LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

OLEH :

KELOMPOK 14

Putu Kristi Ayu Utami (15C11567)

Ni Made Rina SintaDewi (15C11521)

I WayanAdi Setiawan (15C11410)

Ni Luh Ari Suandewi (15C11478)

Ni WayanMerynaningsih (15C11570)

Ni PutuYulia Dewi (15C11535)

Ayu Denis Aryaniti (15C11542)

Ni Wayan Era Putri Darmayanti (15C11556)

A.A Istri Mila Kencana Dewi (15C11572)

Pande Made Fitawijamari (15C11558)

Ni Made Bintang Windy Lestari (15C11544)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PRODI ILMU KEPERAWATAN

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

A. TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian

Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma pada kulit kepala, tengkorak,
dan otak. ( Morton, 2012 dalam NANDA, 2015 ).

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2007: 3).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang terjadi pada kepala yang meliputi trauma
kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner & Suddarth, 2006).

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak.Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak.

2. Klasifikasi
Berdasarkan NANDA Nic Noc 2015, cedera kepala dapat diklasifkasikan menjadi :
1) Cedera kepala berdasarkan patologi :
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi gegar
kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b. Cedera otak sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia,
hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi / komplikasi pada
organ tubuh yang lain.
2) Cedera kepala menurut jenis cedera :
a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
dua meter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak
b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan
dengan cedera serebral yang luas

3) Cedera kepala berdasarkan beratnya ringannya menurut GCS (Glasgown Coma

Scale)
 a. Cedera Kepala Ringan
Nilai GCS 14-15, dapat terjadi kehilanga kesadaran, amnesia akan tetapi kurang dari
30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan
hematoma .
b. Cedera Kepala Sedang
Nilai GCS 9-12, dapat terjadi kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak diikuti contosio
serebral, laserasi dan hematoma intrakranial.
c. Cedera Kepala Berat
Nilai GCS 3-8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24
jam dapat disertai kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.
Tabel 1. Skala Koma Glasgow
Dewasa Respon Bayi dan Anak-Anak
Buka Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Berdasarkan perintah verbal 3 Berdasarkan suara
Berdasarkan rangsangan nyeri 2 Berdasarkan rangsang nyeri
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon
Respon Verbal
Orientasi baik 5 Senyum, orientasi terhadap
objek
Percakapan kacau 4 Menangis tapi dapat
ditenangkan
Kata-kata kacau 3 Menangis dan tidak dapat
ditenangkan
Mengerang 2 Mengerang dan agitatif
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi rrespon

Respon Motorik
Mengikuti perintah 6 Aktif
Melokalisir nyeri 5 Melokalisir rangsang nyeri
Menjauhi rangsang nyeri 4 Menjauhi rangsang nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Compos Apatis Somnolen Stupor Koma
Mentis

4) Berdasarkan Mekanisme
Mekanisme cedera kepala berdasarkan NANDA 2015 meliputi cedera akselerasi,
deselerasi, akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional
 a. Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak. Misalnya alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang diembakkan
ke kepala
b. Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam, seperti
pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil
c. Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan bermotor dan
episode kekerasan fisik
d. Cedera coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak
bergerak ke dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak
yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Contoh dipukul
dibagian belakang kepala
e. Cedera rotasional terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar
dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron
dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak
dengan bagian dalam rongga tengkorak

3. Manifestasi Klinis
Pada pemeriksaan klinis biasa yang dipakai untuk menentukan cedera kepala
menggunakan pemeriksaan GCS. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya
menunjukkan adanya fraktur (Smeltzer, Suzanna, 2002).
a. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar frakttur
b. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika cairan serebrospinal keluar dari telinga dan
hidung
c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
Kondisi cedera kepala yang dapat terjadi antara lain:
a. Komosio Serebri
Tidak ada jaringan otak yang rusak, tetapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat
(pingsan <10 menit) atau amnesia pasca cedera kepala.
b. Kontusio Serebri
Adanya kerusakan jaringan otak dan fungsi otak (pingsan >10 menit) atau terdapat
lesi neurologik yang jelas. Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar terjadi di
lobus frontal dan lobus temporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian dari
otak. Kontusio serebri dalam waktu beberapa jam atau hari, dapat berubah menjadi
pendarahan intraserebral yang memerlukan tindakan operasi. (Brain Injury
Association of Michigan)
c. Laserasi serebri
 Kerusakan otak yang luas disertai robekan duramater serta fraktur terbuka pada
kranium (Brain Injury Association of Michigan).
d. Epidural Hematom (EDH)
Hematom antara duramater dan tulang, sumber pendarahannya biasanya disebabkan
karena robeknya arteri meningea median. Ditandai dengan penurunan kesadaran
dengan ketidaksamaan neurologis sisi kiri dan kanan (hemiparese/plegi, pupil
anisokor, reflek patologis satu sisi). Gambaran CT Scan area hiperdens dengan bentuk
bikonvek atau lentikuler diantara dua sutura. Jika pendarahan >20cc atau >1cm
midlineshift >5mm dilakukan operasi untuk menghentikan pendarahan.
e. Subdural Hematom (SDH)
Subdural hematom adalah berkumpulnya darah di antara duramater dan jaringan otak,
dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena,
perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam sampai 2 hari,
2 minggu atau beberapa bulan. Dengan gejala nyeri kepala, bingung, mengatuk,
berfikir lambat, kejang dan odema pupil, dan secara klinis disertai dengan penurunan
kesadaran disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi.
Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit
(cresent). Indikasi operasi jika pendarahan tebalnya >1 cm dan terjadi pergeseran
garis tengah >5mm.
f. Subarachniod Hematom (SAH)
Merupakan pendarahan fokal di daerah subarachnoid. Gejala klinisnya menyerupai
kontusio serebri. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi hiperdens yang
mengikuti arah girus-girus serebri di daerah yang berdekatan dengan hematom. Hanya
diberikan terapi konservatif, tidak memerlukan terapi operatif.
g. Intracerebral Hematom (ICH)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akkibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Pada pemeriksaan CT
Scan didapatkan lesi perdarahan diantara neuron otak yang relatif normal. iindikasi
dilakukan operasi adanya daerah hiperdens, diameter lebih dari 3cm, perifer, adanya
pergeseran garis tengah.
h. Fraktur Basis Kranii (Misulis KE, Head TC)
Fraktur dari dasar tengkorak, biasanya melibatkan tulang temporal, oksipital,
sphenoid dan etmoid. Tebagi menjadi fraktur basis kranii anterior dan posterior. Pada
fraktur anterior melibatkan tulang etmoid dan sphenoid, sedangkan pada fraktur
posterior melibatkan tulang temporal, oksipital dan beberapa bagian tulang sphenoid.
Tanda terdapat fraktur basis kranii antara lain:
1) Ekimosis periorbital (racoon’s eyes)
2) Ekimosis mastoid (Battle’s sign)
 3) Keluar darah beserta cairan serebrospinal dari hidung atau telinga (rinore atau
otore)
4) Kelumpuhan nervus cranial.

4. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah
ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan menyebabkan penimbunan asam
laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam
keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr jaringan otak,
yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan otak akan
mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan
pembuluh darah arteriol akan berkontraksi.
Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang
terjadi tergantung pada besarnya getaran, makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul. Getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga
banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh
darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun
intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak
menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan
menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak
terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra
Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam
lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga
masukan nutrisi berkurang.

5. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Menurut NANDA 2015 pemeriksaan penunjang cedera kepala meliputi :
 a. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan
atau edema), fragmen tulang
b. Angiografi serebral
Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder
menjadi edema, pendarahan dan trauma.
c. Pemeriksaan MRI
d. Ct Scan
Indikasi dilakukannya Ct Scan yaitu adanya nyeri kepala atau muntah-muntah,
penurunan GCS lebih dari 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi<60 x/menit),
fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada perubahan selama 3
hari perawatan dan luka tembus akibat benda tajam atau peluru.

6. Penatalaksanaan
Penanganan cedera kepala (Satyanegara, 2010)
a. Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-Breathing-
Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan cenderung memperhebat
peningkatan TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk
b. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada kesempatan pertama
c. Pemeriksaan neurologis mencakup respon mata, motorik, verbal, pemeriksaan pupil,
reflek okulosefalik dan reflek okuloves tubuler. Penilaian neurologis kurang
bermanfaat bila tekanan darah penderita rendah (syok).
d. Pemberian pengobatan seperti antiedemaserebral, anti kejang dan natrium bikarbonat.
e. Tindakan pemeriksaan diagnostic seperti angiografi serebral
1. Penatalaksanaan Medis/Keperawatan
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menilai tingkat kesadaran
2) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang atau berat dilakukan prosedur
berikut:
(a) Pasang jalur intravena dari larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau
larutan Ringer laktan. Cairan isotonis lebih efektif mengganti volume
intravaskuler dari pada cairan hipotonis dan larutan ini tidak
menambah edema serebri.
(b) Lakukan pemeriksaan Ht, trmbosit, masa tromboplastin parsial,
skrining toksikologi dan kadar alkohol
3) Pada semua pasien cedera kepala dan atau leher, lakukan foto tulang belakang
servikal
 4) Lakukan Ct Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepala tidak diperlukan
jika Ct Scan dilakukan. Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang atau berat
harus dievaluasi adanya:
(a) Hematoma epidural
(b) Darah dalam subarachnoid dan intraventrial
(c) Kontusio dan perdarahan jaringan otak
(d) Edema serebri
(e) Obliterasi sisterna permesensefalik
(f) Pergeseran garis tengah
(g) Raktur kranium, fneumosenfalus
5) Pada pasien yang koma (skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda
herniasi, lakukan tindakan berikut ini
(a) Elevasi kepala 30
(b) Hiperventilasi: intubasi dan berikan ventilasi mendatorik intermiten
dengan kecepatan 16-20 x/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg atur
tekana CO2 sampai 28-32 mmHg. Hipokapnea berat (PCO 2< 25 mmHg)
harus dihindari karena dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia
serebri
(c) Berikan manitol 20% 10/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan
dapat diberikan 4-6 jam kemudian ¼ dosis semula @ 6 jam sampai
maksimal 48 jam pertama
(d) Pasang kateter foley
(e) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma) epidural
yang besar, hematoma sub dural, cedera kepala terbuka dan fraktur
impresi

2. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Tirah baring dan mobilisasi bertahap sesuai keadaan jantung
b) Melakukan manajemen nyeri
c) Memberikan bantuan dalam perawatan diri
d) Meningkatkan istirahat
e) Membantu dalam pengobatan/menghilangkan penyebab yang mendasari
f) Mengatasi penyakit sistemik dasar/mencegah komplikasi
g) Memberitahu tentang etiologi penyakit, pengobatan dan pencegahan

7. Komplikasi
a. Kerusakan saraf cranial
 1) Anosmia
Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan sensasi pembauan yang
jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial disebut hiposmia. Tidak ada
pengobatan khusus bagi penderita anosmia.
2) Gangguan penglihatan
Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah mengalami cedera
(trauma).Biasanya disertaihematoma di sekitar mata, proptosis akibat adanya
perdarahan, dan edema di dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus,
skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative, atau hemianopia
bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang mengakibatkan
kebutaan, tarjadi atrofi papil yang difus, menunjukkan bahwa kebutaan pada
mata tersebut bersifat irreversible.
3) Oftalmoplegi
Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, umumnya
disertai proptosis dan pupil yang midriatik.Tidak ada pengobatan khusus untuk
oftalmoplegi, tetapi bisa diusahakan dengan latihan ortoptik dini.
4) Paresis fasialis
Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan pengecapan pada
lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup mata, mulut moncong,
semuanya pada sisi yang mengalami kerusakan.
5) Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai vertigo
dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea, vestibula
dansaraf. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada salah satu
organtersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada organ lain.

b. Disfasia
Secara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk memahami atau
memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit system saraf pusat. Penderita disfasia
membutuhkan perawatan yang lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena
masalah komunikasi.Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia
kecuali speech therapy.
c. Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan
manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di korteks, subkorteks, atau di
 batang otak.Penyebabnya berkaitan dengan cedera kepala adalah perdarahan
otak, empiema subdural, dan herniasi transtentorial.
d. Sindrom pasca trauma kepala
Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan kumpulan
gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala.Gejala
klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo gugup, mudah tersinggung, gangguan
konsentrasi, penurunan daya ingat, mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan
fungsi seksual.
e. Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis
interna dengan sinuskavernosus, umumnya disebabkan oleh cedera pada dasar
tengkorak.Gejala klinik berupa bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar
penderita atau pemeriksa dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai
hyperemia dan pembengkakan konjungtiva, diplopia dan penurunanvisus, nyeri
kepala dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata.
f. Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu pertama
pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yang muncul lebih dari satu
minggu pascatrauma (late posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam
tahun pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun
kemudian.

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat
b. Identitas Penanggung jawab
 Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Primary survey :
1. General impression
a) Keluhan utama yang dirasakan pasien sehingga sampai pada
perawatan gawat darurat
b) Mekanisme cedera, proses terjadinya cedera yag dialami pasien
2. Airway
a) Jalan nafas, mengetahui jalan nafas paten atau tidak
b) Obstruksi, mengetahui adanya obstruksi baik karena lidah, cairan,
benda asing
c) Suara nafas, mengetahui adanya suara nafas tambahan, snoring,
gurgling, stridor
3. Breathing
a) Pergerakan dada, simetris atau tidak
b) Irama nafas, untuk mengetahui irama nafas normal, cepat atau
dangkal
c) Pola nafas, teraur atau tidak
d) Retraksi otot dada
e) Sesak nafas
f) Frekuensi nafas
4. Circulation
a) Nadi, pemeriksaan nadi untuk mengetahui nadi teraba atau tidak,
jika nadi teraba untuk mengetahui kuat atau lemahnya nadi, serta
jumlah nadi dalam satu menit
b) CRT, pemeriksaan CRT untuk mengetahui untuk mengetahui ada
atau tidaknya sianosis pada pasien
c) Perdarahan : untuk mengetahui adanya perdarahan, jumlah
perdarah dan letak perarahan yang dialami oleh pasien
5. Disability
a) Respon, untuk mengetahui respon pasien sadar penuh, dengan
rangsang suara, rangsang nyeri, atau tidak berespon
b) Kesadaran, untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien,
composmentis atau sadar penuh, delirium atau
kebingungan/gelisah, somnolen atau penurunan kesadaran
c) GCS, untuk mengetahui respon mata, verbal dan motoric pasien
d) Pupil, pemeriksaan pupil untuk mengetahui pupil isokor, unisokor,
pinpoint, medriasis
e) Refelks cahaya, untuk mengetahui adanya refeks cahaya atau tidak
f) Lateralisasi, untuk mengetahui adanya lateralisasi pada ekstremitas
pasien
6. Eksposure
a) Deformitas
 b) Contusion
c) Abrasi
d) Penetrasi
e) Burn
f) Laserasi
g) swelling
d. Secondary survey
1. Riwayat penyakit saat ini
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit
kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi
sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan
kejang
2. Riwayat penyakit sebelumnya haruslah diketahui baik yang berhubungan
dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya.
3. Riwayat alergi, baik makanan,ataupun obat-obatan yang dialami pasien
4. Medikasi
5. Riwayat penyakit keluarga baik penyakit menular dan penyakit keturunan
6. Makan atau minum terakhir pasien
7. Peristiwa penyebab
8. Tanda-tanda vital pasien
9. Keluahan nyeri
e. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher : inspeksi, dan palpasi
2. Dada : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
3. Abdomen : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
4. Pelvis : inspeksi, palpasi
5. Ektremitas atas dan bawah : inspeksi, palpasi
6. Punggung : inspeksi, palpasi
7. Neurologis
f. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan diagnostic : rontgen, CT-scan, USG

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tulang
b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas
c) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma
kepala
d) Intoleransi aktifitas berhubungan kelemahan umum
e) Resiko infeksi berhubungan dengan kontinuitas yang rusak
f) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual-muntah
g) Resiko cedera berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, gelisah,
agitasi, gerakan involunter, dan kejang
h) Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh
3. INTERVENSI
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. Informasi akan
berhubungan asuhan keperawatan manajemen nyeri memberikan data
dengan selama 3X24 jam, dengan dasar untuk
Terputusnya diharapkan nyeri akut menggunakan membantu dalam
kontinuitas berkurang atau tekhnik P,Q,R,S,T menentukan
2. Monitor TTV.
jaringan tulang terkendali dengan pilihan/keefektifan
3. Buat posisi kepala
kriteria hasil: intervensi.
lebih tinggi (15-
a.Pelaporan nyeri 2. Perubahan TTV
45o).
terkontrol. merupakan
4. Ajarkan latihan
b.Pasien tenang, tidak
indikator nyeri.
teknik relaksasi
gelisah. 3. Meningkatkan dan
c.Pasien dapat cukup seperti latihan
melancarkan aliran
istirahat. nafas dalam.
balik darah vena
5. Kurangi stimulus
dari kepala sehingga
yang tidak
dapat mengurangi
menyenangkan
edema dan TIK.
dari luas dan
4. Latihan nafas dalam
berikan tindakan
dapat membantu
yang
pemasukan O2 lebih
menyenangkan
banyak , terutama
seperti masase.
untuk oksigenasi
otot.
5. Respon yang tidak
menyenangkan
menambah
ketegangan saraf
dan mamase akan
mengalihkan
rangsang terhadap
nyeri.
Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenan 1. Ronchi, mengi
n bersihan jalan asuhan keperawatan jalan napas menunjukan
2. Beri posisi
nafas selama 3X24 jam, aktivitas sekret yang
semifowler.
berhubungan diharapkan klien dapat menimbulkan
3. Lakukan
dengan dapat penggunaan otot-
penghisapan lendir
obstruksi jalan mempertahanakan otot asesoris dan
dengan hati-hati
nafas patensi napas dengan meningkatkan kerja
selama 10-15
kriteria hasil : pernapasan.
menit. Catat sifat-
a.Bunyi napas 2. Membantu
sifat, warna dan
vesikuler memaksimalkan
b.Tidak ada spuntum bau sekret.
ekspansi paru
c. Masukan cairan
Lakukan bila tidak 3. Pengisapan dan
adekuat.
ada retak pada membersihkan jalan
tulang basal dan napas dan akumulasi
robekan dural. dari sekret.
4. Berikan posisi
Dilakukan dengan
semi
hati-hati untuk
pronelateral/mirin
menghindari
g atau terlentang
terjadinya iritasi
setiap dua jam.
saluran dan reflek
5. Berikan
vagal.
bronkodilator IV
4. Posisi semi prone
dan aerosol sesuai
dapat membantu
indikasi.
keluarnya sekret dan
mencegah aspirasi.
Mengubah posisi
untuk merangsang
mobilisi sekret dari
saluran pernapasan.
5. Meningkatkan
ventilasi dan
membuang sekret
serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.
Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji status 1. Hasil dari
ketidakefektifan asuhan keperawatan neurologis yang pengkajian dapat
perfusi jaringan selama 3X24 jam, berhubungan diketahui secara dini
serebral diharapkan klien dengan tanda- adanya tanda-tanda
berhubungan mempunyai perfusi tanda peningkatan peningkatan TIK
dengan trauma jaringan adekuat TIK, terutama sehingga dapat
kepala dengan kriteria hasil: CGS. menentukan arah
a. Tekanan systole dan
tindakan selanjutnya
diastole dalam
serta manfaat untuk
rentang yang
menentukan lokasi,
diharapkan
perluasan dan
b.Tidak ada tanda-
2. Monitor TTV;
perkembangan
tanda peningkatan
TD, denyut nadi,
kerusakan SSP.
tekanan intracranial
suhu, minimal 2. Dapat mendeteksi
c.Menunjukkan fungsi
setiap jam sampai secara dini tanda-
sensori motori
klien stabil. anda peningkatan
cranial yang utuh:
TIK, misalnya
tingkat kesadaran
hilangnya
membaik, tidak ada
autoregulasi dapat
gerakan-gerakan
mengikuti kerusakan
involunter
vaskularisasi
 selenral lokal. Napas
yang tidak teratur
3. Tingggikan posisi
dapat menunjukkan
kepala dengan
lokasi adanya
sudut 15-45o
gangguan serebral.
tanpa bantal dan
3. Posisi kepala
posisi netral.
dengan sudut 15-45o
dari kaki akan
meningkatkan dan
memperlancar aliran
balik vena kepala
sehingga
mengurangi
4. Monitor suhu dan
kongesti cerebrum,
atur suhu
dan mencegah
lingkungan sesuai
penekanan pada
indikasi. Batasi
saraf medula
pemakaian selimut
spinalis yang
dan kompres bila
menambah TIK.
demam.
4. Deman menandakan
5. Monitor asupan
adanya gangguan
dan keluaran
hipotalamus:
setiap delapan jam
peningkatan
sekali.
kebutuhan
metabolik akan
6. Berikan O2
meningkatkan TIK.
tambahan sesuai
5. Mencegah kelibahan
indikasi.
cairan yang dapat
Berikan obat-
menambah edema
obatan antiedema
serebri sehingga
seperti manitol,
terjadi peningkatan
gliserol dan losix
TIK.
sesuai indikas
6. Mengurangi
hipokremia yang
dapat meningkatkan
 vasoditoksi cerebri,
volume darah dan
TIK.
Manitol/gliserol
merupakan cairan
hipertonis yang
berguna untuk
menarik cairan dari
intreseluler dan
ekstraseluler. Losix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan
air yang berguna
untuk mengurangi
edema otak.
Intoleransi Setelah dilakukan 1. Bantu pasien untuk 1. Mengetahui
aktifitas asuhan keperawatan mengidentifikasi kegiatan yang
berhubungan selama 3X24 jam, kegiatan aktifitas mampu dilakukan
kelemahan diharapkan klien yang mampu pasien dan
umum mampu melakukan dilakukan mempertahankannya
2. Bantu pasien atau 2. Mengidentifikasi
aktifitas fisik dan
keluarga untuk kegiatan yang tidak
ADL dengan kriteria
mengidentifikasi mampu dilakukan
hasil:
a.Klien mampu pulih kekurangan dalam pasien agar dapat
kembali pasca akut beraktivitas meningkatkan
3. Kolaborasi dengan
dalam aktifitas
tenaga rehabilitasi 3. Membantu pasien
mempertahankan
medic dalam dalam
fungsi gerak.
b. Berpartisipasi merencanakan merencanakan
dalam aktivitas fisik program terapi program terapi yang
tanpa disertai yang tepat tepat
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
c. Mampu berpindah
dengan atau tanpa
 bantuan alat
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik 1. Menurunkan resiko
berhubungan asuhan keperawatan aseptik dan teknik terjadinya infeksi
dengan selama 3X24 jam, cuci tangan yang dan kontaminasi
kontinuitas diharapkan klien tidak tepat bagi pasien, silang.
2. Peningkatan suhu
yang rusak mengalami infeksi pengunjung
merupakan salah
dengan kriteria hasil: maupun staf.
a.Tidak ada tanda- 2. Pantau suhu secara satu indikator
tanda infeksi, rubor, teratur. terjadinya infeksi.
3. Ubah posisi klien 3. Mencegah
kalor, dolor.
b.Suhu tubuh 36,5- sesering mungkin. kerusakan kulit.
4. Menurunkan resiko
37,5 oC Pertahankan linen
c.Mencapai kontaminasi.
tetap kering dan
penyembuhan tepat
bebas dari kerutan.
waktu 4. Batasi/hindari
d.Berpartisipasi dalam
prosedur invansif.
intervensi dalam
pencegahan infeksi

Resiko Setelah dilakukan 1. Ukur haluaran dan 1. Penurunan haluaran

kekurangan asuhan keperawatan BJ urin. Catat urin dan BJ akan
volume cairan selama 3X24 jam, ketidakseimbanga menyebabkan
berhubungan diharapkan klien tidak n input dan output. hipovolemia.
2. Dorong masukan 2. Memperbaiki
dengan mual- mengalami
cairan peroral kebutuhan cairan.
muntah. kekurangan volume
3. Pengurangan dalam
sesuai toleransi.
cairan dengan kriteria
3. Pantau tekanan sirkulasi volume
hasil:
darah dan denyut cairan dapat
a. Haluaran urin
jantung. mengurangi tekanan
adekuat
4. Palpasi denyut
b.TTV dalam batas darah, mekanisme
perifer.
normal kompensasi awal
5. Kaji membran
c.Nadi perifer teraba
takikardi untuk
mukosa, turgor
kuat
meningkatkan curah
kulit, dan rasa
jantung dan tekanan
haus.
6. Berikan tambahan darah sistemik.
4. Denyut yang lemah,
cairan parenteral
mudah hilang dapat
 sesuai indikasi. menyebabkan
hipovolemi.
5. Merupakan
indikator dari
kekurangan volume
cairan dan sebagai
pedoman untuk
penatalaksaan
dehidrasi.
6. Memperbaiki
kebutuhan cairan
Resiko cedera Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan kebutuhan kebutuhan
dengan selama 3X24 jam, keamanan pasien keamanan yang tepat
penurunan diharapkan resiko sesuai dengan sesuai dengan
tingkat cidera tidak terjadi kondisi fisik dan kebutuhan pasien
kesadaran, dengan kriteria hasil: fungsi kognitif 2. Lingkungan yang
a) Klien terbebas
gelisah, agitasi, pasien aman dapat
dari cidera
gerakan 2. Sediakan mencegah dari
b) Mampu
involunter, dan lingkungan yang terjadinya cidera
memodifikasi
kejang aman untuk paien 3. Pemasangan side rail
gaya hidup untuk
3. Memasang side tempat tidur
mencegah injury
c) Klien mampu rail tempat tidur menjaga agar tidak
menjelaskan 4. Berikan terjadi cidera
cara/metode penjelasan pada 4. Agar keluarga
untuk mencegah pasien dan mampu memahami
injury keluarga adanya perubahan status
perubahan status kesehatan pasien dan
kesehatan dan penyebab penyakit
penyebab
penyakit
Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor ketat 1. Memantau adanya
perdarahan asuhan keperawatan tanda-tanda tanda-tanda
berhubungan selama 3X24 jam, perdarahan perdarahan
dengan trauma, diharapkan resiko 2. Catat nilai Hb 2. Memantau adanya
 riwayat jatuh perdarahan tidak dan HT sebelum penurunan nilai Hb
terjadi dengan kriteria dan sesudah dan HT
hasil: terjadi 3. Mengetahui
a) Tidak terdapat
perdarahan keadaan umum
hematuriadan
3. Monitor tanda- pasien
hematemesis
tanda vital pasien 4. Mencegah
b) Tekanan darah
4. Kolaborasi dalam terjadinya syok
dalam batas
pemberian
normal sistol dan
produk darah
diastole
c) Hemoglobin dan
hematocrit dalam
batas normal

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Implementasi
berpatokan pada intervensi keperawatan nantinya kalimat perintah pada intervensi pada
implementasi berupa kata kerja.
5. Evaluasi
a) Nyeri akut berkurang atau terkendali
b) Mempertahanakan patensi napas
c) Perfusi jaringan adekuat
d) Klien mampu melakukan aktifitas fisik dan ADL
e) Tidak mengalami infeksi
f) Tdak mengalami kekurangan volume cairan
g) Resiko cidera tidak terjadi
h) Resiko perdarahan tidak terjadi