KONSEP TEORI

A. Definisi
Cephalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling
utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit
dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain),
respon stress,  vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala
tegang) atau kombinasi respon tersebut (Brunner & Suddart)
Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat
terjadi akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan
dengan lengkap. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine,
ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial,
cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungdi
sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam
gangguan medis umum lainnya. Walaupun lesi structural jarang ditemukan
pada kebanyakan pasien yang mengalami cephalgia, keberadaan lesi tersebut
tetap penting untuk diwaspadai. Sekitar satu pertiga pasien tumor otak,
sebagai contoh, datang dengan keluhan utama sakit kepala.
Intensitas, kualitas, dan lokasi nyeri –terutama durasi dari cephalgia
dan keberadaan gejala neurologik terkait- dapat memberikan tanda penyebab.
Migraine atau nyeri kepala tipe tegang biasanya dijelaskan sebagai sensasi
berdenyut; sensasi tekanan juga umum terdapat pada nyeri kepala tipe tegang.
Nyeri seperti tertusuk-tusuk menandakan penyebab neuritik; nyeri okuler dan
periorbital menandakan terjadinya migraine atau nyeri kepala kluster, dan
nyeri kepala persisten merupakan gejala tipikal dari massa intracranial. Nyeri
okuler dan periokuler menandakan gangguan ophtalmologik, nyeri dengan
sensasi terikat umum pada nyeri kepala tipe tegang. Pada pasien dengan
sinusitis, mungkin didapatkan rasa nyeri pada kulit dan tulang sekitar.
Cephalgia menandakan aktivasi dari serat afferent primer yang
menginnervasi pembuluh darah cephalic, terutama pembuluh darah
meningeal atau cerebral.Kebanakan serat nosiseptif yang menginnervasi
struktur ini berasal dari neuron pseudounipolar yang terletak dalam ganglia

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 trigerminal (divisi pertama), walaupun beberapa lainna berasal dari dalam
ganglia servikal bagian atas. Rangsangan yang mengaktivasi serat ini cukup
bervariabel, mulai dari traksi mekanikal langsung akibat tumor sampai iritasi
kimia yang disebabkan oleh infeksi SSP atau perdarahan subarachnoid. Pada
pasien dengan gangguan cephalgia sekunder, sakit kepala berasal dari sumber
struktur atau peradangan yang dapat teridentifikasi. Penanganan terhadap
abnormalitas primer tersebut dapat mengakibatkan penyembuhan sakit
kepala. Akan tetapi kebanyakan pasien dengan sakit kepala yang kronik
memiliki gangguan cephalgia primer seperti migraine atau nyeri kepala tipe
tegang, dimana pada keadaan ini pemeriksaan fisik dan laboratorium biasanya
normal.
Teori vasogenik yang mengatakan bahwa vasokonstriksi intracranial
berperan terhadap terjadinya gejala aura migraine dan cephalgia terjadi akibat
dilatasi “rebound” atau distensi pembuluh cranial dan aktivasi dari akson
nosiseptif perivaskuler. Teori ini berdasarkan pengamatan dari adanya (1)
Pelebaran pembuluh ekstrakranial dan denyut selama serangan migraine
terjadi pada kebanyakan pasien, sehingga menandakan kemungkinan peranan
penting dari pembuluh cranial; (2) Rangsangan pembuluh intracranial pada
pasien yang terjada mengakibatkan sakit kepala ipsilateral; dan (3) Zat yang
dapat menyebabkan vasokonstriksi, seperti ergot alkaloid, ergot alkaloids,
meringankan sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrat, dapat memicu
serangan.2
Hipotesis lainnya yaitu teori neurogenik, yaitu mengidentifikasi otak
sebagai pusat migraine dan menyatakan bahwa kemugkinan serangan migrain
menandakan ambang nyeri intrinsic otak untuk tiap individu; perubahan
vaskuler yang terjadi saat migraine merupakan akibat bukan penyebab dari
serangan migraine. Dukungan dari hipotesis ini berdasar pada serangan
migraine biasanya diikuti dengan beragam gejala fokal (pada aura) dan
vegetatif (pada prodromal) yang tidak dapat dijelaskan secara sederhana dari
terjadinya vasokonstriksi dalam distribusi tunggal neurovaskuler.

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 Sepertinya elemen dari kedua teori ini telah dapat menjelaskan
beberapa patofisiologi dasar dari migraine dan gangguan cephalgia primer
lainnya. Pencitraan (i.e., magnetic resonance imaging [MRI] dan positron
emission tomography [PET]) dan pemeriksaan genetic yang mengkonfirmasi
bahwa migraine dan cephalgia terkait merupakan gangguan dari
neurovaskuler.
B. Anatomi Fisiologi
Otak terdapat di rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak
yang disebut meningen, otak merupakan jaringan yang paling banyak
membutuhkan energy setiap hari.
Secara structural susunan saraf terbagi atas 2 macam :
1) Susunan Saraf Sentral
a. Otak Besar (Serebrum)
Otak besar terdiri dari 2 belahan yang disebut hemisfer yaituhemisfer
kanan dan hemisfer kiri. Permukaan otak bertekuk-tekukyang disebut
bilus dan belah diantara dua lekukan tersebut disebutsulkus. Setiap
hemisfer serebri dibagian dalam lobus terdiri dari 4lobus yaitu :
1. Lobus Frontalis : mengontrol emosi, kepribadian, penilaian,
penafsiran dan tingkah laku yang dipelajari dari pengembangan
pikiran.
2. Lobus Perietalis merupakan pusat sensori. Area ini menerima
Input sensori mayor seperti rasa nyeri, suhu, sentuhan dan
3. fibrasi area yang berhubungan dengan sensori.
Lobus Temporalis : menerima input dari indera perasa,
pendengaran dan penciuman.
4. Lobus Oksipitalis merupakan pusat saraf penglihatan.
b. Batang Otak
Terdiri dari :
1. PonsTerletak diantara otak kecil dan diantara otak besar
denganmedulla oblongata, pada pons ini terdapat serat-
seratlongitudinal yang menghubungkan medulla oblongata

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 denganotak besar. Pada pons ini terdapat saraf keanial V, VI,VII,
danVIII.
2. Medulla Oblongata
Terletak di bawah pons dan di atas medulla spinalis dan
Medulla oblongata terdapat persilangan consticospinal
(yangmembawa ransangan motorik dari otak ke medulla
spinalis).Pada medulla oblongata ini terdapat pusat respiratori dan
pusatkardiovaskuler. Jadi fungsi batang otak yaitu penerimaan
reflekdari susunan saraf pusat.
3. Otak Kecil (Cerebelum)
Otak kecil terdapat di bagian belakang otak besar, permukaan otak
kecil juga tidak teratur, mempunyai lekuk diantara bagian,
otakkecil juga terdiri dari hemisfer kiri dan kanan secara
simetris.Fungsi otak kecil adalah sebagai pusat pengatur
keseimbangantubuh dan tempat koordinasi kontraksi otot rangka.
4. Susunan Saraf Tepi (Perifer)
Susunan saraf tepi terdiri dari saraf cranial termasuk sensorik dan
motorik serta ganglion, saraf motorik disarafi oleh beberapa
percabangan saraf cranial, 12 pasang saraf yaitu :
a. N. Olfactorius (fungsi penciuman)
b. N. Optikus (fungsi penglihatan)
c. N. Okulomotoris (kelopak mata dan pergerakan mata)
d. N. Troklearis (pergerakan mata ke atas dan ke bawah)
e. N. Trigeminus (fungsi mengunyah)
f. . N. Abdusen (gerakan mata kearah samping)
g. N. Fasialis (ekspresi muka dan wajah)
h. N. Vestibulokoklear (pendengaran)
i. . N. Glasofaringeal (menelan)
j. N. Vagus (menggerakkan pita suara)
k. N. Accesorius (rotasi kepala)
l. N. Hipoglosus (pergerakan lidah

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
C. Etiologi
Menurut Papdi (2017) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah
faktor resiko yang umum yaitu:
a. Penggunaan obat yang berlebihan Menggunakan terlalu banyak obat dapat
menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi, yang dapat memicu sakit
kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat menyebabkan rebound
sakit kepala (tambah parah setiap diobati).
b. Stress Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala,
termasuk sakit kepala kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak
mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala.
c. Masalah tidur  Kesulitan tidur merupakan faktor resiko umum untuk sakit
kepala. Karena hanya sewaktu tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak
dapat beristirahat pula.
d. Kegiatan berlebihan Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat
memicu datangnya sakit kepala, termasuk hubungan seks. Kegiatan yang
berlebihan dapat membuat pembuluh darah di kepala dan leher mengalami
pembengkakan.
e. Kafein Sementara kafein telah ditujukan untuk meningkatkan efektifitas
ketika ditambahkan kebeberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit
kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang
berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali
diobati).
f. Rokok Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan
nikotin dalam rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit.
g. Alkohol  Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama
seperti rokok, alkohol juga merupakan faktor resiko umum penyebab sakit
kepala.
h. Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit
di leher atau bahkan tumor.

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
D. Patofisiologi
Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian-
bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-
bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital, temporal dan
frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak
sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka nyeri
terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi
sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari
jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Peransangan terhadap bagian-bagian
itu dapat berupa :
1. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis
2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural
atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.
3. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial,
penyumbatan jalanlintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema
serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat
sekali.
4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi
umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan
metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia),
pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi
serebrovasculer akut).
5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren
dan clusterheadache) dan radang (arteritis temporalis)
6. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala,
seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.

E.

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
F. Manifestasi Klinis
a. Migren
Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik
pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang-
ulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan
oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita
dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga.
Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil
dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan
vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan serebral.
Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang
menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.Migren klasik dapat dibagi
menjadi tiga fase, yaitu:
1. Fase aura.
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan
kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk
mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah
gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada wajah
dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri
yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral
berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan
responsivitas CO2.
2. Fase sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak
mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi
keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.
3. Fase pemulihan

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan
dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan
pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.
b. Cluster Headache
Cluster Headache adalah bentuk sakit kepal vaskuler lainnya yang
sering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk
atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan
menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan
sumbatan hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang
menguat dan menurun kekuatannya.
Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri
ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan
histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin.
c. Tension Headache
Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-
otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang.
Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis,
atau belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai “beban berat yang
menutupi kepala”. Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat.
Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini
merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin
diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan
dan obat relaksan otot.

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
G. Komplikasi
1. Cidera serebrovaskuler / Stroke
2. Infeksi intrakranial
3. Trauma kranioserebral
4. Cemas
5. Gangguan tidur
6. Depresi
7. Masalah fisik dan psikologis lainnya
H. Pemeriksaan Dignostic
1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman
untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.
2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula
spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet
untuk membuat bayangan struktur tubuh.
3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk
pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan
tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan tekanan yang
mendadak akibat pengambilan CSF.
I. Penatalaksanaan
1. Migren

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 a. TerapiProfilaksis
1. Menghindari pemicu
2. Menggunakan obat profilaksis secara teratur Profilaksis : bukan
analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang mengontrol
aliran darah dan aktivitas systemsyaraf
b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau
vasokonstriktor. Obat-obat untuk terapi abortif
1. Analgesik ringan : aspirin (drug of choice),parasetamol
2. NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan
pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebihbaikdari ergotamine.
Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak.
3. Golongan triptan
a. Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi
Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik
Efikasinya setara dengan dihidro ergotamin, tetapi onsetnya lebih
cepat
b. Sumatrip tanoral lebih efektif dibandingkan ergotaminperoral
c. Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan
menstimulasi reseptor 5-HT1 presinapti. Pemberian IV dapat
dilakukan untuk serangan yang berat
d. Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mualmuntah.
e. Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang
setelah 4-6 jam
f. Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi.Analgesikopiate.
Contoh : butorphanol
c. Obat untuk terapiprofilaksis
1. Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine.
Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan
trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin,
nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk
pasien glaukoma atau hiperplasia prostat

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 2. Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2.
Asam/Na Valproatdapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi
pada 80% penderita migraine.
3. NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan
penggunaan jangka panjang karena dapat menyebabkan gangguan GI
4. Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atauketiga
5. Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangikejadianmigrain

2. Sakit kepala tegangotot

a. TerapiNon-farmakologi
1. Melakukanlatihanpereganganleheratauototbahusedikitnya20 sampai
30 menit.
2. Perubahan posisitidur.
3. Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.
4. Penyesuaian lingkungan kerja maupunrumah
5. Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja,menggunakan
komputer, atau saat menonton televisi
6. Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras danbising
7. Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malamhari
b. Terapifarmakologi
Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri
Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau
naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan
efek analgesic. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih
teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi.
Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau anti
depresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu
rebound headache

3. Cluster headache

a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif),mencegah

serangan (profilaksis)

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID,vasokon striktorcerebral

c. Obat-obat terapiabortif:
1) Oksigen
2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untukmigrain
3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis:Verapamil,
Litium, Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid,Topirama

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan data
objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup
informasi dariklien, keluarga dan masyarakat, lingkungan atau budaya.
Adapun metode yang digunakan dalam pengumpulan data adalah sebagai
berikut:
1. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis jenis kelamin, status pernikahan,
agama, Suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan identitas
penanggung jawab
2. Keluhan utama.
Keluhan utama alasan kalian masuk rumah sakit, biasanya keluhan
yang paling menonjol dari pasien Abses mandibula adalah adanya
bengkak pada area submandibula disertai dengan nyeri
3. Riwayat penyakit sekarang.
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan
sampai dengan dibawa ke rumah sakit. Penjabaran dari keluhan utama
dengan pendekatan sesuai P,Q,R,S,T
4. Riwayat penyakit dahulu.
Mengkaji penyakit yang ada hubungannya dengan penyakit
sekarang titik pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji
Apakah klien sebelumnya pernah mengalami pembedahan
5. Riwayat kesehatan keluarga.
Mengkaji penyakit yang ada dalam keluarga apakah ada yang
memiliki penyakit serupa dengan client ataupun penyakit menular dan
turunan lainnya
6. Pemeriksaan persistem.
a. SistemPernapasan
1. Inspeksi : Periksa seluruh dada untuk mencari adanya jaringan
parut dan lesi. Melihat bentuk, pola nafas dalam
(kecepatan dan kedalaman pernapasan), gerakan

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 dinding dada sewaktu bernapas dalam istirahat
.Pada klien dengan abses biasanya akan mengalami
pernapasan cepat.
2. Palpasi : Untuk menilai posisi mediastinum, pengembangan
dada, dan peraba vomitus vocal.
3. Perkusi : Tujuannya adalah mengetuk dada dengan metode
aku serta mendengarkan dan merasakan bunyi yang
dihasilkan titik paru normal bunyinya Sonor.
4. Auskultasi: Yaitu teknik mendengarkan suara pada dinding
thorax menggunakan stetoscope. Suara napas
normal yang dihasilkan yaitu vesikuler, dan
suara napas tambahan berupa mengi (wheezing),
ronki (rales,krepitasi) danrub. Cara ini juga
untuk menilai resonasi vocal.
b. Sistem Pencernaan
Pada abses submandibular biasanya didapatkan tanda-tanda
infeksi ( rubor, kalor, dolor, tumor, fungtiolaesa) disekitar subman
dibular, maksila, bibir, dapat juga menyebar ke pipi, tergantung
berat infeksi. Klien akan mengeluh nyeri rahang bagian
belakang, sulit membuka mulut dan mengunyah.
c. Sistem Kardiovaskuler
Pada pemeriksaan TTV dapat di temukan hipertensi maupun
hipotensi, takikardi, keadaan klien lemah karena anemia mungkin
terjadi
1. Inspeksi
Melihata dan yaclubbingfinger, keadaan kuku (diskolorasi
biru jika aliran darah perifer terganggu), anemis pada
kojungtiva, dan iktus cordis.
2. Palpasi
Menghitung kecepatan nadi dinyatakan dalam“denyut per
menit”, meraba iktus cordis pada ICS 5 diline amedia
clavicular kiri.

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 3. Perkusi
Ditemukan batas jantung
4. Auskultasi
Bunyi jantung ke-1(S1) penutupan katup mitral adalah
komponen utama S1dan volumenya bergantung pada
kekuatan katup tersebut menutup. Bunyi jantung ke-2 (S2)
penutupan katupaorta.
d. Sistem Endokrin
1. Inspeksi : melihat adanya pembesaran kelenjar tiroid.
2. Palpasi : menilai pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe servikalis
e. Sistem persyarafan
1. Menilai tingkat kesadara
2. Pemeriksaan 12 saraf kranial
f. System musculoskeletal
Pengkajian musculoskeletal terdiri dari inspeksi da pengkajian
terhadap rentang gerak sendi, tonus otot dan kekuatan otot
g. System penglihatan
Dilakukan pengkajian bentuk mata, kenjungtiva, pupil,
pergerakan bola mata, medann penglihatan dan buta warna
h. THT dan wicara
1. Telinga :
inspeksi struktur-struktur eksternal telinga, dan dalam telinga
dengan menggunakan otoscop, palpasi daerah depan tragus,
periksa ada tidaknya cairan yang keluar dari telinga, tes
webber dan rinne.
2. Hidung :
Inspeksi permukaan luar dan penampilan hidung, palassi
tulang hidung untuk mengetahui adanya nyeri
3. Tenggorokan
Pada klien abses submandibular mengalami keterbatasan.

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Nyeri akut b.d agen cidera neurologis

b. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan memasukkan / mencerna dan mengabsorbsi
makanan
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
d. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d
kurang mengingat, tidak mengenal informasi, keterbatasan kognitif.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan& Kriteria Hasil Perencanaan

Keperawatan ( NOC ) ( NIC )
1. Nyeri akut Kontrol nyeri Setelah Manajemen nyeri
berhubungan dilakukan tindakan Aktifitas :
dengan agen keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor vital sign
cidera fisik nyeri pasien berkurang dengan 2. Lakukan observasi
indikator : terhadap nyeri meliputi
1. Klien skala, karakteristik,
menyatakan nyeri durasi, intensitas serta
berkurang/hilang dengan faktor pencetus nyeri.
skala 0 3. Observasi respon
2. Menggunak non verbal klien
an teknik non farmakologi 4. Berikan
3. Menggunak lingkungan yang
an skala nyeri untuk nyaman
mengidentifikasi tingkat
nyeri
2. R Setelah dilakukan tindakan Nutrition management
esiko keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji adanya alergi
ketidakseim diharapkan pasien dapat pada makanan pada
bangan meningkatkan status nutrisinya pasien .
nutrisi dengan kriteria hasil: 2. Beri tambahan

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 kurang dari Nutrition status pemsukan zat hidrat
kebutuhan 1. Intake nutrisi baik dngan arang,protein dan
tubuhberhu proporsi yang seimbang vitamin c.
bungan 2. Tingkat energi pasien 3. Pastikan pemasukan
dengan meningkat makanan berserat
ketidakmam 3. Nafsu makan bertambah . tinggi untuk mencegah
puan 4. Intake makanan dan cairan konstipasi.
memasukka bertambah. 4. Beri makanan yang
n/ 5. Tidak terjadi penurunan berwarna cerah,bersih
mencerna berat badan. dan lembut.
dan 5. Kolaborasi dengan ahli
mengabsorb gizi untuk menentukan
si makanan jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien.

3. G Setelah dilakukan tindakan Sleep enchanment(1850)

angguan keperawatan selam …x24 jam,
Pola tidur diharapkan pasien dapat
b/d Nyeri meningkatkan kualitas tidur
dengan criteria hasil :
Sleep (0004)
1. Pasien tidur 7-8 jam sehari
2. Pasien dapat tidur dengan
nyenyak(tidak terbangun
saat tidur)
3. Pasien merasa lebih segar
4. Pasien tidur teratur
5. Pasien bangun tidur pada
waktunya
6. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
Ahmad Rifa’i MN. Lamuke
Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
1. Monitor / laporkan pola
tdur pasien dan jumlah
waktu tidur.
2. Berikan kenyamanan
seperti pijatan,
pergantian posisi dan
sentuhan afektif.
Pain management(1400)
1. Kaji secara
komprehensif tentang
nyeri meliputi lokasi,
karakteristik, kualitas
berat nyeri dan faktor
prespitasi.
2. Berikan analgetik
sesuai anjuran.
Nim : 2020032002
 Analgetic
administrator(2210)
1. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat dosis
dan frekuenzi.
2. Cek adanya riwayat
alergi obat.
3. Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat.
4. K Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction(5820)
urang keperawatan selama …x 24 1. Gunakan ketenangan
pengetahua jam diharapkan pola koping untuk mendekati pasien
n b/d pasien efektif dengan kreteria 2. Lengkapi informasi
keterbatasan hasil: denganharapan –
paparan Coping(1302) harapan yang realistis
informasi 1. Sensasi verbal pasien sesuai yang dilakukan
menampakkan nyeri pasien
berkurang 3. Bantu pasien
2. Pasien mampu mencari mengantisipasi
informasi sehubungan perubahan yang terjadi
dengan penyakit dan 4. Bantu pasien untuk
pengobatan menentukan bagaimana
3. Pasien mampu merubah menyelesaikan masalah
gaya hidupnya sesuai 5. Instruksikan pasien
kebutuhannya saat ini. untuk penggunaan
4. Pasien mampu beradaptasi teknik relaksasi.
dengan perubahan 6. Bantu pasien
perkembangannya mengidentifikasi situasi
5. Pasien mampu yang menimbulkan
menggunakan dukungan kecemasan.
sosial yang ersedia 7. Ciptakan sebuah
6. Pasien melaporkan atmosphere yang
Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002
Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
 berkurangnya tanda fisik memfasilitasi
stress kepercayaan
7. Pasien melaporkan 8. Temani pasien untuk
berkurangnya pikiran meningkatkan
negative keamanan dan
8. Pasien melaporkan mengurangi ketakutan.
peningkatan kenyamanan
psikologis

DAFTAR PUSTAKA
Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002
Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021
Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2017.Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan.
EGC:Jakarta.

Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2017-2018. EGC: Jakarta.Papdi,

Eimed.2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in
internalmedicine).

Interna Publishing: Jakarta.Ginsberg, Lionel. 2017.Lecture Notes Mourologi . Erlangga:

Jakarta.Markam, soemarmo. 2016.Penuntun Neurlogi.Binarupa Aksara.Jakarta.

Priguna Sidharta. 2016.Neurogi Klinis dalam Praktek Umum.

Dian Rakyat : Jakarta.Weiner. H.L, Levitt. L.P. 2015.NEUROLOGI . Edisi 5. EGC:
Jakarta.

Ahmad Rifa’i MN. Lamuke Nim : 2020032002

Program Studi Profesi Ners STIKES Widya Nusantara Palu. 2021