LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Jasmi

PROGSUS PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer, 2008)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. (Muttaqin,
2008).
Dapat disimpulkan stroke non hemoragik didefinisikan adanya
tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi
secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis.
B. ETIOLOGI
Stroke non hemoragik bisa disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya :
1. Trombosis cerebri
( bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme cerebral
( bekuan darah atau material yang di bawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain)
3. Iskemia cerebral
( penurunan aliran darah ke otak)
4. Aterosklerosis
(Smeltzer, 2008)
C. KLASIFIKASI
1. Stroke non hemoragik
a. Trombosis cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak
perlahan karna proses arterosklerosis cerebral dan perlambatan
sirkulasi serebral.
b. Embolisme cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak
akibat abnormalitas patologik pada jantung. Embolus biasanya
menyumbat arteri cerebral tengah atau cabang-cabangnya,yang
merusak sirkulasi cerebral.
2. Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
(Corwin, 2009)
D. PATOFISIOLOGI
infark iscemik cerebri sangat erat hubungannya dengan
aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan
insufisiensi aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah
atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,
aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi
ke otak menjadi menurun.
 3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi
otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah
otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan
walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan
karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).
Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting terhadap
otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat
beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest.
 E. Pathway

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Perubahan persepsi
sensori

Gangguan mobilitas
fisik
keseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

Resiko kerusakan Defisit perawatan

intergritas kulit diri
F. TANDA GEJALA
1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal
tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah
paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam
4. Dysphagia
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih
(Muttaqin, 2008)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan radiologi
1. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak (Linardi Widjaja,
1993)
2. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik
3. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler
4. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah
satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke
b) Pemeriksaan laboratorium
1. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama
 2. Pemeriksaan darah rutin
3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali
4. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
(Susilo, 2010)
H. PENATALAKSANAAN
 MEDIS
Menurut Smeltzer (2008) penatalaksanaan stroke dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,
oksigenisasi dan sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /
embolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala
15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan
vena serebral berkurang
b. Post phase akut
1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2) Program fisiotherapi
3) Penanganan masalah psikososial
 KEPERAWATAN
I. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia,
kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut.
- Disability
Klien dalam keadaan tidak sadar
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
 d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2. gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan.
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskulerKerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah
jaringan serebral b.d aliran keperawatan
darah ke otak terhambat.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
dilakukan tindakan Monitorang neurologis
diharapkan suplai
 Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
aliran darah keotak lancar dengan
 Monitor tingkat kesadaran klien
kriteria hasil:
 Monitir tanda-tanda vital
 Nyeri kepala /
vertigo  Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
berkurang sampai de-ngan  Monitor respon klien terhadap pengobatan
hilang
 Hindari aktivitas jika TIK meningkat
 Berfungsinya saraf dengan
 Observasi kondisi fisik klien
baik
 Tanda-tanda vital stabil Terapi oksigen
 Bersihkan jalan nafas dari sekret
 Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Berikan oksigen sesuai intruksi
  Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
 Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
 Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
 Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur

2 gangguan nutrisi Tujuan: setelah 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,

kurang dari melakukan tindakan menelan dan reflek batuk.
kebutuhan tubuh keperawatan selama 2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu,
berhubungan 3X24 jam tidak terjadi seama dan sesudah makan.
dengan gangguan nutrisi, 3. Pasang NGT dan berikan makanan lewat NGT jika
kelemahan otot dengan kriteria hasil: klien tidak mampu mengunyah dan menelan.
mengunyah dan 1. Berat badan dapat 4. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan
menelan. dipertahankan/ditingkatkan yang tenang.
2. Hb dan albumin dalam batas 5. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum
normal. cairan
3 Perubahan persepsi sensori b.d Setelah
penurunan sirkulasi ke otak
4 Defisit perawatan diri; Setelah
mandi,berpakaian, makan,
dilakukan tindakan  Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
keperawatan, diharapkan klien memahamkan informasi dari / ke klien
mampu untuk berkomunikasi lagi  Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
dengan kriteria hasil:  Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
 dapat menjawab pertanyaan
 Dorong klien untuk mengulang kata-kata
yang diajukan perawat
 Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
 dapat mengerti dan
interaksi dengan klieN
memahami pesan-pesan
melalui gambar  Programkan speech-language teraphy
 dapat mengekspresikan  Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
perasaannya secara verbal dengan klien
maupun nonverbal
dilakukan tindakan  Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
keperawatan, diharapkan kebutuhan  Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam
mandiri klien terpenuhi, dengan makan, mandi, berpakaian dan toileting
kriteria hasil:  Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya
bisa mandiri
 Klien dapat makan dengan
 Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan
 bantuan orang lain / mandiri aktivitas normal sesuai kemampuannya
 Klien dapat mandi de-ngan  Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
bantuan orang lain  perawatan diri klien
 Klien dapat memakai
pakaian dengan bantuan
orang lain / mandiri
 Klien dapat toileting dengan
bantuan alat

5 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi
kerusakan neurovas-kuler keperawatan selama, diharapkan ekstrimitas yang sehat
klien dapat melakukan pergerakan  Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang
fisik dengan kriteria hasil : parese / plegi dalam toleransi nyeri
 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau
 Tidak terjadi kontraktur otot
mangurangi bengkak
dan footdrop
 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
 Pasien berpartisipasi dalam
kemampuan klien
program latihan
 Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti
 Pasien mencapai
 keseimbangan saat duduk yang disarankan
 Pasien mampu  Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi
pada sisi yang parese/plegi

6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan  Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka
kulit b.d immobilisasi fisik perawatan selama, diharapkan tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan
pasien mampu mengetahui dan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
mengontrol resiko dengan kriteria  Berikan masase sederhana
hasil  Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
 Klien mampu menge-nali
tanda dan gejala adanya  Lakukan masase secara teratur

resiko luka tekan  Anjurkan klien untuk rileks selama masase

 Klien mampu berpartisi-pasi  Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari

dalam pencegahan resiko kerusakan kapiler

luka tekan (masase  Evaluasi respon klien terhadap masase
sederhana, alih ba-ring,
manajemen nutrisi,  Lakukan alih baring
manajemen tekanan).  Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
 Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
 Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
 Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
 Berikan manajemen nutrisi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 Monitor intake nutrisi
 Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
 Berikan manajemen tekanan
 Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
 Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-
pecah
 Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
 Monitor aktivitas dan mobilitas klien
 Beri bedak atau kamper spritus pada area yang
tertekan
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih

bahasa Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi
4. Penerbit Buku Kedokteran EGC
International, NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, Suzanne. 2008. Buku Ajar Keperawtan Medikl Bedah Brunner dan
Suddarth. Vol.1. Jakarta. EGC
Susilo, Hendro. (2010). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan
Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.