ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus
Tn. B datang kerumah sakit Ciremai diantar oleh istrinya. Tn. B mengeluh sakit pada
telinga kanannya seperti ada serangga yang masuk. Kejadiannya saat Tn. B sedang istirahat
dibawah pohon saat jam istirahat kerja. Tn. B bekerja sebagai buruh bangungan. Saat datang
kerumah sakit Tn. B tampak cemas dan meringis kesakitan sambil tangannya memegangi
telinga kanannya.Tn. B mengatakan kalau telinganya gatal dan nyeri yang menyengat. Dia
sudah berusaha mengeluarkan serangganya dengan air tetapi tetap tidak keluar. Tn. B takut
kalau serangganya tidak bisa dikeluarkan dan telingannya rusak.

A. IDENTITAS
1. Identitasklien
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. B
: 33 tahun
: SMP
: Buruh Bangunan
: Islam
: Jl. Majasem No. 40 Cirebon

2. Identitaspenanggungjawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan

: Ny. S
: 27 tahun
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Majasem No. 40 Cirebon
: Istri Klien

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengeluh telinga kanannya gatal dan nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien sedang istirahat kerja dan tiduran dibawah pohon lalu tiba-tiba telinga
kanannya gatal. Klien sudah memasukkan air ke telinganya agar serangga di
telinganya keluar. Kesorean harinya setelah pulang kerja, klien merasa tidak
enak pada telinganya lalu terasa sakit yang menyengat. Malam harinya klien
ditemani istrinya datang kerumah sakit Ciremai.
c. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki keluarga yang bermasalah pada telinganya.

2. Pengkajian Primer
a. Keadaan Umum
Klien tampak cemas dan meringis kesakitan sambil memegangi telinganya
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80
P : 83x/menit
RR : 22x/menit
S : 36oC

c. Kesadaran (GCS)
E5 V5 M5 =15
Kesadaran = Composmentis
d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Pemeriksaan Kepala
Wajah
Rambut

: Simetris
: pertumbuhan rambut merata, warna hitam, penyebaran

Mata

rambut alis merata, alis simertris.

: konjungtiva pucat, sclera putih, kemampuan berkedip (+),

Hidung

pupil
isokor.
: sinus (-), polip (-), nyeri tekan (-), kelaianan bentuk hidung

Telinga

(-), jalan nafas paten

: serumen (+), pus (-), lesi (+), benda asing (+), daun telinga

Mulut

kemerahan
: mukosa lembab, gigi tampak kekuningan, lidah kotor, lesi
(-), peradangan tenggorokan (-), mulut sedikit berbau

2. Pemeriksaan Leher
Distensi vena jugular (-), tidak ada cidera servical, trachea simetris,
pembengkakan kelenjar limfe (-), pembengkakan kelenjar tiroid (-), nyeri
tekan (-)
3. Pemeriksaan Thoraks/dada
PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI

:dada simetris, ekspansi dada (+), pergerakan ka/ki sama

PALPASI

: nyeri tekan (-),vocal fremitus kanan dan kiri sama

PERKUSI

:-

AUSKULTASI : suara nafas normal

PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI

: Dada simetris, ictus cordis unvisible

PALPASI

: Pembesaran jantung (-), palpabel, Ictus cordis di ICS V Linea

Medio Clavikula Sinistra

PERKUSI

:-

AUSKULTASI : PEMERIKSAAN ABDOMEN

INSPEKSI

: kulit permukaan abdomen halus, tidal ada lesi

PALPASI

: nyeri tekan (-), tdk ada tanda-tanda pembesaran hepar dan

lien, supel

PERKUSI

AUSKULTASI : Bising usus (+), 12x/menit

4. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Genetalia bersih tidak ada lesi, bulu pubis bersih
5. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Punggung simetris dan tulang belakang normal
6. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Ekskremitas dapat bergerak normal dan simetris ka/ki
7. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan

Pendengaran terganggu, daun telinga merah, penciuman +, nyeri telan 8. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
Tidak ada keluhan
9. Pemeriksan Fungsi Neurologis
GCS = E5 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis
10. Pemeriksan Kulit/Integument
Akral dingin, tidak ada lesi.

3. Pengkajian Sekunder
Alergi
Medicasi
Pastillnes
Lastmeal
Environment

: Klien tidak ada alergi

::: klien mengatakan makanan terakhir bakso
: Klien bekerja di lingkungan bangunan

4. Analisa Data
No
1.

Data Fokus
DS : Klien mengeluh
telinganya gatal dan

Etiologi

Masalah

Benda asing

Gangguan rasa

(serangga)

nyaman berhungan

sakit

dengan nyeri

DO : TD : 110/80
Dalam Telinga
P : 83x/menit
RR : 22x/menit
Nyeri
S : 36oC

Gangguan rasa
nyaman
Benda asing
2.

(serangga)

Resiko infeksi
berhubungan dengan
lesi

DS : -

Dalam Telinga

DO: ada benda asing

(serangga) dan lesi
Lesi

Resiko infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri
2. Resiko infeksi berhubungan dengan lesi

D. INTERVENSI
Diagnosa
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan klien merasa nyaman.
Kriteria hasil:

Skala nyeri berkurang

Klien tampak tenang

Telinga klien normal kembali

Intervensi

Rasional

1. Kaji skala nyeri

1.

Mengetahui nyeri pasien

2. Kolaborasi dengan dokter spesialis THT

2.

Untuk mengeluarkan benda

asing (serangga) dari dalam telinga

3.
3. Atur posisi pasien miring ke kanan

Untuk mengeluarkan

serangga yang ada di dalam

Diagnosa
2. Resiko infeksi berhubungan dengan lesi
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada telinga kanan
klien.
Kriteria hasil:

Tidak terjadi infeksi

Lesi di telinga sembuh

Intervensi

Rasional

1. Kaji suhu klien

1. Untuk mengetahui
kemungkinan infeksi
2. Mencegah infeksi

2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian

antibiotik
3. Berikan keterangan tentang penyakit klien pada
keluarga

3. Agar keluarg klien mengerti

tentang keadaan klien

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No

Dianosa keperawatan

Gangguan rasa nyaman

Implementasi keperawatan

Evaluasi

1. Mengkaji skala nyeri

S: Klien

berhubungan dengan nyeri

mengatakan nyeri
2. Kolaborasi dengan

berkurang

dokter spesialis THT

O: Klien tampak
3. Atur posisi pasien

nyaman

miring ke kanan
A: skala nyeri
Klien 1
P: Lakukan operasi
untuk
mengeluarkan
serangga dari
telinga klien

No

Dianosa keperawatan

Resiko infeksi

Implementasi keperawatan
1. Kaji suhu klien

Evaluasi
S: -

berhubungan dengan lesi

O: lesi hilang
2. Kolaborasi

dengan A: tidak terjadi

dokter untuk pemberian infeksi

antibiotik
P: intervensi
3. Berikan

keterangan dilanjutkan

tentang penyakit klien

pada keluarga