LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE HEMORAGIK

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH

RAHMADANI MANSYUR
NIM : 2019032076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA
PALU
2020
A. DEFINISI
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah
tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. ANATOMI FISIOLOGI
Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam
rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Berat jaringan otak
manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa. Otak menerima 20% dan
seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari pemakaian O 2 tubuh.
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah tetap konstan
karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak terhenti selama 10 detik
saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin sudah akan hilang dan dalam
beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan irreversibel yang kritis sebagai
pusat integritas dan koordinasi organ dan system efektor perifer tubuh dan
berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah laku.
Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus,
yaitu: lobus frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus
berbeda-beda. Lobus frontal terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian
anterior mempunyai peran dalam control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas
intelektual yang kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.
 Lobus parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada satu
sisi bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra
lateral. Sensasi somatic yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan
tekanan, lobus pariental juga berperan dalam proses memory. Lobus oksipital
mengandung daerah veiseral primer dan daerah gabungan visual. Daerah visual
primer menerima informasi dan menafsirkan warna. Lobus temporalis berfungsi
dalam sensorik pendengaran, penciuman dan rasa.

C. ETIOLOGI
1. Trombosis adalah bekuan darah di dalam pembuluh darah otak Contohnya :
Arteriosklerosis.
2. Embolisme serebral adalah tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah atau
material lain (lemak, tumor) yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
3. Iskemia adalah penurunan aliran darah atau kekurangan suplai oksigen yang
menuju otak, Contohnya : karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai
darah ke otak.
4. Hemoragi Serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak, akibatnya adalah penghentian
suplai darah ke otak, Contohnya : Hipertensi.
5. Pecahnya pembuluh darah diotak karena kerapuhan pembuluh darah otak,
Contohnya : aneurisma

D. PATOFISIOLOGI
Stroke hemoragik di sebabkan oleh pembuluh darah pecah menyebabkan darah
mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intra kranial yang tidak dapat di kompensasi tubuh akan menimbulkan
peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehinga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak atau
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak
baik, sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
 Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater
(hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural),
diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak
(hemoragi intraserebral).
Hemoragi ekstradural  (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan
robekan arteri dengan arteri meningea lain.
Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama
dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan
vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi
jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin
mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi,
tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi
dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat
menjadi tempat aneurisma.
Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya
menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun,
hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena,
hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu,
adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan
berbagai obat aditif).
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya
awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas
defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas
pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami
penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
E. PATHWAY
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah ( hepiparesis ) yang timbul
secara mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau anggota badan
3. Penurunan kesadaran ( konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma )
4. Afasia ( kesulitan dalam bicara )
5. Ataksia
6. Gangguan penglihatan, diplopia

G. KOMPLIKASI
Peningkatan tekanan intracranial dan herniasai adalah komplikasi yang paling di
takutkan pada perdarahan intraserebral, perburukan ederma serebri sering
mengakibatkan deteonisasi pada 24 samai 48 jam pwertama. Perdarahan awal juga
berhubungan dengan deternisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien
dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam
pertama.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi : Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak
gangguan. Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria
femoralis di daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna
disuntikkan.
2. CT-Scan : CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan
perdarahan.
3. EEG (Elektro  Encephalogram) : Dapat menunjukkan lokasi perdarahan,
gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.

I. PENATALAKSANAAN
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan
awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
 memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada
fase akut
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik / emobolik
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

J. PENCEGAHAN
1. Hindari merokok, kopi, dan alkohol
2. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal ( cegah kegemukan )
3. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi
4. Konsumsi gizi yang seimbang dan berolahraga secara teratur
5. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin
6. Hindari stress berlebihan
K. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
a. Data Subyektif :
1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
b. Data obyektif:
1) Perubahan tingkat kesadaran
2) Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
3) Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
a. Data Subyektif :
1) Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung endokarditis bacterial ), polisitemia.
b. Data obyektif :
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
a. Data Subyektif :
1) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
b. Data obyektif :
1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
2) Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
a. Data Subyektif :
1) Inkontinensia, anuria
2) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
a. Data Subyektif :
1) Nafsu makan hilang
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
4) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
b. Data obyektif :
1) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
2) Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
a. Data Subyektif :
1) Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub
arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
4) Penglihatan berkurang
5) Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
b. Data obyektif :
1) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam  ( kontralateral )
3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
4) Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
 5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
a. Data Subyektif :
1) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
b. Data Obyektif :
1) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
a. Data Subyektif :
1) Perokok ( faktor resiko )
b. Data Obyektif
1) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
2) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
3) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
a. Data Obyektif :
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10. Interaksi sosial
a. Data Obyektif :
1) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
 11. Pengajaran / pembelajaran
a. Data Subjektif :
1) Riwayat hipertensi keluarga, stroke
2) Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
a. Data subyektif
1) Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
2) Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan
diri dan pekerjaan rumah.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebral oklusi otak, vasospasme, dan edema otak 
2. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan  neuromuskuler, penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan
Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat
6. Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
7. Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan
dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan
perubahan tingkat kesadaran.
M. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi jaringan otak Tujuan : 1) Tentukan faktor 1) Mempengaruhi  penetapan

yang berhubungan Perfusi jaringan otak dapat penyebab penurunan intervensi
dengan perdarahan intraserebra tercapai secara maksimal perfusi serebral dan tanda kerusakan/kemunduran
l  oklusi otak, vasospasme, dan peningkatan TIK tanda/gejala neurologi atau
Kriteria hasil :
edema otak kegagalan memperbaiki setelah
 Tingkat kesadaran
fase awalmemerlukan tindakan
komposmentis
pembedahan atau pasien
  Tidak ada tanda tanda penin dipindahkan ke ruang  ICU.
gkatan tekanan Intrakranial 2) Tinggikan posisi kepala 2) Menurunkan tekanan arteri dan
 Tanda vital stabil dalambatas tempat tidur 30 derajat meningkatkan drainase serta m
normal (BP: 90/60-140/90 eningkatkan sirkulasi/ perfusi
mmHg, HR 60-100x/m ) serebral. Untuk
 Tidak ada tanda deficit mencegah peningkatan tekanan

neurologis dan perburukan 3) Monitor status neurologis  intrakranial

 (tingkat kesadaran, 3) Mengetahui kecenderungan
reflek patologis dan penurunan kesadaran
 fisiologis, pupil) secara dan potensial peningkatan TIK
berkala dan bandingkan dan mengetahui luas serta
dengan nilai normal. lokasi dan kerusakan SSP.
4) Adanya penyumbatan  pada
4) Monitor tanda-tanda vital arteri subklavikula
dapat dinyatakan dengan
adanya perbedaan tekanan
darah pada kedua
lengan.  Frekuensi dan irama
jantung. Kemungkinan adanya 
bradikardi sebagai akibat
5) Pertahankan suhu tubuh adanya kerusakan
tetap normal otak. Ketidakteraturan pernapas
an memberikan gambaran
lokasi kerusakan serebral
5) Peningkatan suhu tubuh dapat
6) Catat perubahan dalam p meningkatkan metabolisme tub
englihatan, seperti adany uh sehingga kebutuhan oksigen
a kebutaan, penurunan tubuh meningkat. Hal ini dapat
lapang pandang bila memperburuk gangguan
 pasien telah sadar. serebral.
6) Gangguan penglihatan yang
spesifik mencerminkan
daerah otak yang terkena,
mengindikasikan keamanan
yang harus mendapat perhatian
Dan mempengaruhi intervensi
yang akan
dilakukan. Pengkajian persepsi
ini penting dilakukan, karena
stroke dapat mengakibatkan
disfungsi persepsi visual dan
kehilangan sensori.
Homonimus hemianopsia
(kehilangan setengah lapang
pandang) sisi yang terkena
sama dengan sisi yang
mengalami paralysis.

2. Kerusakan mobilitas fisik  Tujuan : 1)  Kaji kemampuan klien 1) Mengidentifikasi kelemahan/k

berhubungan dengan  Dapat melakukan dalam ekuatan dan dapat memberikan
 kelemahan aktivitas secara minimum melakukan aktifitas informasi bagi pemulihan
2) Ubah posisi minimal 2) Menurunkan resiko terjadinya
Kriteria Hasil :
setiap 2 jam (telentang, trauma/ iskemia jaringan
 Mempertahankan
miring) 3) Meminimalkan atrofi otot, men
posisi yang 
3) Mulailah melakukan lati ingkatkan sirkulasi, membantu
optimal,
han rentang gerak aktif mencegah kontraktur.
  Meningkatkan kekuatan dan dan pasif pada
fungsi bagian tubuh yang semua  ekstremitas 4) Dapat berespons dengan baik
terkena 4) Anjurkan pasien untuk jika daerah yang sakit tidak
 Mendemonstrasikan perilaku  membantu pergerakan menjadi lebih terganggu.
yang memungkinkan dan latihan dengan

aktivitas. menggunakan
ekstremitas yang tidak 5) program khusus dapat
sakit. dikembangkan
5) Konsultasikan dengan  untuk menemukan kebutuhan 
ahli fisioterapi secara yang berarti/ menjaga
aktif, latihan resistif, dan kekurangan tersebut dalam
ambulasi pasien. keseimbangan, koordinasi, dan
kekuatan.
3. Kerusakan komunikasi verbal  Tujuan : 1) Kaji tingkat kemampuan 1) Perubahan dalam isi kognitif
berhubungan dengan kerusakan Dapat berkomunikasi klien dalam dan bicara merupakan
 neuromuskuler. sesuai dengan keadaannya berkomunikasi indikator dari derajat
gangguan serebral
2) Minta klien untuk 2) Melakukan penilaian
Kriteria Hasil :
mengikuti perintah terhadap adanya kerusakan
 Klien dapat
sederhana sensorik
mengemukakan
3) Tunjukkan objek dan 3) Melakukan penilaian
bahasa isyarat dengan tepat
minta pasien terhadap adanya kerusakan
 Tidak Terjadi kesalapaham menyebutkan nama motorik
an bahasa antara klien, pera benda tersebut 4) Bahasa isyarat dapat
wat dan keluarga 4) Ajarkan klien tekhnik be membantu untuk
4. rkomunikasi non verbal menyampaikan isi pesan
(bahasa isyarat) yang dimaksud
5) Konsultasikan dengan/ 5) Untuk mengidentifikasi
rujuk kepada ahli terapi kekurangan/ kebutuhan terapi
Tujuan : wicara
Defisit Perawatan diri  Kebutuhan perawatan diri 1) Kaji kemampuan klien 1) Jika klien tidak mampu
berhubungan dengan   klien  terpenuhi dan keluarga dalam perawatan diri perawat dan
neuromuskuler, penurunan  perawatan diri keluarga membantu dalam
Kriteria Hasil :
kekuatan dan ketahanan,  perawatan diri
 Klien bersih 
kehilangan kontrol/ koordinasi 2) Bantu klien dalam 2) Klien terlihat bersih dan rapi
 Klien dapat melakukan
 otot personal hygiene dan memberi rasa nyaman
kegiatan personal hygiene
3) Rapikan klien jika klien pada klien
secara minimal
terlihat berantakan dan 3) Memberi kesan yang indah
1. ganti pakaian klien dan klien tetap terlihat rapi
d setiap hari
4) Libatkan keluarga dalam  4) Dukungan keluarga sangat
melakukan personal dibutuhkan dalam program
hygiene peningkatan aktivitas klien
5) Konsultasikan dengan ah 5) Memberikan bantuan yang
li fisioterapi/ ahli terapi mantap untuk
okupasi mengembangkan rencana
terapi

5. Kurang pengetahuan tentang  Tujuan : 1) Kaji tingkat pengetahuan  1) Untuk mengetahui tingkat pen

kondisi dan pengobatan  klien mengerti dan keluarga klien getahuan klien
berhubungan dengan  paham tentang penyakitnya 2) Berikan informasi 2) Untuk mendorong kepatuhan
keterbatasan kognitif,  terhadap pencegahan, terhadap program teraupetik
Kriteria Hasil :
kesalahan interprestasi faktor penyebab, serta dan meningkatkan
Mampu berpartisipasi dalam pr
informasi, kurang mengingat perawatan pengetahuan keluarga klien
oses belajar
3) Beri kesempatan kepada 3) Memberi kesempatan kepada
klien dan keluarga untuk orang tua dalam perawatan
 menanyakan hal- hal anaknya
yang belum jelas.
4) Beri feed back/ umpan 4) Mengetahui tingkat
balik terhadap pengetahuan dan pemahaman
pertanyaan yang klien atau keluarga
diajukan oleh keluarga
atau klien 5) Stimulasi yang beragam dapat
5) Sarankan pasien memperbesar gangguan proses
menurunkan/ membatasi berfikir
stimulasi lingkungan
terutama selama kegiatan
berfikir
6. Resiko gangguan intregitas Tujuan : 1) Observasi terhadap 1) Memghindari kerusakan
kulit yang berhubungan dengan Dalam waktu 3 x 24 eritema dan kepucatan kapiler
tirah baring lama klien mampu mempertahankan  dan palpasi daerah
keutuhan kulit sekitar terhadap dan
pelunak jaringan tiap
Kriteria Hasil :
mengubah posisi 2) Meningkatkan aliran darah ke
 Klien mau berpartisipasi
2) Anjurkan untuk semua daerah
terhadap pencegahan luka
melakukan ROM dan
 Mengetahui penyebab dan
mobilisasi jika mumgkin 3) Menghindari tekanan dan meni
 3) Ubah posisi tiap 2 jam ngkatkan aliran darah
cara pencegahan luka
4) Mempertahankan keutuhan
 Tidak ada tanda-tanda
4) Jaga kebersihan kulit dan kulit
kemerahan atau luka
seminimal mumgkin
hindari trauma, panas 5) Menghindari kerusakan kapiler
terhadap kulit
5) Lakukan massage pada
daerah yang menonjol
yang baru mengalami
tekanan pada waktu
berubah posisi
7. Risiko ketidak seimbangan Tujuan : 1) Observasi tekstur dan 1) Mengetahui status nutrisi klien
nutrisi : kurang dari kebutuhan Kebutuhan nutrisi klien turgor kulit
yang berhubungan dengan terpenuhi 2) Lakukan oral hygiene 2) Kebersihan mulut merangsang
kelemahan otot dalam Kriteria Hasil : nafsu makan
mengunyah dan menelan 3) Tentukan kemampuan 3) Untuk menetapkan jenis
 Nutrisi dapat masuk sesuai
klien dalam mengunyah, makanan yang akan diberikan
kebutuhan
menelan, dan refleks pada klien
 Terdapat kumampuan
batuk
menelan
4) Stimulasi bibir untuk 4) Membantu dalam melatih
 BB meningkat 1 kg. menutup dan membuka kembali sensorik dan
 mulut secara manual meningkatkan kontrol
 Hb dan albimin
dengar menekan ringan muskular
dalam batas normal.
di atas bibir/ dibawah 5) Memberikan stimulasi sensorik
dagu jika dibutuhkan. (termasuk rasa kecap) yang
5) Letakkan makanan pada dapat mencetuskan usaha
daerah mulut yang tidak untuk menelan dan
terganggu meningkatkan intake nurtrisi.
6) Anjurkan klien 6) Menguatkan otot fasial dan
menggunakan sedotan otot menelan dan menurunkan
meminum cairan resiko terjadinya tersedak
8. Ketidakefektifan bersihan Tujuan : 1) Kaji  keadaan jalan nafas 1) Obstruksi munkin dapat di
jalan nafas yang berhubungan Setelah di lakukan sebabkan oleh akumulasi
dengan akumulasi secret, tindakan keperawatan 2) Lakukan pengisapan secret
kemampuan batuk selama ...x 24 jam lendir jika di perlukan 2) Pengisapan lendir dapat meme
menurun, penurunan mobilitas klien mamapu meningkatkan d bebaskan jalan nafas dan tidak
fisik sekunder, dan an memepertahankan terus menerus di lakukan dan
3) Ajarkan klien batuk
perubahan tingkat kesadaran keefektifan jalan nafas agar durasinya dapat di kurangi
efektif
tetap bersih dan mencegah untuk mencegah hipoksia
aspirasi 3) Batuk efektif dapat
4) Lakukan postural
Kriteria Hasil : mengeluarkan secret dari jalan
drainage
nafas.
 perkusi/penepukan 4) Mengatur ventilasi segmen
 Bunyi nafas terdengar bersih
paru-paru dan pengeluaran
 Ronkhi tidak terdengar 5) Kolaborasi : pemberian
secret
 Trakeal tube bebas sumbatan oksigen 100%.
5) Denagn pemberiaan oksigen
 Menunjukan batuk efektif dapat membantu pernafasan
 Tidak ada penumpukan dan membuat hiperpentilasi
secret di jalan nafas mencegah terjadinya
 Frekuensi pernafasan 16 atelaktasisi dan mengurangi
-20x/menit terjadinya hipoksia
 DAFTAR PUSTAKA

Adib,M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan
Stroke. Edisi ke-2.Yogyakarta : Dianloka Printika.
Artini, Ria.2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan, Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih Bahasa: I Made
Kriasa.EGC.Jakarta
Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nanda, Nic-Noc, 2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis, Edisi
Revisi Jilid 2. Yogyakarta