AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal pengkajian : 14 September 2019

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. N L/P : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 27/09/1957 Gol Darah : O / A / B / AB
Pendidikan terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. 1/ DIII/D.4/ D.IV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu/LL
Status perkawinan : Kawin / Belum / janda / Duda (Cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : 158cm / 80 kg
Penampilan : bersih dan rapi
Ciri-ciri tubuh : Gemuk
Kaki kana ada bekas luka operasi
Alamat : Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo

Orang yang dekat dihubungi : Cucu pertama

Hubungan dekat dengan Usila :. keluarga
Alamat : Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo

telp. : 085- 337- 598 -700

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

X X X X

Ny.N

X X X X X X X X X X X

Keterangan :
Ibu N anak ke 6 dari 8 bersaudara, dan suami ibu N anak ke 4 dari 5 bersaudara. Suami ibu N sudah
meninggal dunia, dan sebelumnya dikarunia anak sebanyak 2 laki-laki yang sama-sama sudah
mempunyai istri.

C. PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : IRT, Membantu anak jualan
Alamat pekerjaan : SD Ngembeh (Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo)
Berapa jarak dari rumah : 100 Meter
Alat transportasi : - (Jalan Kaki)
Pekerjaan sebelumnya :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : Hasil jualan dan dikasih anak

D. LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat tinggal : Tetap
Jumlah kamar : 5 Jumlah tongkat : -
Kondisi tempat tinggal : Bersih, Tertata rapi, terlihat asri ada tanaman didepan rumah
Jumlah orang yang tinggal di rumah : laki-laki = - orang / perempuan = 2 orang
Derajat privasi : Kamar tidur ada pintu dan jendela, kamar mandi didalam rumah
 Alamat : Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo
telepon :-

REKREASI
Hobi / minat : Melihat TV
Keanggotaan organisasi : -
Liburan / perjalanan : Rekreasi 3 bulan sekali
Tujuan rekreasi ke Bali, karena mempunyai anak disana. Sering anaknya
pulang dan mengajak ibu tinggal disana untuk refreshing

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / bidan / dokter / fisioterapi :
1. Dr. Triasih (RS Gatoel)
2. Dr. Titin (Puskesmas)
Jarak dari rumah
Rumah sakit : Gatoel Jaraknya : 10 km
Klinik : Puskesmas Dlanggu Jaraknya : 3 km
Pelayanan kesehatan di rumah : -
Makanan yang dihantarkan : Nasi Putih dan sayur, terkadang Nasi merah
Pantangan buah mangga, dan yang manis-manis
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : -
Lain-lain :-

G.DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Malam Suro
Sholat setelah sholat magrib sampai malam
Yang lainnya :-

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Ibu mengatakan hanya sakit linu
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Ibu mengatakan pernah lakukan operasi kaki kanan karena adanya benjolan (Tibia dekstra), dan
menderita diabetes

Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri setiap bangun tidur pada kedua lutut dan bekas operasi

Provokatie / paliative : Kolesterol

Quality / Quantity : Cekot-cekot, panas
Region : Kedua lutut dan Luka bekas operasi
Severyty scale : Skala nyeri 5
Timming : Malam hari dan saat bangun tidur

Pemahaman & penatalaksanaan masalah kesehatan :

Ibu mengatakan memahami pantangan penderita DM tidak boleh mengkonsumsi makanan yang
mengandung gula tinggi dan selalu minum obat dari dokter.

Obat-obatan :

No Nama Obat Dosis Keterangan

1. Glimepiride 4 mg Pagi ⅟2 biji sebelum makan
2. Metformin 500 mg Malam 1 biji saat makan
3. L-cisin 0,5 mg 1 biji seminggu sekali
4. Diclofenac Sodium 50 mg 2x 1 hari sesudah makan
5. Neurosanbe 200 mg 1x 1 hari sesudah makan
 Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)
Tetanus, difteri : -
Influenza : -
Pneumotoracks : -
Kesimpulan  Ibu mengatakan tidak melakukan imunisasi tersebut

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor lingkungan : -
Kesimpulan  Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

Penyakit yang diderita :

√ Hipertensi Rheumatod Asthma Dimensia
Lain-lain sebutkan : Diabetes Meiletus, Kolesterol

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Kats : A / B/ C / D /E / F / G
Oksigenasi : ibu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan gangguan
pernafasan
Cairan & elektrolit : ibu mengatakan rajin minum air putih sebanyak 2 liter
Nutrisi : Ibu mengatakan masalah makan masih adanya nafsu makan, namun
mengurasi makanan yang mengandung lemak dan gula
Eliminasi : Ibu mengatakan tidak ada masalah saat BAK atau BAB
Aktivitas : Ibu mengatakan masih bisa beraktivitas berualan di SD dan mengerjakan
pekerjaan ibu rumah tangga
Istirahat dan tidur : Ibu mengatakan jarang sekali tidur disiang hari karena banyak aktivitas dari
pagi sampai sore, dan terbiasa tidur malam hari (kira-kira jam 10 keatas)
namun ibu nyaman-nyaman saja
Personal hygiene : Ibu mengatakan mandi minimal 2x sehari
Seksual : tidak terkaji
Rekreasi : Ibu mengatakan sering berlibur ke bali 3 bulan sekali bersama anak
Psikologis : ibu mengatakan sering ingat almarhum suaminya ketika sendirian di rumah
 Persepsi klien : ibu mengatakan penyakit yang di derita Karena sudah tua
 Konsep diri : ibu mengatakan hal-hal yang positif tentang diri (misalnya, puas dengan apa
yang telah dilakukan = mendidik anak)
 Emosi : ibu mengatakan dapat mengatasi emosi atau amarah tanpa berlebihan
 Adaptasi : ibu mengatakan dapat beradaptasi dengan lingkungannya, buktinya ibu selalu
mengikuti pengajian rutinan yang di adakan di sekitar rumahnya
 Mekanisme pertahanan diri/ mekanisme koping : ibu mengatakan dapat meredakan
ketegangan di dalam diri ketika disaat nyeri

J. TINJAUAN SISTEM/PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Cukup
Tingkat kesadaran : Composmetntis, Apatis, Sumnolen, suporus, coma
Skala koma glasgow : Verbal = 5 Psikomotor = 6 Mata = 4
Tanda-tanda vital : Puls = 110 x/menit Temp = 36,5 ºC
RR = 18x/menit Tensi = 160/90 mmHg

1. Kepala : Tidak ada lesi, tidak ada odem, rambut berwarna putih, bentuk kepala simetris
2. Mata : Mata kiri minus buram, mata kanan jernih, mata simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterus
3. Telinga : dapat mendengar dengan baik, tidak ada serumen, tidak ada lesi, tidak ada benjolan dan
tidak ada nyeri tekan, kedua telinga simetris
4. Hidung : tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak ada polip
3. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
4. Dada & Punggung : tidak terkaji karena pasien tidak mau bajunya di buka
5. Abdomen & Pinggang : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
6. Ekstremitas atas & bawah :
Ekstremitas atas tidak ada hambatan
 Ekstremitas bawah : adanya nyeri kedua lutut, tidak ada spasme, aduksi ++-+, reflek patela
positif, ada luka bekas operasi
7. Sistem Immue : ibu mengatakan jarang sakit
8. Genetalia : Tidak terkaji
9. Sistem reproduksi : Sudah menoupuse
10. Sistem pensyarafan : terdapat respon patella positif, dan kx mengeluh sakit pada kaki kanan saat
di gerakan
11. Sistem pengecapan : bisa merasakan semua jenis rasa dan dapat menyebutkan rasa
12. Sistem penciuman : tidak ada masalah pada system penciuman
13. Tactil Respon : tidak terkaji

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
3. Inventaris Depresi Beck
4. APGAR keluarga

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : Terlampir
2. Radiologi : -
3. EKG : -
4. USG : -
5. CT- Scan : -

INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari)

Nama Klien : Ny. N Tanggal : 14 September 2019

Jenis Kelamin :L/P Umur : 62 tahun TB / BB : 158 cm / 80 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah : B
Alamat : Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
C
dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
 Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hisup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak diklasifikasikan
Lain-lain
sebagai sebagai C, D, E, A atau F

Kategori : A
Kesimpulan  Ibu mengatakan masih dapat melakukan hal tersebut secara mandiri

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Nama Klien : Ny. N Tanggal : 14 September 2019

Jenis Kelamin : L / P Umur : 62 tahun TB / BB : 158 cm / 80 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah : B
Alamat : Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo

Skore No. Pertanyaan Jawaban

+ _
√ 1. Tanggal berapa hari ini Hari Sabtu Tgl 14 Th. 2019
√ 2. Hari apa sekarang? Sabtu
√ 3. Apa nama tempat ini? Rumah
√ 4. Berapa nomor telepon anda? Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh
a. Dimana alamat anda Kec. Dlangguh Kab.
(tanyakan bila tidak memiliki Mojoketo
telepon)
√ 5. Berapa umur anda? Masih ragu menjawab
√ 6. Kapan anda lahir? 27 September 1957
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY
√ 9. Siapa nama kecil ibu anda? Tidak tahu
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17 – 14 – 11 – 8 – 5 – 2
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
8 2 Jumlah kesalahan total
Keterangan
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat

MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Menguji Aspek – aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nilai Skor
Pertanyaan
Maksimum Pasien
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang)?
5 5 Sekarang dimana kita : (negara) (propinsi) (kota/kabupaten) (rumah sakit/no
rumah) (jalan)?
Registrasi
3 3
Perawat menyebutkan nama 3 Objek (bulpoin, kursi, sepatu) : 1 detik untuk
mengatakan tiap benda masing-masing.
Minta klien mengulang ketiga objek tsb setelah anda telah mengatakannya.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
 Bila masih salah, ulangi penyebutan obyek tsb sampai kx dapat mengulang
dengan benar.
Sebutkan jumlah Percobaan berapa kali : 1 kali
Perhatikan dan Kalkulasi
5 3 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah
Beri 1 angka untuk tiap jawaban yang benar
Berhentilah setelah 5x hitungan (93-86-79-65)
Kemungkinan lain : Eja kata DUNIA dari belakang ke depan
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran.
Bahasa
9 8 Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan cincin & arloji (2 poin )
Ulangi kata-kata ini JIKA TIDAK DAN ATAU TETAPI (1 poin)
Laksanakan ketiga perintah ini : AMBIL KERTAS DENGAN TANGAN
KANANMU, LIPAT PADA BAGIAN TENGAH, LETAKKAN DI LANTAI
(POIN 3)
Baca dan laksanakan kalimat ini (poin 1)

PEJAMKAN MATA ANDA

Tuliskan sebuah kalimat (1 poin)

Tirukan gambar ini gambar polygon ( 1 poin)
Nilai total 27

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis Apatis Sumnolen Suporus Coma

Keterangan :
Nilai maksimal 27-30 : normal
Nilai 22 – 26 : curiga gg fungsi kognitif
≤ 23 : gangguan fungsi kognitif +
Nilai < 21 : indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

INVETARIS DEPRESI BECK

Untuk mengetahui tingkat depresi lansia dari beck dan Deck (1972)

Nama Klien : Ny. N Tanggal : 14 September 2019

Jenis Kelamin :L/P Umur : 62 tahun TB / BB : 158 cm/ 80 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah : B
Alamat : Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Psimisme
3 Saya merasa bahwa msa depan adalah sis-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya merasa tidak gagal
D. Ketidak puasan
 3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa mburuk / ktak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain danmempunyai
sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumhya
0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain.
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya tidak emmpunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. perubahan gambaran diri
3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya ini dan membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak emlakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

TOTAL = 11
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari beck AT, Beck RW : Screening depresed patient in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Nama Klien : Ny. N Tanggal : 14 September 2019
Jenis Kelamin : L / P Umur : 62 tahun TB / BB : 158 cm / 80 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :B
Alamat : Dsn. Pulo sari Ds. Ngembeh Kec. Dlangguh Kab. Mojoketo

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas saya dapat kembali pada keluarga (teman- 1
teman) saya utnuk membantu pada waktu sasuatu Adaption
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
Partnershi
membicarakan sesuatu dengan saya dan
p
emngungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktiviats atau arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
mengekspresikan efek atau berespons terhadap
Affection
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Saya puas dengan teman-teman saya dan saya 0
Resolve
menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian : 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
- Selalau : skore 2 Total
- Kadang-kadang : skore 1
- Hampir tidak pernah : skore 0
Dari : smilksteion G : 1982
Disfungsional/fungsional keluarga jika skor total < 3

Skala nyeri obyektif

(diadopsi dari PAINAD – Pain Assesment in Advanced Demenstia – Scala

ITEM 0 1 2 SKOR
Bernafas Normal Kadang sulit Nafas sulit & 0
bernafas berbunyi/
Periode Periode
hiperventilasi hiperventilasi
singkat panjang/
Pernafasan Cheyne
– Stokes
Vokalisasi Tidak ada Kadang mengerang Kesulitan 0
negatif / pembicaraan memanggil /
terbatas pada meraung keras/
ketidaksetujuan menangis
Ekspresi Senyum/ Sedih / takut / Grimas / meringis 2
fasial tiada mengernyit
ekspresi
Bahasa Rileks Tegang / distressed Badan kaku/ 2
tubuh pacing / fidgeting tangan mengepal /
lutut ditarik /
menendang2
Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan Tidak bisa 1
ditenangkan dengan suara atau ditenangkan
sentuhan
Skor Total 5

Kategori Nyeri : nyeri akut

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
(MORSE FALL SCALE)

VARIABEL SKOR SKOR

KX
Riwayat jatuh Tidak ada 0 0
Ada 25
Diagnosis Tidak ada 0 0
sekunder
Ada 15
Alat bantu Tidak ada / tirah baring / berdiri dengan 0 0
gerak bantuan total
Kruk / tongkat / walker 15
Furniture 30
Infus Tidak ada 0 0
Ada 20
Gait / langkah Normal / tirah baring / kursi roda 0 0
Lemah 10
Terganggu / tidak mampu 20
Status mental Tahu keterbatasan diri 0 0
Tidak Tahu keterbatasan diri 15
Skor Total 0

Kriteria skor total ≥ 50 : resiko jatuh +

SKRINING STATUS NUTRISI

DIADOPSI DARI MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – NESTLE NUTRITION INSTITUTE

BB : 80 Kg
TB : 158 cm
BMI : 32,04

VARIABEL SKOR SKOR

KX
Apakah asupan makanan Sanagt berkurang 0 2
dalam 3 bulan terakhir ini Agak berkurang 1
berkurang karena Tidak berkurang 2
kehilangan nafsu makan
atau masalah dalam
mengunyah, menelan atau
mencerna makanan?
Adakah penurunan BB 3 >3 kg 0 2
bulan terakhir? Tidak tahu 1
1-3 kg 2
Tidak ada 3
Mobilitas Hanya di tempat tidur/kursi 0
Bisa bangkit dari tempat 1 1
tidur/kursi tapi tidak keluar
rumah
Bisa keluar rumah 2 2
Mengalami stress Ya 0
psikologis atau penyakit Tidak 2 0
akut dalam 3 bulan terakhir
Body massa indeks < 19 0 3
19 - < 21 1
21 - < 23 2
≥ 23 3
Skor total : 10

Kriteria : skor 12 – 14 : Status nutrisi normal

: skor 8 – 11 : Resiko malnutrisi
:≤7 : Malnutrisi
: ≤ 11 : Rujuk ke ahli gizi untuk pemeriksaan lanjut
 ANALISA DATA
Data Masalah
No
(Sign / Symptom) (Problem)
1 2 4
1 DS : Ibu mengatakan nyeri setiap malam Gangguan rasa nyaman nyeri
Skala Nyeri
Provokatie / paliative : Kolesterol dan luka
bekas operasi
Quality / Quantity : Cekot-cekot, panas
Region : Kedua lutut dan Luka bekas
operasi
Severyty scale : Skala nyeri 5
Timming : Malam hari dan saat bangun
tidur

DO :
- Keadaan Umum : Cukup
- Kesadaran : Composmentis
- GCS
E:4
V:5
M:6
- TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5 ºC
Skala Nyeri PAINAD
Bernafas :Normal
Vokalisasi negatif : Tidak ada
Ekspresi fasial : meringis
Bahasa tubuh : lutut ditarik
Consolability : Bisa ditenangkan dengan
suara atau sentuhan

Obat :
Glimepiride
Metformin
L-cisin
Diclofenac Sodium
Neurosanbe

2. DS : Ibu mengatakan nyeri setiap malam Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Skala Nyeri
DO :
- Keadaan Umum : Cukup
- Kesadaran : Composmentis
- GCS
E:4
V:5
M:6
- TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5 ºC
- BMI 32,04
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
15 April 2019
GDA 166 mg/dL
GDP 139 mg/dL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
2. Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah

NURSING CARE PLAN (NCP)

Dx. Kep 1 : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, rasa nyeri berkurang.

Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

INTERVENSI RASIONAL
Therapy Keperawatan 1. Mengurangi nyeri yang di rasakan
1. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi dan non farmakologi,
interpersonal)
2. Lakukan teknik nonfarmakologi 2. Pengalihan persepsi nyeri

Observasi monitoring
1. Monitoring TTV 1. Untuk mengetahui perubahan kondisi klien
2. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri, lokasi,
komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, waktu kx merasakan nyeri dan factor
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi pencetus
3. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Untuk mengetahui apa yang di rasakan kx
ketidaknyamanan
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon 4. Untuk mengetahui pengaruh budaya terhadap
nyeri nyeri
5. Kaij tipe dan sumber nyeri untuk 5. Untuk mengetahui intervensi keperawatan yg
menentukan intervensi akan di berikan.
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6. Untuk mengetahui apakah nyeri sudah
berkurang atau tidak

Health Education
1. Beri penjelasan tentang faktor presipitasi
nyeri
2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
3. Beri saran untuk meningkatkan istirahat
tidur
4. Anjurkan melakukan diit DM
1. Agar kx dan keluarga mengerti factor
penyebab nyeri
2. Agar kx dapat mengontrol nyeri tanpa
bantuan nakes
3. Untuk mempercepat kesembuhan
4. Untuk mencegah kenaikan gula darah
dalam tubuh

Kolaborasi 1. Untukmengetahui apakah pasien

1. Cek riwayat alergi memilki riwayat alergi pada obat atau
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis makanan
dan frekuensi 2. Untuk mengatasi rasa nyeri dan
menurunkan kadar gula darah

Dx. Kep 2 : Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, kadar glukosa darah dalam batas
normal.

Kriteria hasil :
1. Kepatuhan perilaku : diet sehat
2. Dapat mengontrol kadar glukosa darah
3. Mengontrol perilaku berat badan
4. Dapat memanajemen dan cegah penyakit semakin parah
 INTERVENSI RASIONAL
Therapy Keperawatan
1. Uji kadar glukosa darah 1. Mengetahui kadar gula darah, menurun atau
meningkat
Observasi monitoring
1. Monitoring TTV 2. Untuk mengetahui perubahan kondisi klien
2. Pantau tanda-tanda hiperglikemia 3. Untuk mengetahui akan poliuri,
3. Pantau BB polidipsi,polifagia, malaise
4. Menilai keadekuatan asupan gizi

Health Education
1. Anjurkan melakukan diit DM 1. Untuk mencegah kenaikan gula darah dalam
2. Dorong asupan cairan tubuh
2. Menjaga keseimbangan cairan elektrolit
Kolaborasi
1. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis 1. Untuk mengatasi dan menurunkan kadar gula
dan frekuensi darah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari & tanggal Diagnose

No Implementasi keperawatan Ttd
Pukul Keperawatan
1 2 3 4 5
1. Sabtu, 21 Gangguan Rasa Observasi monitoring
September Nyaman Nyeri 1. Memonitoring TTV
2019 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
14.00 presipitasi
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Health Education
1. Menganjurkan melakukan diit DM
Kolaborasi
1. Menanyakan riwayat alergi
2. Menanyakan intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
2. Kamis, 26 Gangguan Rasa Observasi monitoring
September Nyaman Nyeri 1. Memonitoring TTV
2019 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
15.30 Health Education
1. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
2. Memberi saran untuk meningkatkan
istirahat tidur
 EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari & tanggal Diagnose

No Evaluasi keperawatan Ttd
Pukul Keperawatan
1 2 3 4 5
1. Sabtu, 21 Gangguan Rasa S : Ibu mengatakan nyeri setiap malam
September Nyaman Nyeri Skala Nyeri
2019 Provokatie / paliative : Kolesterol dan luka
bekas operasi
Quality / Quantity : Cekot-cekot, panas
Region : Kedua lutut dan Luka bekas
16.00 operasi
Severyty scale : Skala nyeri 5
Timming : Malam hari dan saat bangun
tidur

O:
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
GCS
- E:4
- V:5
- M:6
TTV
- TD : 160/90 mmHg
- N : 110 x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 36,5 ºC
Skala Nyeri PAINAD
Bernafas :Normal
Vokalisasi negatif : Tidak ada
Ekspresi fasial : meringis
Bahasa tubuh : lutut ditarik
Consolability : Bisa ditenangkan dengan
suara atau sentuhan

A : Nyeri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Health Education
Menganjurkan melakukan diit DM
Kolaborasi
Mengingatkan intruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi

1. Glimepiride 4 mg
2. Metformin 500 mg
3. L-cisin 0,5 mg
4. Diclofenac Sodium 50 mg
5. Neurosanbe 200 mg

2. Kamis, 26 Gangguan Rasa S : Ibu mengatakan nyeri panas 2 hari

September Nyaman Nyeri belakangan
2019 Provokatie / paliative : luka bekas operasi
Quality / Quantity : Cekot-cekot, panas
Region : Kedua lutut dan Luka bekas
operasi
17.00 Severyty scale : Skala nyeri 3
Timming : Malam hari dan saat bangun
tidur

O:
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
GCS
- E:4
- V:5
- M:6
TTV
- TD : 140/90 mmHg
- N : 110 x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 36,5 ºC
Skala Nyeri PAINAD
Bernafas :Normal
Vokalisasi negatif : Tidak ada
Ekspresi fasial : meringis
Bahasa tubuh : lutut ditarik
Consolability : Bisa ditenangkan dengan
sentuhan

A : Nyeri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Health Education
Menganjurkan melakukan kompres hangat,
relaksasi, distraksi dan banyak istirahat.
Kolaborasi
Mengingatkan intruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
1. Glimepiride 4 mg
2. Metformin 500 mg
3. L-cisin 0,5 mg
4. Diclofenac Sodium 50 mg
5. Neurosanbe 200 mg