ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. I DENGAN ASAM URAT

DISUSUN OLEH :
WAHYU PUTRI WULANDARI
215140025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA, 2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRI

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Selasa, 08 Maret 2022
A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. I
JK : Perempuan
Tempat & Tgl Lahir : Jakarta, 04 Januari 1950
Gol. Darah :O
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
TB / BB : 155cm / 60kg
Penampilan : penampilan sedang
Ciri-Ciri Tubuh : Terdapat tanda lahir di lengan, wajah oval, mata sipit
Alamat : Jalan H. Usman no.07 Jakarta Timur
Telp :-
Orang Yang Dekat Dihubungi : Tn. A (laki-laki)
Hubungan dengan Usila : Keponakan
Alamat : Jalan H. Usman no.07 Jakarta Timur
Telp : 0810001112

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Alamat Pekerjaan :-
Berapa Jarak Dari Rumah :-
Alat Transportasi :-
Pekerjaan Sebelumnya : PNS
Berapa Jarak Dari Rumah : 15 KM
Alat Transportasi : Motor
 Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : Pensiunan suami dan
Istri

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal : Perumahan
Jumlah Kamar :3
Jumlah Tongkat :-
Kondisi Tempat Tinggal : Rumah terdapat jendela dan ventilasi udara
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 4 orang
Derajat Privasi :-
Tetangga Terdekat : Ny. A
Alamat/Telepon :-

E. RIWAYAT REKREASI
Hobi / Minat : Renang
Keanggotaan Organisasi :-
Liburan / Perjalanan : Setiap bulan renang bersama keluarga

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi :-
Jarak dari rumah :-
Rumah Sakit : RSUD Pasar Rebo
Jaraknya : 13 KM
Klinik : Puskesmas
Jaraknya : 2 KM
Pelayanan Kesehatan di rumah :-
Makanan yang dihantarkan : sesuai jadwal panti
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Keluarga menjenguk sebulan sekali
Lain – lain : Kedua anaknya sudah meninggal

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Sholat dan pengajian rutin setiap hari kamis
Yang lainnya : Mengaji setelah sholat magrib
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Pasien mengeluh nyeri persendian dirasakan namun baru mengetahui setahun belakangan
ini saat diperiksa nilai asam urat = 13, lemas dan sulit dalam beraktifitas
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Pasien merasakan nyeri persendian, namun selalu diabaikan karena masih bisa diatasi
nyerinya, penglihatan sudah berkurang untuk membaca pasien menggunakan kacamata.
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :
Pasien sudah menghindari makan kacang-kacangan dan rutin minum jus buah
Obat-obatan :
Allupurinol 1x200mg
Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor Lingkungan : tidak ada pegangan pada setiap sudut untuk membantu
berjalan, jalanan tidak rata dan agak licin
Penyakit Yang Diderita : Asam Urat

I. AKTIFITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : Ny. I pada pemenuhan ADL mendapatkan skor “ B “ dimana
masih membutuhkan bantuan saat melakukan aktifitas mandi
Oksigenasi : Ny. I tidak menggunakan oksigen bantuan
Cairan & Elektrolit : masih terpenuhi untuk kebutuhan cairan dan elektrolit karena
dalam batas normal
Nutrisi : Ny. I kesulitan mengunyah makanan karena giginya tidak ada
Eliminasi : Ny. I kadang-kadang sulit menahan saat BAK, eliminasi BAB
rutin sehari sekali
Aktivitas : aktifitas menurun saat nyeri sendi kambuh dan membutuhkan
bantuan pegangan tembok atau lainnya saat berjalan
Istirahat & Tidur : pola tidur lansia hanya 4jam saja dalam sehari
Personal Hygiene : terdapat kotoran pada kulit kepala, rambut kusam, kuku panjang
dan kotor
Seksual : Ny. I sudah menjanda 15 tahun
Rekreasi : Ny. I sudah lama tidak rekreasi semenjak keluarganya
meninggal
 Psikologis : Ny. I tampak lesu saat bercerita tentang keluarganya
Persepsi Klien :
• Konsep Diri : Ny. I dapat mengenal tentang dirinya sendiri dan keluarganya,
serta tidak bergantung pada keadaan, merasa puas tentang kondisi dirinya
• Emosi : Ny. I tampak tenang dan dapat mengendalikan emosi
• Adaptasi : Ny. I berkomunikasi dengan baik dengan lansia lainnya dan
dapat beradaptasi dengan baik
• Mekanisme Pertahanan Diri : Ny. I dapat menempatkan diri dengan lansia lainnya
dan dapat berargumentasi menyampaikan pendapatnya

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : pasien tampak sedang
Tingkat Kesadaran : compos mentis
Skala Koma Glasgow : E : 4 , V : 5 , M : 6
Tanda-Tanda Vital : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 83x/mnt, Suhu : 36,3֯C, Pernafasan :
18x/mnt
Pengkajian Fisik :
1. Kepala : Tidak tampak benjolan, kebersihan kulit kepala
terdapat kotoran (ketombe), rambut kusam dan agak kusut
2. Mata, Telinga, Hidung : Mata sipit, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikhterik, penglihatan terganggu, saat membaca menggunakan kacamata rabun dekat,
kebersihan telinga dan hidung cukup bersih
3. Leher : Tidak tampak benjolan, reflek menelan baik
4. Dada & Punggung : Posisi agak membungkuk
5. Sistem Pencernaan : Tidak dapat mengkonsumsi makanan keras, BAB
lancar sehari sekali
6. Ekstremitas Atas & Bawah : Tidak tampak kelainan pada ekstremitas atas, pada
ekstremitas bawah cenderung lansia memegang lututnya karena nyeri kaki
7. Sistem Immune : Tidak memiliki Riwayat penyakit imunitas terdahulu
8. Sistem Genetalia : kurang terawat
9. Sistem Reproduksi : Pasien mengalami menopause usia 50 tahun
10. Sistem Persyarafan : Pasien masih mengingat tentang masa lalunya dan
tidak ada tanda-tanda dimensia
11. Sistem Pengecapan : Tidak tampak kelainan pada indra pengecapan
12. Sistem Penciuman : Tidak tampak kelainan pada indra penciuman
 13. Tactil Respon : Tidak tampak kelainan

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil kesalahan 3
pada penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual manula dimana hasil tersebut
diketahui bahwa terdapat kerusakan intelektual ringan
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil skore 23 pada
penilaian untuk menguji tingkat depresi dimana hasil tersebut diketahui bahwa
terdapat gangguan kognitif sedang
3. Inventaris Depresi Back
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil skor 4 pada
penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual manula dimana hasil tersebut diketahui
bahwa depresi tidak ada atau minimal
4. Indeks Katz
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil skore “ B “
pada penilaian pengkajian ADL dimana hasil tersebut diketahui bahwa Ny. I dalam
pemenuhan aktifitas mandi membutuhkan bantuan
5. Indeks Barthel
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil interpretasi
skor 12 pada penilaian pengkajian ADL dimana hasil tersebut diketahui bahwa Ny. I
memiliki ketergantungan ringan dalam pemenuhan aktifitas
6. APGAR Keluarga
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil skore 10 pada
penilaian mengkaji fungsi sosial dimana hasil tersebut diketahui bahwa Ny.I dapat
beradaptasi, saling membantu dan saling menghargai satu sama lain
7. Penilaian Gizi
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil skor 12 pada
penilaian status nutrisi (MNA) dimana hasil tersebut diketahui bahwa status nutrisi
normal
8. Penilaian Keseimbangan Berg
Pada penilaian tanggal 08/03/2022 jam 16.00 Ny. I mendapatkan hasil skore 40 pada
penilaian pengkajian ADL dimana hasil tersebut diketahui bahwa hasil keseimbangan
membutuhkan bantuan orang lain

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : Hasil Asam Urat : 13
 2. Radiologi : Tidak tampak kelainan pada paru dan jantung
3. EKG : Gambaran irama jantung normal
4. USG :-
5. CT-Scan :-
6. Obat-obatan : Allupurinol 1x200mg

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. Data Subjektif : Hiperurisemia → Defosit asam Nyeri Akut
urat pada persendian →
-Ny. I mengatakan nyeri Implamasi pada persendian →
pada kedua lutut kaki Sensasi yang tidak
Data Objektif : menyenangkan (factor yang
mempengaruhi pasien meringis)
-Pasien tampak meringis → Persepsi nyeri dihitung dari
kesakitan skala nyeri (1-10) → Nyeri
-Pasien tampak memegang
lututnya
-Asam Urat :13
-TTV : TD : 130/70
mmHg, Nadi : 83x/mnt,
Suhu : 36,3֯C, Pernafasan :
18x/mnt
2. Data Subjektif : Faktor Usia → menurunnya Resiko Jatuh
system organ → lansia
-Ny.I mengatakan kesulitan mengeluh nyeri lutut karena
dalam berjalan saat nyeri hiperurisemia→ lingkungan
lututnya kambuh yang tidak ada pegangan →
-Ny.I mengatakan berjalan Resiko Jatuh
selalu memegang tembok
atau sandaran
Data Objektif :
-Ny. I tampak lemas
-Ny.I terlihat kesulitan
berjalan
-Nilai Indeks Katz skore
“B”
 -Nilai Indeks Barel skore
12
-Nilai keseimbangan Berg
skore 40
3. Data Subjektif : Faktor Usia → menurunnya Defisit Perawatan Diri
system organ → lansia
-Ny.I mengatakan sulit mengeluh nyeri jadi tidak bisa
beraktifitas saat mandi dan berdiri lama dikamar mandi
memotong kuku →Defisit perawatan diri
Data Objektif :
-Ny.I rambut tampak kusut
-Ny.I kuku tampak kotor
-Ny.I tampak berketombe
1 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG

DIAGNOSIS Nyeri akut (D.077) (hal.172) Tingkat nyeri 1. Kontrol nyeri (L.08063) (hal.58) 1. Manajemen nyeri (I.08238) (hal.201) (hal.201) 1. Aroma terapi (i.08233) (hal.16)
2. Mobilitas fisik (L.05042) (hal.65) 2. Pemberian analgesik (I.08243) 2. Dukungan hipnosis diri (I.09257)
3. Pola tidur (L.05045) (hal.96) (hal.24)
KATEGORI Psikologi 4. Status kenyaman (hal.251)(cat: lihat hal. 485)) 3. Edukasi teknik napas (I.12452) (hal.111)
(Cat: lihat hal.172) (L.08064)(hal.110) 4. Kompres dingin (I.08234) (hal. 131)
SUB KATEGORI Nyeri dan kenyamanan

DEFINISI Pengalaman sensorik dan
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional,
dengan onset mendadak
atau lambat dan
berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan
Penyebab:
1. Agen pencedera
fisiologi (mis.inflamasi,
iskemia)
2. Agen pencedera fisik
(mis. Abses, amputasi,
trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
(PQRST)
Objektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadimeningkat
5. Sulit tidur
Pengalaman sensorik dan 1. Tindakan untuk meredakan
emosional yang berkaitan pengalaman sensorik atau
dengan kerusakan jaringan emosional yang tidak
actual atau fungsional, menyenangkan akibat
dengan onset mendadak atau kerusakan jaringan
lambat dan berintensitas 2. Kemampuan dalam
ringan hingga berat dan gerakanfisik dari satu atau
konstan lebih ekstermitas secara
mandiri
Ekspektasi: menurun Ekspektasi: meningkat
KH : KH:
1. Keluhan nyeri 1. Melaporkan nyeri terkontrol
2. Meringis 2. Kemampuan mengenali onset
3. Sikap protektif nyeri
4. Gelisah 3. Kemampuan menggunakan
5. Kesulitan tidur teknik non-farmakologis
4. Dukungan orang terdekat
1. Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman 1. Memberikan minyak esensial, mandi
sensorik atau emosional yang berkaitan dengan uap, atau kompres untuk meredakan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset nyeri, menurunkan tekanan darah,
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan meningkatkan relaksasi dan
hingga berat dan konstan. kenyamanan
2. Menyiapkan dan memberikan agen farmokologis 2. Memfasilitasi penggunaan
untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit kondisi hipnosis yang dilakukan
diri sendiriuntuk manfaat
terapeutik
Tindakan: Tindakan:
Observasi Observasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, • Identifikasi pilihan aroma yang disukai
kualitas, intensitas nyeri dan tidak disukai
• Identifikasi skala nyeri • Identifikasi tingkat nyeri, stress,
• Monitor keberhasilan terapi komplementer yang kecemasan dana lam perasaan sebelum
sudah diberikan dan sesudah aromaterapi
• Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik:
Terapeutik • Pilih minyak esensial yang tepat sesuai
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi dengan indikasi
rasa nyeri (mis. Hypnosis, akupresur, terapi music, • Berikan minyak esensial dengan metode
kompres hangat/dingin) yang tepat
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Edukasi:
• Fasilitasi istirahat dan tidur • Ajarkan cara menyimpan minyak esensia
dengan tepat
Edukasi • Anjurkan menggunakan minyak esensia
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri secara bervariasi
• Anjurkan penggunaan analgetik secara tepat
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
 rasa nyeri Kolaborasi

Kolaborasi • Konsultasikan jenis dan dosis minyak

• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu esensial yang tepat dan aman

2 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG

DIAGNOSIS Risiko jatuh (D.0143) Tingkat jatuh 1. ambulasi (L.05038) (hal.16) 1. Pencegahan jatuh (I.14540) (hal.279) 1. Dukungan ambulasi (I.06171) (22)
(hal.306) 2. keseimbangan (L.05039) 2. Manajemen kesehatan lingkungan (I.14513) 2. Dukungan mobilisasi (I.05173) (hal.30)
(hal.39) (hal.192) 3. Pemasangan alat pengaman (I.14530)
KATEGORI Lingkungan 3. keamanan lingkungan rumah (hal.250)
(Cat: lihat hal.179) (L.14126) (hal.36) (cat: lihat hal. 496) 4. Pencegahan risiko lingkungan (I.14545)
SUB KATEGORI Keamanan dan proteksi (hal.285)

DEFINISI Berisiko mengalami Derajat jatuh berdasarkan 1. Aktivitas berjalan dari satu 1. Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh 1. Memfailitasi pasien untuk
kerusakan fisik dan observasi atau sumber tempat ke tempat lainnya akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis meningkatkan aktivitas berpindah
gangguan kesehatan akibat informasi secara mandiri baik dengan 2. Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik
jatuh atau tanpa bantuan alat untuk meningkatkan keselamatan.
2. Kemampuan mempertahankan
ekuilibrium tubuh
Ekspektasi: menurun Ekspektasi: meningkat
Faktor risiko: KH : KH: Tindakan: Tindakan:
1. Usia  65 tahun (pada 1. Jatuh dari tempat tidur 1. Menopang berat badan Observasi Observasi
dewasa) atau  2 tahun 2. Jatuh saat berdiri 2. Berjalan dengan langkah yang • Identifikasi factor risiko jatuh • Identifikasi adanya keluhan nyeri atau
(pada anak) 3. Jatuh saat duduk efektif • Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift keluhan fisik lainnya
2. Riwayat jatuh Jatuh saat berjalan atau sesuai dengan kebijakn institusi • Identifikasi toleransi fisik melalui ambulasi
3. Penggunaan alat bantu Menurun • Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan • Monitor frekuensi jantung dan tekanan
berjalan 1. Nyeri saat berjalan risiko jatuh darah sebelum memulai ambulasi
4. Perubahan fungsi Kaku pada persendian Terapeutik:
kognitif Terapeutik • Fasilitsi aktivitas ambulasi dengan alat
5. Gangguan • Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga bantu (tongkat, kruk)
keseimbangan • Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu • Libatkan keluarga untuk membantu
dalam kondisi terkunci pasien dalam meningkatkan ambulasi
• Pasang handrail tempat tidur
• Gunakan alat bantu berjalan Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Edukasi • Anjurkan melakukan ambulasi dini
• Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan • Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
bantuan untuk berpindah dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidurke
 • anjurkan mengunakan alas kaki yang tidak licin kursi roda)
anjurkan berkonstrasi untuk menjaga keseimbangan

3 LUARAN UTAMA LUARAN TAMBAHAN INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG

DIAGNOSIS Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri (L.11103) 1. Koordinasi pergerakan 1. Dukungan perawatan diri (I.11348) (hal.36) 1. Perawatan rambut (I.11357) (hal.341)
(D.0109) (hal.240) (hal.81) (L.05041) (hal.61) 2. Dukungan perawatan diri : mandi (I.11352) 2. Pencegahan jatuh (I.14540) (hal.279)
2. Tingkat keletihan (hal.39) 3. Promosi Latihan fisik (I.05183) (Hal.377)
KATEGORI Perilaku (L.05046) (hal.141) 4. Perawatan kuku (I.11355) (hal.327)
3. Tingkat nyeri (L.08066) (cat: lihat hal. 456))
SUB KATEGORI Kebersihan Diri (Cat: lihat hal.154) (hal.145)

DEFINISI Tidak mampu melakukan
atau menyelesaikan
aktivitas perawatan diri
Kemampuan melakukan atau 1. Kemampuan otot untuk
menyelesaikan aktivitas bekerjasama dengan
perawatan diri gerakan tubuh yang sesuai
dan terarah
2. Kapasitas kerja fisik dan
mental yang tidak pulih
dengan istirahat
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan 1. Mengidentifikasi dan merawat
diri Kesehatan rambut dan kulit kepala
2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan 2. Memfasilitasi aktifitas fisik regular
diri untuk mempertahankan atau
meningkatkan ketingkat kebugaran
dan kesehatan yang lebih tinggi

Ekspektasi: meningkat Ekspektasi: meningkat

Penyebab: KH : KH: Tindakan: Tindakan:
1. Gangguan musculoskeletal 1. Kemampuan mandi 1. Kemampuan Gerakan Observasi Observasi
2. Kelemahan 2. Mempertahankan 2. Kekuatan otot • Identifikasi usia dan budaya dalam membantu • Identifikasi kondisi pasien
3. Penurunan motivasi/minat kebersihan diri 3. Kemampuan melakukan aktifitas kebersihan diri (mis.kesadaran, alergi
3. Minat melakukan rutin • Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan shampoo,hemodinamik,
Gejala dan tanda Mayor perawatan diri • Monitor kebersihan tubuh (mis.rambut, mulut, kontraindikasi cuci rambut,
Subjektif kulit, kuku) kebersihan kulit kepala dan rambut)
1. Menolak melakukan • Monitor integritas kulit • Monitor kerontokan rambut
perawatan diri
Terapeutik Terapeutik:
Objektif: • Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, sikat gigi,• Siapkan fasilitas sesuai fasilitas yang
1. Tidak mampu shampoo, pelembab kulit) ada
mandi/mengenakan • Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman • Jaga privasi pasien
pakaian/makan/ketoilet/
• Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan • Atur posisi dengan kepala diganjal
berhias secara mandiri
2. Minat melakukan • Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan bantal agar air tidak membasahi
perawatan diri kurang • Pertahankan kebiasaan kebersihan diri tubuh
• Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian • Cuci rambut dengan melakukan
pemijatan
Edukasi • Lakukan pemberantasan kutu dan
• Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi telur rambut, jika ada
 terhadap Kesehatan • Keringkan rambut dengan hairdryer
• Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,
jika perlu Edukasi:
• Jalankan prosedur dan tujuan
perawatan rambut
• Ajarkan mencuci rambut sesuai
kemampuan

No. Diagnosis Intervensi SPO

1. Nyeri akut (D.077) 1. Manajemen nyeri (I.08238)
(hal.172) (hal.201) (hal.201)
2. Edukasi teknik napas
(I.12452) (hal.111)
3. Kompres dingin (I.08234)
(hal. 131)
Edukasi Manajemen Nyeri
Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan atau nomor rekam
medis
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan (media edukasi, alat peraga, jika perlu)
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
6. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
7. Jelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan nyeri
8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
9. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
11. Berikan kesempatan untuk bertanya
12. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
13. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Teknik Relaksasi Napas Dalam

Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Kursi dengan sandaran, jika perlu
c. Bantal
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan, jika perlu
6. Tempatkan pasien di tempat yang tenang dan nyaman
7. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
8. Berikan posisi yang nyaman (misal dengan duduk bersandar atau tidur)
9. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
10. Latih melakukan teknik napas dalam:
a. Anjurkan tutup mata dan konsentrasi penuh
b. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan
c. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara dengan cara mulut mencucu secara perlahan
d. Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas
selama 8 detik
11. Monitor respons pasien selama dilakukan prosedur
12. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
15. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Pemberian Kompres Dingin

Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas nama lengkap tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Alat kompres dingin
c. Kain penutup kompres
4. Pilih alat kompres yang nyaman dan mudah didapat (seperti kemasan gel beku. kain atau handuk)
5. Periksa suhu alat kompres
6. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
7. Pasang sarung tangan bersih
8. Pilih lokasi kompres
9. Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu
10. Lakukan kompres dingin pada daerah yang sudah dipilih
11. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
12. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
15. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien
 1. Pencegahan jatuh (I.14540) Pencegahan Jatuh
2. Risiko jatuh (D.0143) (hal.279)
(hal.306)
2. Manajemen kesehatan
lingkungan (I.14513)
(hal.192)
3. Dukungan mobilisasi
(I.05173) (hal.30)
Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Kancing/gelang kuning atau penanda risiko jatuh
c. Formulir penilaian risiko jatuh
d. Alat tulis
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Lakukan penilaian tingkat risiko jatuh
6. Pasang kancing atau gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh
7. Jelaskan manfaat kancing/gelang kuning penanda risiko jatuh
8. Monitor risiko jatuh minimal 1 kali setiap shift, atau sesuai tingkat risiko jatuh dan kebijakan institusi
9. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
10. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
11. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
12. Rendahkan ketinggian tempat tidur
13. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan nurse station
14. Pasang pagar tempat tidur
15. Pastikan roda tempat tidur terkunci
16. Dekatkan bell dalam jangkauan pasien
17. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
18. Dekatkan alat atau benda-benda yang dibutuhkan pasien dari jangkauan pasien
19. Berikan penerangan yang cukup
20. Pastikan lantai selalu dalam kondisi kering
21. Jelaskan faktor risiko jatuh dan pencegahan risiko jatuh
22. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
23. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan
24. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki dengan meningkatkan kesimbangan saat berdiri
25. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
26. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien
Manajemen Keselamatan Lingkungan
Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (seperti kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku pasien)
5. Periksa adanya perubahan kondisi lingkungan (seperti perubahan tata letak perabotan, ruang, alat yang digunakan)
6. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiiko yang mungkin terjadi sesuai kebutuhan (seperti
mengatur tata letak barang/ruang/alat yang digunakan pasien)
7. Gunakan perangkat pelindung yang tersedia (seperti pengunci pintu, rel samping tempat tidur, alat pengekang
gerakan pada pasien yang gelisah)
8. Hubungi pihak yang berwenang untuk memenuhi keamanan dan keselamatan pasien, jika perlu
9. Pindahkan pasien ke lingkungan yang aman, jika tersedia
10. Monitor bahaya dan risiko yang ada di lingkungan setiap akan memberikan perawatan pada pasien
11. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
12. Dokumentasikan kondisi lingkungan dan kebutuhan kesalamatan pasien serta respons pasien

Dukungan Mobilisasi Fisik

Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Bantal
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan, jika perlu
6. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
7. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan mobilisasi
8. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
9. Berikan posisi miring kanan selama maksimal 2 jam dan berikan sokongan bantal pada punggung
10. Berikan posisi miring kiri selama maksimal 2 jam dan berikan sokongan bantal pada punggung
11. Berikan posisi terlentang selama maksimal 2 jam
12. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
13. Libatkan keluarga dalam membantu pasien untuk melakukan mobilisasi
14. Lepaskan sarung tangan, jika menggunakan
15. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

1. Dukungan perawatan diri
3. Defisit perawatan diri (I.11348) (hal.36)
(D.0109) (hal.240)
2. Perawatan rambut
(I.11357) (hal.341)
3. Perawatan kuku (I.11355)
(hal.327)
16. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien
Edukasi Perawatan Diri
Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Materi
b. Media
c. Alat peraga, jika perlu
4. Sediakan lingkungan yang kondusif
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
7. Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
8. Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami
9. Identifkasi metode pembelajaran yang sesuai (seperti diskusi, tanya jawab, penggunaan alat bantu audio atau visual,
lisan, tulisan)
10. Ajarkan praktik perawatan diri dan aktivitas kehidupan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan/kemandirian pasien
11. Anjurkan mendemonstrasikan perawatan diri sesuai kemampuan
12. Periksa pemahaman pasien tentang edukasi yang telah diberikan
13. Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat
14. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
15. Dokumentasikan edukasi yang telah dilakukan dan respons pasien
Perawatan Rambut
Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a. Sarung tangan bersih
b. Kain penutup wajah
c. Handuk
d. Shampoo
e. Air
f. Teko atau timba
g. Wadah penampung air bekas
 h. Pengalas tahan air
i. Perlak atau alat khusus cuci rambut
j. Apron
k. Sisir
l. Nampan atau troli untuk peralatan
m. Pengering rambut
n. Skerem atau tirai
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang celemek
6. Jaga privasi dengan memasang skerem atau tirai
7. Posisikan posisi nyaman
8. Atur ketinggian tempat tidur
9. Angkat bantal pasien
10. Pasang pengalas bawah kepala, leher dan bahu
11. Pasang perlak gulung sebagai talang air bekas atau alat khusus cuci rambut di bawah kepala
12. Tempatkan wadah penampung air bekas
13. Masukkan ujung perlak gulung atau alat khusus cuci rambut ke wadah air bekas
14. Tutupi dada dengan handuk
15. Instruksikan menutup mata
16. Tutup wajah dengan kain penutup
17. Lepas perhiasan rambut, jika ada
18. Pasang sarung tangan bersih
19. Basahi rambut dengan air menggunakan teko atau timba
20. Olesi rambut dengan shampoo hingga merata ke seluruh rambut kepala
21. Lakukan pijatan kulit kepala dengan jari tangan
22. Bilas rambut dengan air hingga bersih
23. Angkat perlak gulung atau alat khusus cuci rambut dari bawah kepala
24. Letakkan kepala pasien di atas pengalas
25. Buka tutup wajah pasien
26. Keringkan rambut dengan pengering rambut
27. Sisir rambut pasien
28. Angkat pengalas dan handuk di dada pasien
29. Pasang bantal pasien
30. Rapikan pasien dan alat-alat yang telah digunakan
31. Lepaskan apron dan sarung tangan
32. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
33. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

Perawatan Kuku
Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Gunting kuku
c. Waskom berisi air hangat
d. Handuk
e. Sabun
f. Pengalas
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5. Pasang pengalas di bawah kaki
6. Pasang sarung tangan bersih
7. Tempat pengalas dia tas tempat tidur
8. Tempatkan waskom berisi air hangat di atas pengalas
9. Rendam jari-jari pasien dalam waskom berisi air hangat dan sabun
10. Keringkan jari-jari tangan dan kaki dengan menggunakan handuk
11. Potong kuku tangan dan kaki mengikuti bentuk normal jari kaki tidak terlalu dekat dengan kulit dasar kuku)
12. Cuci jari-jari tangan dan kaki serta keringkan dengan handuk
13. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
14. Lepaskan sarung tangan
15. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
16. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien