KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK PADA PENYAKIT

HIDROSEFALUS
DEFINISI
Hydrocephalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya
cairan cerebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi sehingga
terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal (Ngatisyah, 1997).

TANDA DAN GEJALA

Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol, lama kelamaan menjadi
besar dan mengeras menjadi bentuk yang karakteristik oleh peningkatan dimensi ventrikel lateral
dan anterior – posterior diatas proporsi ukuran wajah dan bandan bayi. Puncak orbital tertekan
kebawah dan mata terletak agak kebawah dan keluar dengan penonjolan putih mata yang tidak
biasanya. Tampak adanya dsitensi vena superfisialis dan kulit kepala menjadi tipis serta rapuh

PATOFISIOLOGI
Hidrocephalus ini bisa terjadi karena konginetal (sejak lahir), infeksi (meningitis,
pneumonia, TBC), pendarahan di kepala dan faktor bawaan (stenosis aquaductus sylvii) sehingga
menyebabkan adanya obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, ventrikel
serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal.
White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray
matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami
pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses
yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses
akut itu merupakan kasus emergency.
1. Pengkajian
A. Anamnesa
A. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat
B. Riwayat Penyakit / keluhan utama : Muntah, gelisah, nyeri kepala, lelah apatis,
penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
C. Riwayat Penyakit dahulu
a) Antrenatal : Perdarahan ketika hamil
b) Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
c) Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, neoplasma
D. Riwayat penyakit keluarga
E. Pengkajian persiste
a) B1 ( Breath ) : Dispnea, ronchi, peningkatan frekuensi napas
b) B2 ( Blood ) : Pucat, peningkatan systole tekanan darah, penurunan nadi
c) B3 ( Brain ) : Sakit kepala, gangguan kesadaran, dahi menonjol dan mengkilat,
pembesaran kepala, perubahan pupil, penglihatan ganda, kontruksi penglihatan
perifer, strabismus ( juling ), tidak dapat melihat keatas “ sunset eyes ”, kejang
d) B4 ( Bladder ) : Oliguria
e) B5 ( Bowel ) : Mual, muntah, malas makan
f) B6 ( Bone ) : Kelemahan, lelah, peningkatan tonus otot ekstrimitas
2. Observasi tanda – tanda vital
1. Peningkatan systole tekanan darah
2. Penurunan nadi / bradikardia
3. Peningkatan frekuensi pernapasan
 
3. Pemeriksaan Fisik
A. Masa bayi :
kepala membesar , Fontanel Anterior menonjol, Vena pada kulit kepala dilatasi dan
terlihat jelas pada saat bayi menangis, terdapat bunyi Cracked- Pot ( tanda
macewe),Mata melihat kebawah (tanda setting – sun ) , mudah terstimulasi, lemah,
kemampuan makan kurang, perubahan kesadaran, opistotonus dan spatik pada
ekstremitas bawah.pada bayi dengan malformasi Arnold- Chiari, bayi mengalami
kesulitan menelan, bunyi nafas stridor, kesulitan bernafas, Apnea, Aspirasi dan tidak
reflek muntah.
B. Masa Kanak-Kanak
Sakit kepala, muntah, papil edema, strabismus, ataxsia mudah terstimulasi ,
Letargy Apatis, Bingung, Bicara inkoheren.
4. Pemeriksaan Diagnostik
a) Lingkar Kepala pada masa bayi
b) Translumiasi kepala bayi, tampak pengumpulan cairan serebrospinalis yang
abnormal
c) Perkusi pada tengkorak bayi menghasilkan "suara khas"
d) Opthalmoscopi menunjukan papil edema
e) CT Scan
f) Foto Kepala menunjukan pelebaran pada fontanel dan sutura serta erosi tulang
intra cranial
g) Ventriculografi ( jarang dipakai ) : Hal- hal yang Abnormal dapat terlihat di
dalam system ventrikular atau sub – arakhnoid.
5. Perkembangan Mental/ Psikososial
h) Tingkat perkembangan
i) Mekanisme koping
j) Pengalaman di rawat di Rumah Sakit
 
6. Pengetahuan Klien dan Keluarga
k) Hidrosephalus dan rencana pengobatan
l) Tingtkat pengetahuan
Diagnosa KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi peningktan tekana intracranial b.d peningkatan jumlah cairan
serebrospinal
2. Nyeri yang berhubunngan dengan peningkatan tekanan intracranial
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan perubahan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolism.
4. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya volume
cairan serebrospinal, meningkatnya tekanan intra karnial
5. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan dengan kurang informasi dalam
keadaan krisis.
6. Resiko tinggi terjadinya kerusakn intregasi kulit sehubungan dengan penekanan
7. dan ketidakmampuan untuk menggerakan kepala.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
 
1. Dx 1. Resiko tinggi peningktan tekana intracranial b.d peningkatan jumlah cairan
serebrospinal.
Tujuan: Setelah dilakukan atau diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam klien tidak
mengalami peningkatan TIK.
Kriteria hasil: Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS
4,5,6 tidak terdapat papiledema, TTV dalam batas normal.
1. Intervensi
A. Kaji factor penyebab dari keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi
jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.
R/: deteksi dini untuk memperioritaskan intervensi , mengkaji status
neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau
tindakan pembedahan.
B. Monitor tanda-tanda vital tiap 4jam
R/: Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau
fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator
kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah
serebral. Adanya peningkatan tekanan darah, bradhikardi, distritmia, dispnia
merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.
C. Evaluasi pupil
R/: Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari
gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak.
D. Monitor temperature dan pengaturan suhu lingkungan
R/: Panas merupakan refleks dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan
mertabolisme dan oksegen akan menunjang peningkatan TIK.
Pertahankan kepala / leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit
bantal.
E. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala
R/: perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase
pada vena serebral), untuk itu dapat meningkatkan TIK
F. Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur
R/: tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek r angsangan
komulatif.
G. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massase
punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana
atau pembicaraan yang tidak gaduh.
R/: memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi
respons psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahan TIK
yang rendah.
H. Cegah atau hindari terjadinya valsava maneuver.
R/: mengurangi tekanan intra torakal dan intraabdominal sehingga
menghindari peningkatan TIK.
I. Bantu pasien jika batuk, muntah.
R/: aktivitas ini dapat meningkatkan intra thorak atau tekanan dalam thorak
dan tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan
TIK.
J. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku oada opagi hari.
R/: tingkat non verbal ini meningkatkan indikasi peningkatan TIK atau
memberikan refleks nyeri dimana pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan
secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan Tik
K. Palpasi pada pembesaran atau pelebaran blader, peertahgankanb drainase urine
secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.
R/: dapat meningkatkan respon automatic yang potensial menaikan Tik
L. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan orangtua tentang sebab akibat TIK
meningkat.
R/: meningkatkan kerja sama dalam meningkatkan perawatan klien dan m
engurangi kecemasan
2. Dx2: Gangguan rasa nyaman: Nyeri sehubungan dengan meningkatkanya tekanan intracranial,
terpasang shunt .
Data Indikasi : Adanya keluahan Nyeri Kepala, Meringis atau menangis, gelisah, kepala membesar
Tujuan :Setelah dilaksakan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri kepala klien hilang.
Kriteria hasil: pasien mengatakan nyeri kepala berkurang atau hilang (skala nyeri 0), dan tampak
rileks, tidak meringis kesakitan, nadi normal dan RR normal.
1. Intervensi :
A). Kaji pengalaman nyeri pada anak, minta anak menunjukkan area yang sakit dan menentukan
peringkat nyeri dengan skala nyeri 0-5 (0 = tidak nyeri, 5 = nyeri sekali)
R/: Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri.
B). Bantu anak mengatasi nyeri seperti dengan memberikan pujian kepada anak untuk ketahanan
dan memperlihatkan bahwa nyeri telah ditangani dengan baik.
R/: Pujian yang diberikan akan meningkatkan kepercayaan diri anak untuk mengatasi
nyeri dan kontinuitas anak untuk terus berusaha menangani nyerinya dengan baik.
C). Pantau dan catat TTV.
R/: Perubahan TTV dapat menunjukkan trauma batang otak.
D. Jelaskan kepada orang tua bahwa anak dapat menangis lebih keras bila mereka ada,
tetapi kehadiran mereka itu penting untuk meningkatkan kepercayaan.
R/: Pemahaman orang tua mengenai pentingnya kehadiran, kapan anak harus
didampingi atau tidak, berperan penting dalam menngkatkan kepercayaan anak.
E. Gunakan teknik distraksi seperti dengan bercerita tentang dongeng menggunakan
boneka, nafas dalam, dll.
R/: Teknik ini akan membantu mengalihkan perhatian anak dari rasa nyeri yang
dirasakan.
3. Dx.3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan perubahan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tujuan: Setelah dilaksakan asuhan keperawatan 1x 24 jam diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan
Kriteria hasil: tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal, tidak
adanya mual-muntah.

1. Intervensi :
a. Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah mengunyah
makanan.
R/: Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan meninbulkan
mual.
B. Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan tegang
pada lambung.
R/: Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran
pencernaan. Saluran pencernaan ini dapat mengalami gangguan akibat
hidrocefalus.
C. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan pada saat
individu ingin makan.
R/: Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat.
D. Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah berkemih
pertama.
R/: Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk
mengetahui berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient
E. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang realistis
dan adekuat.
R/: Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai indikasi dan
kebutuhan kalorinya
F. Makanan atau cairan, jika muntah dapat diberikan cairan infuse dekstrosa 5% 2-
3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
 
4. DX4: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya
volume cairan serebrospinal, meningkatnya tekanan intra karnial.
Tujuan : perfusi jaringan serebral adequat.
1. Intervensi:
Observasi TTV
a) Kaji data dasar neurologi
b) Hindari pemasangan infuse pada vena kepala jika terjadi pembedahan
c) Tentukan posisi anak :
•tempatkan pada posisi terlentang
•tinggikan kepala
d) Hindari penggunaan obat – obat penenang
 
5. DX5: Resiko tinggi terjadinya kerusakn intregasi kulit sehubungan dengan
penekanan dan ketidakmampuan untuk menggerakan kepala.
Tujuan : klien akan menunjukan intregasi kulit yang baik

1. Intervensi :
a) Berikan perawatan kulit
b) Laporkan segera bila terjadi perubahan TTV ( tingkah laku ).
c) Monitor daerah sekitar operasi terhadap adanya tanda – tanda kemerahan atau pembengkakan
6. DX6: Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan dengan kurang informasi dalam
keadaan krisis.
Tujuan : keluarga klien akan menerima support dengan adekuat

1. Intervensi :
a) Jelaskan tentang penyakit tindakan dan prosedur yang akan dilakukan.
b) Berikan kesempatan pada orang tua atau anggota keluarga untuk mengekspresikan
perasaan.
c) Berikan dorongan pada orang tua untuk membantu perawatan anak

D. PELAKSANAAN /IMPLEMENTASI
Pelaksanaan tindakan keperawatan anak dengan hydrosefhalus didasarkan pada
rencana yang telah ditentukan dengan prinsip :

Mempertahankan perfusi jaringan serebral tetap adequat:

d) Mencegah terjadinya injuri dan infeksi
e) Meminimalkan terjadinya persepsi sensori
f) Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka
 
E. EVALUASI
Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil mengacu pada
kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing diagnosa keperawatan
sehingga :
a) Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)
b) Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan)
c) Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan pengkajian ulang &
intervensi dirubah).