ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. W
Umur : 47
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : jl. Kesambi
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Diagnose Medis : Efusi Pleura

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. K
Umur : 38
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jl. Kesambi

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien rujukan dari RS dengan diagnose Efusi Pleura, nyeri pada dada bagian bawah
sebelah kanan. Klien terpasang infus RL 20 TPM di sebelah kanan. Terpasang WSD di
dada kanan bagian bawah, terpasang selang O2 3liter/mnt, dan juga terpasang kateter.

c. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang penyakit sama dengan kalien

2. Pengkajian Primer
a. Keadaan Umum
Pasien berada di ruang HCU dengan terpasang infuse RL 20tpm sebelah kanan, serta
terpasang set monitor, terpasang selang WSD/irigasi pada dada sebelah kanan bagian
bawah. Terpasang selang kateter dan selang oksigen dgn 3 liter/menit

b. Tanda-tanda Vital
TD : 150/100 mmHg
S : 37 C
N : 90 x/mnt
 RR : 20 x/mnt

c. Kesadaran
Compose Mentis
GCS(E4M6V5) = 15

d. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
bentuk mesochepal, tidak ada lesi, rambut bersih, persebaran rambut rata, pasien
mengatakan pusing jika tidur posisi kepala sejajar punggung.
2. Mata
Ukuran pupil :
Reaksi cahaya : positive, yaitu mengecil bila ada cahaya
Bentuk mata : Simetris
Konjungtiva : tidak anemis, sclera: tidak ikterik
Fungsi penglihatan : baik, tidak menggunakan alat bantu. Tanda-tanda
radang tidak ada.
3. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik.
4. Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada perdarahan
gusi.
5. Leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax

Paru : suara paru redup/ sonor

I : pergerakan dada kanan dan kiri tidak seimbang

P : pergerakan dada kanan lebih rendah dari kiri.

P : terdapat suara redup pada dada kanan bagian bawah

- Terdapat sputum
- Terdapat nyeri dada

Sirkulasi : Nadi perifer

Capillary refill kembali < 2 detik

Distensi vena jugularis : tidak ada

Suara jantung tambahan : tidak ada

Irama jantung : teratur

 Nyeri dada : ada dibagian kanan bawah skala 5

Neurosis

tingkat kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 (E4M6V5)

Distensi : tidak ada

Tingkah laku menyimpang : tidak ada

Abdomen

Tidak dilakukan pengkajian

3. Pengkajian Sekunder
Alergi : Klien tidak punya alergi terhadap makanan
Medicasi :-

Pastillnes : Klien sudah keluar masuk RS dengan keluhan yang sama yaitu sesak
nafas.

Lastmeal : Sebelum masuk RS frekuensi makan 3 kali sehari satu porsi habis

Environment :-

4. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Ds : klien mengatakan sesak Penumpukan cairan pada paru Pola nafas tidak efektif
nafas sudah 5 hari. sebelah kanan, penurunan berhubungan dengan
Do : RR 25x/menit ekspansi paru. penumpukan cairan di paru
Menggunakan otot bantu dada sebelah kanan

Ds : klien mengatakan sering Penumpukan secret pada jalan Bersihan jalan nafas tidak efktif
 batuk dgn dahak ketika malam nafas berhubungan dengan hipersekresi
Do : klien tampak sering batuk sekret
dan meludah di tempat sampah

Ds : klien mengatakan mengapa Keseimbangan cairan Gangguan keseimbangan cairan

kakinya bengkak dan elektrolit. Berhubungan
Do : albumin hanya 2,3. dengan kelebihan cairan

Ds : klien mengatakan nyeri di Leukosit meningkat. Risiko infeksi berhubungan

bagian yang terpasang WSD Kerusakan jaringan dengan pemasangan WSD
D0 : tampak ada bekas sayatan
yang masih tertutup kassa.

C. DDIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di paru sebelah kanan
2. Bersihan jalan nafas tidak efktif berhubungan dengan hipersekresi sekret
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Berhubungan dengan kelebihan cairan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD

D. INTERVENSI

Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di paru sebelah kanan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam masalah dapat teratasi
Kriteria hasil:
tidak sesak nafas

Intervensi Rasional
-Lakukan pemasangan O2 dengan masker -agar klien dapat O2 dgn sempurna
sesua dosis 5 liter. -mendapatkan kenyamanan pd klien
-posisikan semi fowler -mengetahui perkembangan pasien
-monitor ttv

Diagnosa
2. Bersihan jalan nafas tidak efktif berhubungan dengan hipersekresi secret
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam masalah dapat teratasi
Kriteria hasil :
Klien tidak batuk lagi
 Intervensi Rasional
Beri obat batuk pemecah dahak OBH Agar secret encer dan dapat keluar melalui mulut.

Diagnosa
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Berhubungan dengan kelebihan cairan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, masalah dapat teatasi
Kriteria hasil:
Albumin kembali normal
Oedema berkurang

Intervensi Rasional
- Beri transfuse albumin sesuai program - Meningkatkan kadar albumin dalam darah.
dokter. - Mengetahui keadaan output klien.
- Hitung urin keluar normal - Perencanaan tindakan selanjutnya
- Konsultasi dokter terkait oedema pada
kedua kaki

Diagnosa
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam masalah dapat teratasi
Kriteria hasil :
Risiko infeksi tidak terjadi

Intervensi Rasional
- Lakukan perawatan WSD Mengurangi risiko infeksi.
- Monitor kadar leukosit
- Kaji tanda tanda infeksi
- Konsultasi dokter pemberian antibiotik

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TINDAKAN EVALUASI
1 - Mengganti selang o2 dengan masker S : Klien mengatakan sesak nafas sudah
dan Menambah volume o2 jadi 5liter berkurang
 sesua program O : Klien tampak rileks, RR:20X/menit
- Memposisikan semi fowler A : Intervensi terlaksana sebagian
- Mengkaji tanda vital P : Lanjutkan intervensi

1,2,3, inj : cipro 1amp S : Klien mengatakan mau diberi obat agar
4 Dexametarson 1amp cepat sembuh.
Ranitidine 1amp O : Klien kooperatif, tidak ada respon
transfusi albumin alergi obat.
Oral : OBH A : Intervensi terlaksana sebagian
P : lanjutkan intervensi

Menghitung urin normal dan dikonsulkan
3 ke dokter terkait
S : klien mengatakan cairan sudah penuh
O : 500cc per hari. Tdak terjadi tanda
infeksi, albumin menunggu hasil lab.
Oedema masih tetap sama.
A : intervensi terlaksana sebagian
P : lanjutkan intervensi

Melakukan perawatan WSD S :klien mengatakan nyeri mulai tidak

4 terasa
O : Infeksi tidak ada
A : Resiko infeksi teratasi
P : Intervensi dilanjutkan