ASUHAN KEPERAWATAN

TERGIGIT ULAR

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. E
Umur : 51
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : jl. Kesambi
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Diagnose Medis : toksin

2. Identitas penanggung jawab

Nama : ny F
Umur : 48
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jl. Kesambi

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien rujukan dari RS dengan diagnose tersengat toksin nyeri pada dada bagian
bawah sebelah kanan. Klien terpasang infus RL 20 TPM di sebelah kanan.

c. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang penyakit sama dengan kalien

2. Pengkajian Primer
a. Keadaan Umum
Pasien berada di ruang HCU dengan terpasang infuse RL 20tpm sebelah kanan, serta
terpasang set monitor dan selang oksigen dgn 3 liter/menit

b. Tanda-tanda Vital
TD : 150/100 mmHg
S : 37 C
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 c. Kesadaran
Compose Mentis
GCS(E4M6V5) = 15

d. Pemeriksaan Fisik

a) Aktifitas dan Istirahat

Gejala : Keletihan,kelemahan,malaise Tanda : Kelemahan,hiporefleksi

b. Sirkulasi
Tanda : Nadi lemah (hipovolemia), takikardi,hipotensi (pada kasus berat) ,aritmia
jantung,pucat, sianosis,keringat banyak.
c. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih,distensi vesika urinaria,bising usus
menurun,kerusakan ginjal.
Tanda : Perubahan warna urin contoh kuning pekat,merah,coklat
d. Makanan Cairan
Gejala : Dehidrasi, mual , muntah, anoreksia,nyeri uluhati
Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban,berkeringat banyak
e. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala,penglihatan kabur,midriasis,miosis,pupil mengecil,kram
otot/kejang
Tanda : Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian,ketidakmampuan
berkonsentrasi kehilangan memori,penurunan tingkat kesadaran(azotemia),
koma,syok.
f. Nyaman / Nyeri
Gejala : Nyeri tubuh,sakit kepala
Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi,gelisah

g. Pernafasan
Gejala : Nafas pendek,depresi napas,hipoksia
Tanda : Takipnoe,dispnoe,peningkatan frekuensi,kusmaul,batuk produktif
h. Keamanan
Gejala : Penurunan tingkat kesadaran,koma,syok,asidemia
i. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Riwayat terpapar toksin(obat,racun),obat nefrotik penggunaan berulang

Kaji kondisi pasien,apabila ada sengatan akan ditemukan :

a. Mendesah
b. Sesak nafas
c. Tenggorokan sakit atau susah berbicara
d. Pingsan atau lemah
e. Infeksi
f. Kemerahan
 g. Bengkak
h. Nyeri
i. Gatal-gatal di sekitar area yang terkena gigitan

Pada gigitan ular dapat ditemukan data :

a. Tampak kebiruan
b. Pingsan
c. Lumpuh
d. Sesak nafas
e. Syok hipovolemik
f. Nyeri kepala
g. Mual dan muntah
h. Nyeri perut
i. Diare
j. Keluarnya darah terus menerus dari tempat gigitan

3. Pengkajian Sekunder
Alergi : Klien tidak punya alergi terhadap makanan
Medicasi :-

Pastillnes : Klien sudah keluar masuk RS dengan keluhan yang sama yaitu
sesak nafas.

Lastmeal : Sebelum masuk RS frekuensi makan 3 kali sehari satu porsi habis

Environment :-

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Syok berhubungan dengan tidak adekuatnya peredaran darah ke
jaringan
2. Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi
endotoksin
3. Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin
pada hipotalamus

D. INTERVENSI

1,Syok berhubungan dengan tidak adekuatnya peredaran darah ke jaringan

Tujuan :
Menangani penyebab, memperbaiki suplai darah ke jaringan
Kriteria hasil:
tidak syok

Intervensi Rasional
- Atasi setiap penyebab shock yang mungkin - Mengurangi keparahan
dapat di atasi(perdarahan lua - Kepala lebih rendah supaya pasien tidak hilang
- Pasien dibaringkan kepala lebih rendah. kesadaran
- Kaki di tinggikan dan di topang
- Meningkatkan suplai darah ke otak

Diagnosa
2 Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam masalah dapat teratasi
Kriteria hasil :
Klien merasa sesak nafas berkurang

Intervensi
-Auskultasi bunyi nafas
- Pantau frekuensi pernapasan
- Atur posisi klien dengan nyaman dan atur
posisi kepala lebih tinggi
- Observasi warna kulit dan adanya sianosis
Rasional
- Mengetahui kondisi nafas pasien
-: Mencegah pasien mengalami gangguan
pernafasan yang lebih akut
- Agar sirkulasi darah dan jalan nafas tidak
terganggu
- Untuk mengetahui persebaran bisa ubur ubur
dan tingkat keparahnnya

Diagnosa
3. Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, masalah dapat teatasi

Intervensi Rasional
-Pantau suhu klien, perhatikan menggigil - Meningkatkan kadar albumin dalam darah.
- Mengetahui keadaan output klien.
atau diaforesis - Perencanaan tindakan selanjutnya
-Pantau suhu lingkungan, batasi linen tempat
tidur
-Beri kompres mandi hangat
-Beri antipiretik
-Berikan selimut pendingin

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TINDAKAN
- Atasi setiap penyebab shock yang
1 mungkin dapat di atasi(perdarahan lua
- Pasien dibaringkan kepala lebih rendah.
- Kaki di tinggikan dan di topang
EVALUASI
S: -
O: perfusi jaringan klien lancar
A: kesadaran klien composmentis
P: intervensi dilanjutkan

Auskultasi bunyi nafas

2 S: klien mengatakan sudah bisa bernafas
- Pantau frekuensi pernapasan
dengan nyaman
- Atur posisi klien dengan nyaman dan atur O: frekuensi nafas klien normal
posisi kepala lebih tinggi A: atur posisi semifowler klien
P: intervensi dilanjutkn
- Observasi warna kulit dan adanya sianosis

Pantau suhu klien, perhatikan menggigil

atau diaforesis
3 S: Klien mengatakan sudah tidak
-Pantau suhu lingkungan, batasi linen
menggigil lagi
tempat tidur O: suhu klien 36oC
-Beri kompres mandi hangat A: klien sudah mulai nyaman dengan
keadaannya
-Beri antipiretik
P: lakukan radiologi
-Berikan selimut pendingin