirahat
Waktu tidur Malam dan siang
Lama tidur 17 jam
Kualitas tidur Baik
Pola tidur Normal
Gangguan tidur Tidak ada

C. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal keterangan

.
1. 11/4/2017 Hematologi
Hemoglobin 13,4 12-18 Normal
Leukosit 15.330 4500-13000 Tinggi
Trombosit 150 150-400 Normal
Eritrosit 5,00 4,5-5,8 Normal
Hematocrit 37,4 37-54 Normal
MCV 77,7 82-98 Rendah
MCH 26,8 27-34 Rendah
MCHC 35,9 32-36 Normal
RDWCV 14,5 11-16 Tinggi
2. 11/4/2017 Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 108 70-140 Normal
SGOT 104 0-50 Tinggi
Ureum 13,30 15-45 Normal
Kreatinin 3,24 0,62-1,1 Tinggi
Kalium 3,13 3,6-5,5 Normal
Natrium 133,7 135-145 Normal
Chloride 106,7 98-108 Normal

2. Electrocardiogram (ECG)
SinusTakikardi
R-R 166 ms
QRS 98 ms
3. Terapi
Digoxin 2x1 amp
Ranitidine 3x1 amp
 Keterolac

D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS : klien mengeluh infeksi Ketidakefektifan pola
sesak nafas berhubungan
DO: Pelepasan Indotoksin dengan
- Pasien terlihat sesak ketidakseimbangan
nafas Disfungsi dan kerusakan
antara suplai dan
- RR 26x/menit endotel dan disfungsi
kebutuhan O2
- TD : 125/80 mmHg organ multipel
- Leukosit 15.330
SEPSIS
Perubahan ambilan

dan penyeraapan

O2

Suplai 02 terganggu

Sesak

Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2

E. Diagnose Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan O2

F. Perencanaan

No Diagnose Tujuan Intervensi

 .
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan - Buka jalan nafas
nafas berhubungan - Posisikan pasien
dengan keperawatan selama 1 x 24
untuk
ketidakseimbangan
jam . pasien akan :
antara suplai dan - TTV dalam rentang memaksimalkan
kebutuhan O2
normal ventilasi
- Menunjukkan jalan napas
( fowler/semifowl
yang paten
er)
- Auskultasi suara
- Mendemostrasikan suara
napas yang bersih, tidak ada nafas , catat
sianosis
adanya suara

tambahan
- Monitor respirasi

dan status O2

- Monitor TTV.
- Sonde
- Memberikan obat
melalui iv
digoxin, ranitidin,
keterolac
.
G. Implementasi

No. Hari/ Jam Tindakan keperawatan Paraf

Dx Tanggal
1. Rabu 08.00 - Mengobservasi TTV pasien :
12/04/2017 TD : 125/80 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,9oC
- Memberikan terapi O2 dengan 3
L/menit
- Memandikan pasien
- Mengatur posisi pasien semifowler
H. Evaluasi

No. Hari/ Jam Catatan Perkembangan Paraf

Dx Tanggal
1. Selasa 09. S : pasien mengeluh sesak
12/04/2017 O : - k/u membaik
- RR : 24x/menit
- Terpasang canul 02 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi