Asuhan Keperawatan

Profesi KGD

Nama Mahasiswa :
SAMSUL ROHMAN

Kasus/Diagnosa Medis : CKS

Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma/ICU
Ruangan : ICU RSUD CILEGON
Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………………………………..………...………) (……………………..…………...…………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (Intensive Care Unit)

Tanggal Rawat : 02-01-2021 No.Medrec : 63 26 43

Tanggal Pengkajian : 08-01-2021 Diagnosa Medis : CKS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : TN . A S

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Agama : islam

Status Marital : belum menikah

Suku / Bangsa : banten/indonesia

Alamat : sambidongko - cibeber

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. m

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : sambidongko - cibeber

Hubungan Dengan Klien : kakak

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Klien datang dengan post KLL 2 hari yang lalu, kejadian motor menabrak motor, klien tidak kooperatif

2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang dengan penurunan kesadaran post KLL 2 hari yang lalu, terdapat luka pada kepala, wajah, mulut,
nyeri fraktur patella sinistra,

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat kesehatan dahulu

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga
D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu  Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu  Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu  Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu  Total Care

E. SCORE SKALA BRADEN :

INTERPRESTASI HASIL :

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36
b. Tekanan Darah :103/60 mmhg
c. Nadi : 80 x/menit
d. Respirasi : 22 x/menit
e. Saturasi O2 : 100 %
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

3. Data pengkajian fisik fokus

Kepala: bentuk simetris, terdapat benturan di kepala

Mata : rakun eyes, reflek pupil isikor,

Leher: simetris, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran jvp

Airway: bebas

Breathing:

- respirasi : 22 x/menit

- ritme : reguler

Circulation:

- Suhu: 36

- Tekanan Darah: 103/60 mmhg

- Nadi : 80 x/menit

- saturasi oksigen : 100%

GCS : compos mentis

Abdomen : simetris

Ektremitas atas: kekuatan otot baik

Ektremitas bawah: terdapat fraktur patela sinistra

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
1. Foto thorax PA (AP):
- Cor : CTR < 50%, aorta normal
- Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak infiltrat pada kedua paru
- hilus kanan kiri tak menebal
- kedua sinus dan diafragma normal
- tak tampak fraktur costa

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

2. Radiologi (knee genu / knee joint AP)

- tampak fraktur pada patella sinistra
- besar bentuk dan trabekulais genu sinistra lainnya baik
- sela sendi normal

3. CT SCAN (brain trauma kepala)

- perifer cortical sulci dan gyiri baik
- sistem vertikel dan sisterna tidak melebar simetris
- tak tampak lesi hipodens/hiperdens pada paranchym cerebri
- tak tampak midline shift
- infra tentorial, tak tampak lesi pada pons cerebellum dan daerah CPA
- tak tampak kelainan pada sella dan parasella
- tampak lesi hiperdens pada sinus maksilaris kanan, sinus ethmoidalis kanan kiri dan sinus frontalis kiri
- pada window tulang tampak fraktur pada dinding sinus lateral maksilaris kanan
- soft hematom (-)

5. Program Terapi:
a. Nutrisi :
Makanan

b. Cairan :
Susu

c. Obat obatan :
- meropenem 3x1 gr
- ketorolac 3x30 mg
- omeprazole 2x40 mg
- citicoline 2x500 mg
- piracetam 3x1 gr
- phenitoin 1x100 mg

6. Pennggunaan alat bantu:

 Bedside Monitor
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

 Infusion Pump (jenis cairan Nacl, kecepatan aliran……………. Penambahan obat

………………………..……………, dosis obatan………………….)
 Syringe Pump (jenis obat…………………………., Kecepatan aliran…………………….)
 Ventilator (Setting:......................................................................................................................)
 ………………………….

DATA PENGETAHUAN
Keluaga klien tidak mengetahui penyakit anaknya

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Ibu klien tampak tenang dan mempasrahakan itu semua kepada sang kuasa

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Benturan Kepala Risiko perfusi serebral tidak
DS: klien mengatakan mengeluh efektif
pusing di kepala
Trauma

DO:
Cedera jaringan otak
- Suhu: 36
Hematoma
- Tekanan Darah :103/60 mmhg
- Nadi: 80 x/menit
Oedem
- Respirasi: 22 x/menit
- Saturasi Oksigen: 100 %
Vasodilatasi
- tampak lesi hiperdens pada sinus
maksilaris kanan, sinus ethmoidalis TIK meningkat
kanan kiri dan sinus frontalis kiri
Aliran darah ke otak menurun

Risiko perfusi serebral tidak efektif

DS: klien mengeluh sakit pada Nyeri akut
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

lutut kaki kiri Fraktur patella sinistra

Kerusakan bagian tulang

DO:
- tampak fraktur pada patella
Trauma jaringan
sinistra
- skala nyeri 6
Adanya sensasi nyeri

Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma)

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Tn. A S Umur : 18 tahun No Medrek: 63 26 43 Diagnosa Medis: CKS

DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI AKTIVITAS

(SDKI) (SLKI) (SIKI) (SIKI)
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manjemen peningkatan TIK Observasi
tidak efektif b.d cedera keperawatan selama 1 jam di  Idntifikasi penyebab TIK
harapkan Risiko perfusi serebral
kepala  Monitor TTV
tidak efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil :  Montitor MAP
- perfusi serebral meningkat
 Monitor CVP
- tekanan intra kranial menurun
- tekanan darah membaik  Monitor status pernafasan
 Monitor intake output cairan
Terupeutik
 Cegah terjadinya kejang
 Atur ventilator paco2 optimal
Kolaborasi
 Kolaborasi pembeian sedasi dan ati
konvulsi
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Observasi
pencedera fisik (trauma) keperawatan selama 1 jam di
harapkan nyeri akut dapat teratasi  Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil :  Identifikasi respon nyeri non verbal
- tingkat nyeri menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- meringis menurun
 Monitor efek samping penggunaan
- gelisah menurun analgetik
- ketegangan otot menurun
Terapeutik
  Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik,

Format Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. A S Usia: 18 tahun No Medrek :63 26 43 Diagnosa Medis: CKS

NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 8/02/2021 1. Monitoring ttv dan hemodinamika S: : klien mengatakan mengeluh pusing di kepala
2. Monitoring hasil laboratorium
3. Memberikan cairan iv O:
4. Monitoring status nutrisi
- Suhu: 36
5. Melibatkan keluarga untuk membantu klien makan dan
minum - Tekanan Darah :103/60 mmhg
6. Memonitoring intake dan output setiap 8 jam
- Nadi: 80 x/menit
7. Kolaborasi pemberian obat
- Respirasi: 22 x/menit
- Saturasi Oksigen: 100 %

A : masalh belum teratsi

P : intervensi dilanjutkan monitoring hemodinamka
2 08/02/2021 1. Mengidentifikasi skala nyeri S: klien mengeluh sakit pada lutut kaki kiri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal O:
3. Mengidentifikasi i pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- tampak fraktur pada patella sinistra
4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
5. Kolaborasi pemberian analgetik - skala nyeri 6

A : masalh belum teratsi

P : intervensi dilanjutkan kolabirasi pemberian
analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A S Usia: 18 tahun

No Medrek : 63 26 43 Diagnosa Medis: CKS

Tanggal No Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

( SOAPIE )
08/02/2021 1 S: : klien mengatakan mengeluh pusing di kepala

O:
- Suhu: 36
- Tekanan Darah :103/60 mmhg
- Nadi: 80 x/menit
- Respirasi: 22 x/menit
- Saturasi Oksigen: 100 %

A : Risiko perfusi serebral tidak efektif

P : intervensi dilanjutkan monitoring hemodinamka
I : monitoring hemodinamka
E : KU sedang
08/02/2021 2 S: klien mengeluh sakit pada lutut kaki kiri
O:
- tampak fraktur pada patella sinistra
- skala nyeri 6

A : nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan kolabirasi pemberian analgetik
I : berikan obat analgetik sesuai dosis
E : KU sedang

LAMPIRAN LEMBAR MONITORING ICU

*Lampirkan Lembar observasi Monitoring ICU