1

Laporan Kasus
Profesi Maternitas
Nama Mahasiswa :

Samsul Rohman

POST NATAL

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I
KOREKSI II

(…………………………………………………) (……………………........………………….)
 UNIVERSITAS FALETEHAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Samsul Rohman

Tanggal Pengkajian : 16-02-2021
NIM : 5020031084
Ruangan / RS : Wijaya Kusuma / RSUD Serang

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. S Initial Suami : Tn. A
2. Usia : 30 Tahun Usia : 40 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : SLTA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB
No Tahun Penolong Bayi Ket
persalinan kelamin lahir
waktu
1 2010 Persalinan dukun Laki-laki 2.7 kg baik hidup
Spontan
2 2020 Abortus meninggal
3 12-2- Persalinan Bidan Perempuan 2.8 kg baik hidup
2021 Spontan

Pengalaman menyusui : ya berapa lama : 1 tahun

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : 5x
2. Masalah Kehamilan : Hb rendah
 Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan
Tgl/jam : 13/02/2021 jam 23.00
Jenis Kelamin Bayi : Perempuan, BB/PB : 2800/45
Perdarahan ± 150 cc
Masalah Dalam Persalinan: anemia
Riwayat Ginekologi:
1. Masalah Ginekologi: tidak ada
2. Riwayat KB: Kontrasepsi terakhir Pil, lamanya 3 bulan, kontrasepsi yang pernah di
pakai suntik

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P2.A1 Bayi Rawat Gabung : ya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
BB/TB : 65Kg/150cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/ 80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu: 36.2 oC
Pernafasan: 20 x/menit
Kepala Leher
Kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata : simetris, konjungtiva anemis, reflek pupil cepat
Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada secret, tidak ada
benjolan, tidak terdapat septum deviasi, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak terpasang oksigen
Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan gusi, gigi lengkap,
Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi, tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan
Leher : simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada peningkatan JVP, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
Masalah Khusus : tidak ada masalah
Dada
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak retraksi dinding dada.
Tidak ada nyeri tekan, bunyi pekak, S1 dan S2 reguler. Tidak ada suara
tambahan
Paru : pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus
seimbang kanan dan kiri, bunyi sonor. Vesikuler tidak ada suara tambahan
Payudara : simetris antara kanan dan kiri, payudara kencang, aerola
hiperpigmentasi
 Putting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : Asi belum keluar
Masalah Khusus : risiko menyusui tidak efektif
Abdomen
Involusi uterus:
Tinggi Fundus uterus : sepusat, Kontraksi : kencang
Diastaksis Rektus abdominis: lebar 2 jari
Masalah Khusus : tidak ada masalah
Luka SC: tidak ada

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit baik, edema tidak ada, memar tidak ada, heamtom tidak ada
Perineum : Episiotomi

R : Kemerahan: ada kemerahan

E : bengkak: terjadi bengkak
E : echimosis: tidak ada memar
D : discharge: tdak ada rembes

A : approximate : baik
Kebersihan : kurang bersih
Lokia : Jumlah: ± 2cc
Jenis/warna : merah
Konsistensi : cair sedikit kental
Bau : khas
Hemoroid : tida ada
Masalah khusus : nyeri akut di sebabkan tramau jalan lahir
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : tidak,
Varises : tidak,
Tanda human : -
Masalah khusus : tidak ada masalah
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK selama hamil klien BAK 6-7x sehari warna kuning,
keruh, bau khas air kencing
BAK saat ini klien BAK 4-5 x sehari, nyeri : tidak ada nyeri
 BAB : Kebiasaan BAB 2x sehari warna kuning, konsistensi lembek
BAB saat ini 1x sehari, Konstipasi : tidak
Masalah khusus : tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur sebelum hamil klien tidur rata-rata 8 jam,
Pola tidur saat ini setelah melahirkan klien tidur rata-rata 5 jam pada malam
hari
Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi bagian perinium
Sifat nyeri, intensitas hilang timbul
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : klien bergerak dan berjalan dengan baik
Latihan / senam : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada masalah
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : oral / makanan Nafsu makan : baik
Asupan cairan: air mineral : baik
Masalah khusus : tidak ada masalah
Keadaan mental
Keadaan psikologis : klien merasa bersyukur telah dianugerahi badan yang
sehat dan anggota badan yang sempurna dan klien merasa bangga telah
melahirkan dengan selamat
Penerimaan terhadap bayi : klien sangat senang dan bahagia dengan adanya
anggota baru di keluarganya
Masalah Khusus : tidak ada masalah
Kemampuan menyusui : Air ASI belum keluar dengan baik

Obat – obatan
- Asam mafenamat 3x1 500mg - infus RL 20 tpm
- Cetirizine 3x1 10mg - tranfusi darah
- Dexamethason 1x1 0,5mg

Hasil pemeriksaan penunjang

Hematologi Rutin jenis lekosit hemostastis

- hemoglobin 4.6 - neutrofil batang 0 - INR 1.16
- hematokrit 13 - neutrofil segmen 90
- leukosit 22,790 - eosinofil 0
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :

Dari data di atas didapatkan bahwa hasil laboratorium menujukan hemoglobin (4.6) Kemudian
diambil masalah keperawatan Perfusi perifer tidak efektif
 7

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
1 DS: klien mengatakan mengeluh pusing Kehilangan sel darah merah Perfusi perifer tidak efektif
DO:
-TD 110/80 mmhg
- Nadi 80x/ menit
- S: 36.2 Penurunan kadar hb
- akral teraba dingin
- turgor kulit menurun
- HB 4.6 Pusing

Perfusi perifer tidak efektif

2 DS: klien mengatakan luka jahitan diperinum terasa sakit Kontraktifitas otot uterus meningkat Ketidaknyamanan pasca
DO: partum
- klien tampak menahan sakit
- skala nyeri 6
- tampak luka episiotomi Kepala bayi masuk PAP

Pembukaan serviks dan ketuban pecah

Lendir pada kanalis servikalis keluar

trauma pada jalan lahir

ketidaknyamanan pasca partum

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
2. ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma perinium

PRIORITAS MASALAH
1. Risiko Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
2. ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma perinium
 RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 2 3 4
1 Risiko Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi
selama 2x24 jam diharapakan masalah perfusi  Observasi
perifer tidak efektif dapat teratasi dengan - Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema,
kriteria hasil: pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
Perfusi perifer meningkat - Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
- akral cukup membaik ekstremitas
- turgor kulit cukup baik  Terapeutik
- tekanan darah sistolik cukup baik - Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
- tekanan darah diastolik cukup baik area keterbatasan perfusi
- Lakukan pencegahan infeksi
 Edukasi
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan

2 ketidaknyamanan pasca partum Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri

 Observasi
selama 2x24 jam diharapakan masalah nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
akut dapat teratasi dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- tingkat nyeri menurun
 Terapeutik
- kemampuan aktivitas meningkat - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
- keluhan nyeri menurun nyeri
 Kolaborasi
- gelisah menurun -Kolaborasi pemberian analgetik
 TABEL IMPLEMTASI

Nama Pasien : ny. s DiagnosaMedis:

No RekamMedis : Ruang : wijaya kusuma

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
16-02-2021
- memeriksa sirkulasi perifer
- melakukan pencegahan infeksi
- meninformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan

- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- mengidentifikasi skala nyeri
- memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
-berkolaborasi pemberian analgetik

- mengidentifikasi kesiapan pan dan kemampuan menerima informasi

- mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui
- menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- memberikan konseling menyusui
- perawatan payudara
 TABEL EVALUASI

Nama Pasien : ny. s Diagnosa Medis:

No RekamMedis : Ruang : wijaya kusuma

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam
16-02-2021 S: klien mengatakan tidak ada keluhan
O: pusing lemas
TD 110/80 mmhg
- Nadi 80x/ menit
- S: 36.2
- akral teraba dingin
- turgor kulit menurun
- hb 4.6

A: P2 AI postpartum spontan dengan kadar hb rendah (anemia)

P: - monitor tanda-tanda vital
- memberikan tranfusi darah
17-02-2021 S: klien mengatakan tidak ada keluhan
O: TD 120/80 mmhg
- Nadi 80x/ menit
- S: 36.2
- akral teraba hangat
- turgor kulit elastis

A: P2 AI postpartum dengan Kadar Hb dalam batas normal

P: jika tidak ada keluhan pasien di pulangkan