LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“CEDERA KEPALA SEDANG”

Dibuat untuk memenuhi tugas Clinical Study Departemen Keperawatan Medikal Bedah 1
yang dibimbing oleh:

Ns. Wiwik Agustina, S.Kep., M.Biomed

OLEH:

Karina Indana Zulfa (1714314201033)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

NOVEMBER 2020

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN

CLINICAL STUDY

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

“CEDERA KEPALA SEDANG”

Laporan Clinical Study ini telah disetujui oleh

Pembimbing Institusi

Hari/Tanggal: 28 Desember 2020

Pembimbing Institusi

(Ns. Wiwik Agustina, S.Kep., M.Biomed)

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas “Laporan Pendahuluan dan Asuhan
Keperawatan Cedera Kepala Sedang” tanpa halangan apapun. Adapun tugas ini dibuat untuk
memenuhi mata kuliah Clinical Study Departemen Keperawatn Medikal Bedah 1.
Dalam penyusunan tugas ini tentunya tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak, sehingga kami
mengucapkan terima kasih atas segala bantuan yang telah diberikan. Tidak lupa kami
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ns. Rahmawati Maulidia, S.Kep., M.Kep. selaku Kaprodi S1 Ilmu Keperawatan.
2. Ns. Dafir Firdaus, S.Kep., M.Kep. selaku dosen penanggung jawab mata kuliah Clinical
Study Departemen Keperawatan Anak.
3. Ns. Wiwik Agustina, S.Kep., M.Biomed selaku dosen pembimbing kelompok 5 mata kuliah
Clinical Study Departemen Keperawatan Medikal Bedah 1 yang telah berkenan meluangkan
waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam menyusun makalah.
4. Orang tua kami yang selalu mendoakan dan mendukung.
5. Dan teman-teman di STIKes Maharani Malang yang telah senantiasa mendukung dalam
penyusunan makalah.
Dalam penyusunan tugas ini kami menyadari sepenuhnya bahwa tugas ini sangat jauh dari
sempurna, untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna
kesempurnaan laporan ini, dan dalam pembuatan laporan lainnya. Akhir kata, semoga tugas ini
dapat berguna bagi kita semua.

Malang, 28 Desember 2020

(Penulis)

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN..........................................................................................................i

KATA PENGANTAR..................................................................................................................2

BAB 1.............................................................................................................................................4

PENDAHULUAN..........................................................................................................................4

1.1 Latar Belakang...................................................................................................................4

1.1 Rumusan Masalah..............................................................................................................5

1.2 Tujuan.................................................................................................................................5

1.3 Manfaat...............................................................................................................................5

BAB II............................................................................................................................................6

PEMBAHASAN.............................................................................................................................6

2.1 Pengertian...........................................................................................................................6

2.2 Klasifikasi Cedera Kepala.................................................................................................7

2.3 Etiologi Cedera Kepala......................................................................................................7

2.4 Manifestasi Klinis Cedera Kepala.....................................................................................8

2.5 Komplikasi Cedera Kepala................................................................................................8

2.6 Penatalaksaan...................................................................................................................10

2.7 Pemeriksaan Penunjang...................................................................................................10

2.8 Patofisiologi Cedera Kepala.............................................................................................12

2.9 Pathway.............................................................................................................................13

BAB III....................................................................................................................................24

ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................................................24

3.1 ANALISA DATA..............................................................................................................24

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN.....................................................................................26

3
 3.3 Rencana Asuhan Keperawatan........................................................................................27

3.4 Implementasi dan Evaluasi..............................................................................................34

BAB IV........................................................................................................................................38

PENUTUP....................................................................................................................................38

4.1 Kesimpulan........................................................................................................................38

4.2 Saran..................................................................................................................................38

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................39

4
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap
kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi
patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang
bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena
kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur
objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini
mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung,
seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat.

5
1.1 Rumusan Masalah
1.1.1 Bagaimana tinjauan teori mengenai Ensefalopati?
1.1.2 Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien Ensefalopati?

1.2 Tujuan
1.1.3 Mampu memahami teori mengenai Ensefalopati.
1.1.4 Mampu menyusun asuhan keperawatan Ensefalopati.

1.3 Manfaat
1.1.5 Kemampuan pemahaman tentang teori keperawatan gawat darurat dengan
Ensefalopati.
1.1.6 Kemampuan mahasiswa dalam menyusun asuhan keperawatan Ensefalopati.

6
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada
kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera kepala adalah cedera kepala
terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio
memar, leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang
otak.
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap
kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera kepala adalah trauma pada
kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak langsung pada
kepala yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat menyebabkan
kematiaan.

7
2.2 Klasifikasi Cedera Kepala
Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu:
1) Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka penetrasi,
besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari benturan, kerusakan
otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan
melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/ tembakan, cedera kepala
terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses lngsung ke otak.

2) Cedera kepala tertutup

Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak.
Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada
cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi: kombusio gagar otak, kontusio memar, dan
laserasi.

2.3 Etiologi Cedera Kepala

Menurut Rosjidi (2007)penyebab cedera kepala antara lain:
a. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
c. Cedera akibat kekerasan.
d. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak.
e. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.
f. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak,
misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

8
2.4 Manifestasi Klinis Cedera Kepala
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak, diantaranya
yaitu:
1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005)
 Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
 Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
 Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku
2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
 Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau hahkan
koma.
 Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik, perubahan
TTV.
 Gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejng otot, sakit kepala,
vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)
 Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur
tengkorak dan penurunan neurologik.
 Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
 Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.

2.5 Komplikasi Cedera Kepala

1. Edema pulmonal
Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin berasal dari
gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan dewasa. Edema paru terjadi
akibat refleks cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan tekanan perfusi dalam
keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial meningkat tekanan darah sistematik meningkat
untuk memcoba mempertahankan aliran darah keotak, bila keadaan semakin kritis, denyut
nadi menurun bradikardi dan bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah semakin
meningkat. Hipotensi akan memburuk keadan, harus dipertahankan tekanan perfusi paling
sedikit 70 mmHg, yang membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada penderita kepala.
Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan lebih banyak darah dialirkan
9
 ke paru, perubahan permiabilitas pembulu darah paru berperan pada proses berpindahnya
cairan ke alveolus. Kerusakan difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan
menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut.
2. Peningkatan TIK
Tekanan intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15 mmHg, dan herniasi
dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg. Tekanan darah yang mengalir dalam otak
disebut sebagai tekan perfusi rerebral. yang merupakan komplikasi serius dengan akibat
herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal jantung serta kematian.
3. Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase akut. Perawat harus
membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel lidah yang
diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping tempat tidur klien, juga peralatan penghisap.
Selama kejang, perawat harus memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas paten
dan mencegah cedera lanjut. Salah satunya tindakan medis untuk mengatasi kejang adalah
pemberian obat, diazepam merupakan obat yang paling banyak digunakan dan diberikan
secara perlahan secara intavena. Hati-hati terhadap efek pada system pernafasan, pantau
selama pemberian diazepam, frekuensi dan irama pernafasan.
4. Kebocoran cairan serebrospinalis
Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak
basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan merobek meninges, sehingga CSS akan
keluar. Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau dihisap, cukup diberi bantalan
steril di bawah hidung atau telinga. Instruksikan klien untuk tidak memanipulasi hidung atau
telinga.
5. Infeksi, (Rosjidi,2007)

10
2.6 Penatalaksaan
1) Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma.
2) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
3) Pemberian analgetik.
4) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau
gliserol.
5) Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob
diberikan metronidazole.
6) Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
7) Pembedahan. (Smelzer, 2001)

2.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Scan CT (tanpa/denga kontras)
Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran
jaringan otak.
2. MRI
Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.
3. Angiografi serebral
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat edema,
perdarahan, trauma
4. EEG
Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
5. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis
tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.
6. BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak.
7. PET (Positron Emission Tomography)
Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak.
11
8. Fungsi lumbal, CSS
Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
9. GDA (Gas Darah Artery)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan
TIK.
10. Kimia /elektrolit darah
Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan
mental.
11. Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.
12. Kadar antikonvulsan darah
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi
kejang.(Doenges, 1999)

12
2.8 Patofisiologi Cedera Kepala
Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala
yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda
tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif
tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara
bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila
posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan
posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba
dan batang otak.
Berdasarkan patofisiologinya, ada dua macam cedera otak, yaitu cedera otak primer dan
cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan
kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi
permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel
yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. Cedera primer, yang
terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi
alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir
yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan
cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan
dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder
dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera.
Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial dapat
menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai
pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia,
hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan
tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002).
Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi
perdarahan. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan
jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf krani

13
 Benturan kepala
2.9 Pathway
Trauma
Cidera kepala

Ekstra kranial Tulang kepala Intra kranial

Laserasi kulit kepala/ pembuluh Patah tulang Laserasi, perdarahan kerusakan

darah, hematoma eksorrasi jaringan otak
Epidural,subdural hematoma

Luka terbuka Steroid adrenal Aliran Darah ke Disfungsi

Cerebral
Otak Menurun batang otak
TIK
Resiko infeksi Rangsangan Gangguan
Hipoksia jaringan Kerusakan saraf
hiipofisis saraf motorik motorik
Auto regulasi darah Vertigo
ke otak terganggu Penurunan Asam lambung Penurunan
Hambatan
kesadran kesadran
Nyeri akut mobilitas fisik
Mual, muntah
Aliran darah ke
perdarahan
otak Kesulitan dalam Gangguan
lambung
pola bahasa keseimbanagan
Hipoksi dan CO2
(berbicara) dalam
Nutrisi kurang
Kesadaran Gangguan Resiko cedera
dari kebutuhan
komunikasi tubuh
Resiko ketidakefektifan verbal
perfusi jaringan serebral

14
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :Ny. L No.RM :11 48 32 24
Usia : 38 th Tgl. Masuk : 7 Oktober 2020
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 12 Oktober 2020
Alamat : Jl. Candi Panggung Sumber Informasi :Klien
No. Telepon :- Nama klg. Dekat yang bisa dihubungi: Tn. C
Status Pernikahan : Janda
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Jl. Candi Panggung
Pendidikan : SMA No. Telepon :-
Pekerjaan : tidak bekerja Pendidikan : SMU
Lama Bekerja :- Pekerjaan : Pedagang

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama:
a. Saat MRS : Rujukan dari RS Trenggalek tidak sadarkan diri post kecelakaan dengan
pada temporalis Sinistra, GCS: 1-2-5
b. Saat pengkajian: kesadaran menurun dengan gelisah (GCS 2-3-4)
2. Lama Keluhan : 5 hari
3. Upaya yang telah dilakukan : Foto scan kepala di RS Trenggalek
4. Diagnosa Medis :
a. Cedera Kepala Sedang

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 5 Oktober lalu, pasien mengalami kecelakaan naik motor bertabrakan dengan
mobil pickup. Saat kecelakaan pasien tidak menggunakan helm. Saat kejadian, pasien tidak
sadar sampai sekarang. Dilakukan foto x ray kepala dengan adanya benjolan pada kepala
sebelah kiri.

15
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : belum pernah operasi sebelumnya
c. Penyakit:
 Akut :-
 Kronis : tidak ada riwayat penyakit kronis.
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Lamanya
(-)
3. Imunisasi (tidak terkaji)
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ....................
4. Kebiasaan (tidak terkaji)
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok ()
Kopi ()
Alkohol ()

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
-
E. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus
maupun Hipertensi
GENOGRAM

x x x

3 3
8 th 9 th

7 5 3

16
Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Meninggal

: Tinggal serumah

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan .................................................... ................................................
...
 Bahaya kecelakaan ...................................................
...................................................
 Polusi ................................................... ................................................
...
 Ventilasi ................................................... ....................................
...............
 Pencahayaan ................................................... ................................................
...
 .......................... ................................................... ................................................
...

G. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
17
  Makan/Minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berpakaian 0 4
 Toiletting 0 4
 Mobilitas 0 4
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0=mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain (1 orang), 3=dibantu
orang lain (>1 orang), 4=tidak mampu

H. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan .................................................... Enteral nutrisi
 Frekuensi/pola 3 x sehari 6 x sehari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis 250 cc
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk TKTP Cair
 Pantangan tinggi garam -
 Nafsu makan baik - NGT

Minum
 Jenis minuman air putih Air putih
 Frekuensi/pola minum ± 5x /hari 1800 cc via NGT
 Gelas yang dihabiskan 1 gelas habis -
 Sukar menelan tidak ada -
 Pemakaian gigi palsu tidak ada -

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 3 x sehari BAB 1 x
 Konsistensi padat lunak encer
 Warna & bau kuning kecoklatan, bau khas kuning normal
 Kesulitan tidak ada tidak ada
 Upaya mengetasi tidak ada tidak ada

18
 BAK
 Frekuensi/pola ± 6-7x /hari terpasang cath
 Konsistensi cair cair
 Warna & bau kuning kuning jernih
 Kesulitan tidak ada masih menggunakan cath
 Upaya mengatasi tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 1,5 jam -
- Jam .....s/d...... 13.00-14.30 -
- Kenyamanan stl tidur nyaman -
 Tidur malam: Lamanya 4 jam -
- Jam .....s/d...... 20.00-03.00 -
- Kenyamanan stl tidur nyaman -
- Kebiasaan sbl tidur tidak ada
- Kesulitan tidak ada -
- Upaya mengatasi tidak ada -

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi 2x sehari 2x / sehari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun diseka
 Keramas: Frekuensi 2x seminggu belum pernah
 Penggunaan Shampo menggunakan shampo -
 Gosok gigi: Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Penggunaan odol menggunakan odol menggunakan Clorhexidin
 Ganti baju: Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi seminggu 1x -
 Kesulitan tidak ada tidak sadar
 Upaya yang dilakuan tidak ada -

L. Pola Toleransi Koping Stress (tidak terkaji)

1. Pengembilan keputusan: - ( ) sendiri, ( ) dibantu orang lain,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):-
3. Yang biasa dilakukan apabila stres/mengalami masalah: -
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan bisa berjalan segera

19
 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit
Dengan kondisis yang sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan
hidupnya

M. Pola peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga
Klien sebagai ibu dengan anak2 yang sudah mandiri
2. Sistem pendukung: suami/istri/tetangga/teman/keluarga/tidak ada, sebutkan
Suami dan anaknya
3. Kesulitan dalam keluarga ( ) Hub. dgn orang tua ( ) Hub.dgn pasangan
( ) Hub. dgn sanak saudara ( ) Hub. dgn anak
( ) Lain-lain sebutkan: tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama: jawa
(√ ) Tidak Jelas ( ) Bahasa daerah
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek........................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√ ) Bersama orang lain,yaitu: suami dan anak-anaknya
3. Kehidupan Keluarga
a. Adat istiadat yang dianut: Jawa
b. Pantangan adat dan agama yang dianut: Tidak ada
c. Penghasilan Keluarga: ( ) < Rp 250.000 ( ) Rp 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp 250.000 – 500.000 (√ ) Rp 1,5 juta – 2
juta
( ) Rp 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) Tidak ada ( √) Ada

20
 2. Upaya yang dilakukan pasangan: (√ ) Perhatian (√ ) Sentuhan

( ) Lain-lain,
seperti ...................................................................................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan dan agama penting untuk anda: ( ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi):
Tidak terkaji
3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Pasien lemah
a. Kesadaran : apatis GCS 345
b. Tanda tanda vital: Tek.darah : 110/60mmHg
Suhu : 36,2 oC
Nadi : 100x/m
Pernapasan : 22x/m
2. Kepala dan leher
a. Kepala:
 Bentuk meshopeal, benjolan dengan diameter 10 cm pada rempiral kiri, Distribusi
Rambut merata Warna kulit kepala lembab (agak kotor)
 Keluhan: -
b. Mata
 Bentuk Simetris Konjungtiva: normal, sklera: Putih
 Pupil: (√) Reaksi terhadap cahaya ( √) Isokor ( ) Meiosis ( ) Pin Point ( ) Midriasis
 Tanda radang: -
 Fungsi penglihatan: ( ) Baik ( ) Kabur
 Penggunaan alat bantu: ( ) ya ( ) tidak
Apabila ya: ( ) kaca mata ( ) lensa kontak
( ) minus.....ka/ki ( ) plus....ka/ki
 Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah
 Riwayat operasi: tidak ada
c. Hidung
 Bentuk simetris Warna bersih Pembengkakan (-) Nyeri tekan (-) Pendarahan (-).
 Riwayat Alergi (-) Cara mengatasi (-)
 Penyakit yang pernah terjadi (-)

d. Mulut dan tenggorokan

21
  Warna bibir putih Mukosa kering Ulkus (-) Lesi (-) Massa (-) Warna lidah putih
Perdarahan gusi (-) Karies (-)
Gangg bicara (-)
 Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah
e. Telinga
 Bentuk simetris Warna bersih Lesi (-) Massa (-) Nyeri (-) Nyeri Tekan (-)
 Fungsi Pendengaran baik Alat bantu pendengaran (-)
 Masalah Yang Pernah Terjadi: (-)
f. Leher
 Kekakuan (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
 Benjolan/ Massa (-) Keterbatasan gerak (-)
 Vena jugularis : tidak ada pembesaran, Tiroid tidak ada pembesaran, Trakea
simetris Keluhan: (-)
3. Upaya untuk mengatasi (-)
4. Dada
 Bentuk Normal chest Pergerakan Dada simetris
 Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-) Peradangan (-)Taktil
Fremitus simetris Pola Nafas reguler
 Jantung
Inspeksi: tidak ada ictus cordis
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 4-5 Sinistra
Perkusi: Dullnes
Auskultasi: suara 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
 Paru:
Inspeksi: normochest, lesi tidak ada, oedema tidak ada
Palpasi: tidak ada massa
Perkusi: sonor disemua lapang paru
Auskultasi: Rh (-), wh (-), vesikuler
5. Payudara dan ketiak
 Benjolan/Massa: (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
 Bengkak (-) Kesimetrisan: Simetrisx
6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada lesi
 Auskultasi : Bising usus 10x/menit
 Perkusi: dullnes
 Palpasi: supel
7. Genitalia
Inspeksi : bersih, tidak mengalami gangguan, terpasang kateter no 16
dengan isi di bag 1000 cc
Palpasi :-
Keluhan :-

22
 8. Ekstremitas
 Kekuatan otot: - Kontraktur (-) Pergerakan (+) Deformitas (-) Pembengkakan
(-)
Edema (-) Nyeri/nyeri tekan (-) Pus/luka (-)

6. Kulit dan Kuku

 Kulit : Warna coklat Jaringan parut (-)
Les (-) Tekstur kering
Turgor <2 detik
 Kuku : Warna normal Bentuk normal
Lesi (-)Pengisian Kapiler <3 detik

R. Hasil pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laborat pada tanggal 21 September 2020
1. Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Hb 10,56 gr% 12-15
Hematokrit 49,5 % 35-47
Eritrosit 3,23 juta/mmk 3,9-5,6
MCH 25,90 pq 27-32
MCV 75,90 fL 76-96
MCHC 34,10 q/dL 29-36
Leukosit 10,95 ribu/mmk 4-11
Trombosit 298 ribu/mmk 150-400
RDW 14,6 % 11,6-14,8
MPV 7,43 fL 4-11

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Gula Darah Sewaktu 93 mg/dl 80-100
Ureum 23 mg/dl 15-39
Creatinin 1,15 0,60-1,30
Natrium 135 mmol/L 135-145
Kalium 5,1 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 112 mmol/L 98-107
Calcium 2,02 mmol/L 2,12-2,52

S. Pengobatan

a. Terapi

23
 - Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
- Antrain 3x1 amp IV (IK)
- Ranitidin 3x1 amp (IK)
- Diit cair tinggi kalori tinggi protein via NGT 250 cc 6 kali sehari
- Mika-miki, cegah dekubitus dan risiko jatuh

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1 Ds: Resiko Ketidakefektifan Trauma pada Kepala
- Pasien mengalami perfusi jaringan serebral
kecelakan dan Cedera Sedang
tidak sadarkan Definisi:
diri Rentan mengalami penurunan

24
 sirkulasi jaringan otak yang Hematoma
dapat mengganggu kesehatan.
Do:
- Hasil foto x ray Kode: 00201 TIK Meningkat
pada kepala Domain 4: aktivitas / istirahat
dengan adanya Kelas 4: respon Auto regulasi darah ke otak
benjolan pada kardiovaskular /pulmonal. terganggu
kepala sebelah
kiri.
- Benjolan dengan Kalo sudah actual datanya Aliran Darah ke Otak Menurun
dameter 10 cm harus berkolaborasi, menjaadi
- Kekuatan Umum: di
Lemah Hipoksia
- Kesadaran Apatis
- GCS: 345
- Pupil Isokor Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
2. Ds: Resiko Cedera Gangguan saraf motorik
- Kode: 00035

Definisi: Rentan mengalami

Do: cederafisik akibat kondisi Penurunan kesadaran
- Kesdaran apatis lingkungan yang berinteraksi
- KU: Lemah dengan sumber adaptaif dan
- GCS : 345\ sumber defensive individu,
Gangguan keseimabangan
- Hb: 10,56/dL yang dapat menganggu
kesehatan.

Domain : 11 Resiko cedera

Keamanan/perlindungan.
Kelas :3
Cedera fisik

3. Ds: Hambatan mobilitas fisik Disfungsi pada batang otak

- Pasien mengalami
tidak sadarkan
diri Kode : 00085 Kerusakan saraf Motorik
Do: Kelas : 2 (Aktivitas/
- Kesdaran :apatis olahraga)
- KU: Lemah Domain : 4 (Aktivitas/ Penurunan kekuatan dan
- GCS : 345 istirahat) ketahanan daya otot
- ADL; Tidak
Mampu/ di bantu
oleh keluarga Perubahan sistem muskulokeletal

25
 - Kekuatan otot 2

Gangguan Mobilitas Fisik

4. Ds: - Gangguan Komunikasi Aliran Darah ke Otak Menurun

Verbal
Do: Kode :00051
- Pasien tampak
lemah Definisi: penurunan,
- Cara bicara pasien pelambatan atau ketidak
tidak jelas mampuan untuk menerima, Hipoksia Jaringan
memproses, mengirim atau
menggunakan sistem symbol.

Domain : 5
Persepsi/kognisi Penurunan Kesadaran
Kelas : 5
Komunikasi

Kesulitan dalam pola

bahasa(berbicara)

Gangguan Komunikasi Verbal

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Cedera Otak
2. Resiko cedera b.d Gangguan sensasi (akibat dari cedera medula spinalis)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan Ketahanan Otot
4. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Gangguan fisiologis

26
27
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC

28
1 Ketidakefektian 1. Perfusi Jaringan: Serebral 3. Monitor Tekanan Intrakranial / TIK
perfusi jaringan Kode :(0406) 4. Kode(2590)
serebral b.d Definisi: kecukupan aliran darah melalui pembuluh
cedera otak darah otak untuk mempertahankan fungsi otak. Definisi: pengukuran dan intepretasi data
pasien untuk pengaturan intrakranial
Skala Outcome: 2 ke 4
Indikator 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas:
040613 TD sistolik 1 2 3 4 5  Monitor status neurologi setiap 2 jam:
tingkat kesadaran, pupil, reflex,
040614 TD diastolik 1 2 3 4 5
kemampuan motorik, nyeri kepala, kaku
040603 Sakit kepala 1 2 3 4 5 kuduk
040611 Keadaan pingsan 1 2 3 4 5
040619 Penurunan tingkat 1 2 3 4 5  Monitor tanda vital dan temperature setiap
kesadaran 2 jam

 Kurangi aktivitas yang dapat menimbulkan

1= Deviasi berat dari kisaran normal / Berat
peningkatan TIK: batuk, mengedan,
5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal /
muntah, menahan nafas
2. Keparahan Cedera Fisik  Berikan waktu istirahat yang cukup dan
Kode ( 1913) kurangi stimulus lingkungan
Skala target dipertahankan 3 ditingkatkan ke 5
Indikator 1 2 3 4 5  Tinggikan posisi kepala 30 – 45°
191315 Cedera kepala 1 2 3 4 5 pertahankan kepala pada posisi netral,
tertutup hindari fleksi leher
191316 Gangguan 1 2 3 4 5
 Kolaborasi dalam pemberian Diuretik
imobilitas
osmotic,steroid, antibiotic
191320 Penurunanan 1 2 3 4 5
Kesadaran
191323 Perdarahan 1 2 3 4 5

29
2 Resiko cedea b.d 1. Manajemen Lingkungan
Definisi: keparahan dari tanda dan gejala dari cedera Kode (6480)
tubuh Aktivitas-aktivitas:
Kode : 1913
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi
Skala Target Outcome pasien
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5  singkirkan bahaya lingkungan
 sediakan tempat tidur yang rendah yang
191311 Cedera kepala 1 2 3 4 5 sesuai
4 terbuka  sediakan tempat tidur dan lingkungan
yang bersih dan nyaman
191315 Cedera kepala 1 2 3 4 5  sediakan kasur yang kokoh
tertutup

191316 Gangguan 1 2 3 4 5
mobilitas

191320 Penurunan tingkta 1 2 3 4 5 2. Pencegahan Jatuh

kesadran Kode: (6490)
Aktivitas=aktivitas:
191329 Pendarahan 1 2 3 4 5  identifikasi kekurangan baik kognitif atau
fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada
lingkungan tertentu
1: Berat  kaji riwayat jatuh bersama dengan pasien
2: Cukup berat dan keluarga
3: Sedang  bantu ambulasi individu yang memiliki
4: Ringan ketidakseimbangan
5: Tidak ada  letakkan tempat tidur mekanik pada posisi
yang paling rendah

30
 5.

3 Hambatan
mobilitas fisik b/d 1. Mobilitas 1. Terapi Latihan: Ambulasi
penurunan Skala target dipertahankan 2 ditingkatkan ke 5 Kode (0221)
kekuatan otot dan Indikator 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas:
ketahanan otot Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5  Berikan pasien pakaian yang tidak
Kekuatan otot 1 2 3 4 5 mengekang
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5  Konsultasikan pada ahli terapi fisik
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5 mengenai rencana ambulasi, sesuai
dengan kebutuhan
 Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
dengan kebutuhan
 Instruksiakan ketersediaan perangkat
pendukung jika sesuai
 Bantu pasien dengan ambulasi awal dan
jika diperlukan

2.Terapi Latihan: Kontrol Otot

(0226)
Aktivitas-aktivitas :
 tentukan kesiapan pasien untk terlibat
dalam aktivitas atau protokol latihan
 kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk
menentukan posisi optimal bagi pasien
selama latihan dan jumlah pengulangan
untuk setisp pols gerakan
 evaluasi fungsi sensori (misalnya,
penglihatan, pendengaran, dan
perabaan)
 jelaskan protokol dan rasional latihan
pada pasien dan keluarga

31
  urutkan aktivitas perawatan harian
untuk meningkatkan efek dari terapi
terapi latihan tertentu
 berikan pakaian yang tidak mengambat
pergerakan opasien

2.Toleransi Terhadap Aktivitas Terapi Aktivitas

Kode : 0005 Kode: 4310
Definisi : respon fisiologis terhadap pergerakan yang Definisi : peresepan terkait dengan
memerlukan energi dalam aktivitas sehari-hari. menggunakan bantuan aktivitas fisik, kognisi,
Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 sosial, dan spiritual untuk meningkatkan
ditingkatkan ke 4 frekuensi dan durasi dari aktivitas kelompok.

Skala Outcome Keseluruhan Aktivitas-aktivitas :

Indikator  Pertimbangkan kemampuan klien dalam
1 2 3 4 5
berpartisipasi melalui aktivitas spesifik.
000501 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5  Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik
ketika beraktivitas 1 2 3 4 5 okupasi dan terapis rekreasional dalam
000502 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 perencanaan dan pemantauan program
ketika beraktivitas 1 2 3 4 5 aktivitas, jika memang diperlukan.
000503 Frekuensi  Pertimbangkan komitmen klien untuik
1 2 3 4 5
bernafas ketika meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas.
1 2 3 4 5
beraktivitas
 Dorong keterlibatan dalam aktivitas
000508 Kemudahan kelompok maupun terapi, jika memang
1 2 3 4 5
bernafas ketika diperlukan.
1 2 3 4 5
beraktivitas
 Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
000504 Tekanan darah 1 2 3 4 5
(misalnya, ambulansi, transfer atau
sistolik ketika beraktivitas 1 2 3 4 5
berpindah, berputar dan kebersihan diri),
000505 Tekanan darah 1 2 3 4 5 sesuai dengan kebutuhan.
diastolik ketika bernafas 1 2 3 4 5
 berikan aktivitas motorik untuk mengurangi
000506 Tekanan/hasil 1 2 3 4 5 terjadinya kejang otot.
EKG (Elektrokardiogram) 1 2 3 4 5
 Bantu klien untuk meningkatkan motivasi

32
 000507 Warna kulit 1 2 3 4 5 diri dan penguatan.
1 2 3 4 5  Monitor respon emosi, fisik, social dan
000509 Kecepatan 1 2 3 4 5 spiritual terhadap aktivitas.
berjalan 1 2 3 4 5
000510 Jarak berjalan 1 2 3 4 5 6. Peningkatan Mekanika Tubuh
1 2 3 4 5 Kode :0104
000511 Toleransi dalam 1 2 3 4 5 Definisi : memfasilitasi penggunaan postur dan
menaiki tangga 1 2 3 4 5 penggerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk
000516 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 mencegah kelelahan dan ketegangan atau injuri
bagian atas 1 2 3 4 5 musculoskeletal.
000517 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
bagian bawah 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas :
000518 Kemudahan  Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
dalam melakukan menggunakan postur (tubuh) yang benar.
1 2 3 4 5
Aktivitas Hidup Harian  Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
1 2 3 4 5
(Activities of Daily mengembangkan peningkatan mekanika
Living/ADL) tubuh.
000514 Kemampuan  Kaji pemahaman pasien mengenai
1 2 3 4 5
untuk berbicara ketika mekanika tubuh dan latihan.
1 2 3 4 5
melakukan aktivitas fisik  Informasikan pada pasien tentang
pentingkan postur yang benar untuk
Skala 1-5 mencegah kelelahan,ketegangan dan injuri.
1: sangat terganggu 5: tidak terganggu  Edukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur tubuh yang benar.
 Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
musculoskeletal.
 Edukasi penggunaan matras atau tempat
duduk jika di indikasikan.
 Instruksikan pasien agar tidak tidur
telungkup.
 Bantu pasien untuk memposisikan tidur
yang tepat
 Bantu pasien untuk menghindari duduk

33
 dalam waktu yang lama dan posisi yang
sama.
 Intruksikan pasien untuk menggerakan kaki
terlebih dahulu kemudian badan ketika
memulai berjalan dari posisi berdiri
 Gunakan prinsip mekanika tubuh ketika
menangani pasien dan memindah peralatan
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi latihan postur yang sesuai.
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas
pemanasan sebelum melakukan
aktivitasnya.
 Bantu pasien untuk latihan ROM pasif dan
aktif
 Monitor perbaikan postur dan berikan
informasi tentang kemungkinan posisi
 penyebab nyeri otot atau sendi.
4 Gangguan Kognisi Peningkatan Komunikasi: Kurang Bicara kode
Komunikasi Verbal Kode : (0900) (4976)
b.d Gangguan Definisi : kemampuan untuk melaksanakan proses
fisiologis mental yang kompleks Aktivitas-aktivitas:
Skala target dipertahankan 3 ditingkatkan ke 5  monitor kecepatan bicara, tekanan,
kecepatan, kuantitas, volume, dan diksi
Indikator 1 2 3 4 5  monitor proses kignitif, anatimis dan
090014 Komunikasi jelas 1 2 3 4 5 fisiologis terkait dengan kemampuan
sesuai usia berbicara ( misalnya memori,
090015 Komunikasi sesuai 1 2 3 4 5 pendengaran, dan bahasa)
usia  ulangi apa yang disampaikan pasien
090013 Pemahamna tentang 1 2 3 4 5 untuk menjamin akurasi
makna situasi  instruksikan pasiena untuk bicara pelan
090003 Perhatian 1 2 3 4 5  ungkapakan pertanyaan dimana pasien
090004 Konsentrasi 1 2 3 4 5 dapat menjawab dengan menggunakan
090005 Orientasi kognisi 1 2 3 4 5 jawaban sederhana ya atau tidak
34
 090009 Memproses 1 2 3 4 5
informasi

1: Sangat terganggu
2: Bnayak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu

2. Komunikasi
Kode : (0902)
Definisi : penerimaan interprestasi, ekspresi lisan,
tertulis dan pesan non verbal
Skala target dipertahankan 3 ditingkatkan ke 5
Indikator 1 2 3 4 5
090202 Mengunakan bahasa 1 2 3 4 5
lisan
090206 Menganali pesan 1 2 3 4 5
yang diterima
090210 Interppretasi akurat 1 2 3 4 5
terhadap pesan yang
diterima
090208 Pertukaran pesan 1 2 3 4 5
yang akurat dengan orang
lain

1: Sangat terganggu
2: Bnayak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit tergang
5: Tidak tergangu

35
3.4 Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Implementasi
Keperawatan
1 Resiko Ketidak  Monitro adanya
efektifan perfusi kebingungan, perubahan
jaringan serebral pikiran, keluhan pusing,
pingsan
 Monitor status neurologi
dengan ketat dan bandingkan
dengan nilai normal
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor TIK dan CPP
 Analisa pola TIK
 Biarkan TIK kembali ke
nilai normal diantara
aktivitas keperawatan
 Monitor TIK dan respon
neurologi terhadap aktivitas
perawatan
 Catat perubahan pasien
dalam berespon terhadap
stimulus
2. Resiko cedera  Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
 singkirkan bahaya
lingkungan
 sediakan tempat tidur yang
rendah yang sesuai
 sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih
Evaluasi Paraf
S:
O:
- Hasil foto x ray pada kepala
dengan adanya benjolan pada
kepala sebelah kiri.
- Benjolan dengan dameter 10 cm
- Kekuatan Umum: Lemah
- Kesadaran Apatis
- GCS: 345
- Pupil Isokor
A: Masalah Resiko
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Serebral teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S:-
O:
- Kesdaran apatis
- KU: Lemah
- GCS : 345
- Hb: 10,56/dL
36
 dan nyaman A: Resiko Cedera Teratasi
 sediakan kasur yang kokoh sebagian
 identifikasi kekurangan
baik kognitif atau fisik dari P: Intervensi Dilanjutkan
pasien yang mungkin
meningkatkan potensi
jatuh pada lingkungan
tertentu
 kaji riwayat jatuh bersama
dengan pasien dan
keluarga
 bantu ambulasi individu
yang memiliki
ketidakseimbangan
 letakkan tempat tidur
mekanik pada posisi yang
paling rendah

3. Hambatan Mobilitas  Berikan pasien pakaian yang S:

Fisik tidak mengekang
 Konsultasikan pada ahli
terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai
dengan kebutuhan
 Bantu pasien untuk
perpindahan sesuai dengan
kebutuhan
 Instruksiakan ketersediaan
perangkat pendukung jika
sesuai
 Bantu pasien dengan
ambulasi awal dan jika
diperlukan
O:
- Kesadaran Apatis
- Keadaan Umum: Lemah
- GCS : 345
- ADL; Tidak Mampu/ Di Bantu
oleh Keluarga
- Kekuatan Otot: 2
A: Masalah Hmbatan
Mobilitas fisik teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

37
 tentukan kesiapan pasien
untk terlibat dalam aktivitas
atau protokol latihan
 kolaborasi dengan ahli terapi
fisik untuk menentukan
posisi optimal bagi pasien
selama latihan dan jumlah
pengulangan untuk setisp
pols gerakan
 evaluasi fungsi sensori
(misalnya, penglihatan,
pendengaran, dan perabaan)
 jelaskan protokol dan
rasional latihan pada pasien
dan keluarga
 urutkan aktivitas perawatan
harian untuk meningkatkan
efek dari terapi terapi latihan
tertentu
 berikan pakaian yang tidak
mengambat pergerakan
opasien
 tentukan batasan pergerakan
sendi dan efeknya terhadap
fungsi sendi
 kolaborasi dengan ahli terapi
fisik dalam mengembangkan
dan menerapkan sebuah
program latihan
 pakaikan baju yang tidak
menghambat pergerakan
pasien
 bantu pasien mendapatkan

38
 posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif
maupun aktif
 dukung latihan ROM pasif
atau ROM dengan bantuan
ssuai indikasi
4 Hambatan  monitor kecepatan bicara, S:
komunikasi verbal tekanan, kecepatan, O:
kuantitas, volume, dan diksi - Pasien Tampak Lemah
 monitor proses kignitif, - Cara Bicara Pasien Tidak Jelas
anatimis dan fisiologis A:Masalah Hambatan
terkait dengan kemampuan Komunikasi Verbal Teratasi
berbicara ( misalnya sebagian
memori, pendengaran, dan
bahasa) P: Intervensi dilanjutkan
 ulangi apa yang disampaikan
pasien untuk menjamin
akurasi
 instruksikan pasiena untuk
bicara pelan
 ungkapakan pertanyaan
dimana pasien dapat
menjawab dengan
menggunakan jawaban
sederhana ya atau tidak

39
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil.
2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi
baik secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat mengakibatkan
terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat menyebabkan kematiaan.

4.2 Saran
Dalam memberikan perawatan kepada klien CKS harus dilakukan lebih intensif,
karena mobilitas klien terbatas, pernafasan klien juga harus sangat diperhatikan dan klien
juga mengalami penurunan kesadaran, dikarenakan bila tidak klien akan semakin sesak
nafas serta kesadaran semakin menurun mengakibatkan pernafasan akan terganggu dan
akan semakin membuat klien mengalami penurunan kesadaran dan bisa membuat klien
koma atau kesadaran semakin berkurang.
Untuk pembuatan makalah ini,kami menyadari masih banyak kekurangan, kami
berharap bagi pembaca untuk mengkritik guna untuk menyempurnakan makalah ini.

40
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 3. Jakarta : EGC.
Doengoes, M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Heller, J. L., dkk,Subdural Hematoma , MedlinePlus Medical Encyclopedia, 2012.
Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC; 1996
Disfungsi
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga
batang otak
Sastrodiningrat, A. G. 2006. Memahami Fakta-Fakta pada Perdarahan Subdural Akut . Majalah
Afasia
Kerusakan saraf
Kedokteran Nusantara Volume 39, No.3 Halaman 297- 306.FK USU: Medan.
motorikmotorik

Hambatan
mobilitas fisik

41