SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PRODI D3 KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GEROTIK

Nama Mahasiswa : ANITA
NIM : 18001050
Tingkat : 3/ D3 KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 15 July 2020

1. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny.W
Jenis kelamin : Perempuan
Golongan darah :-
Tempat tanggal lahir/umur : -/55 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tinggi badan/berat badan :-
Alamat : Kendung, Kec. Kedungadem,
Kab. BOJONEGORO

B. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: laki-laki - - - : tinggal serumah
: perempuan
: pasien
: suami istri
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Petani
Alamat pekerjaan : Ds. Temu, Kec. Kanor, Kab. Bojonegoro
Berapa jarak dari rumah : ≥ 20m
Alat transportasi : Sepeda
Pekerjaan sebelumnya : ibu rumah tangga
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : -

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Bambu
Kamar :4
Kondisi tempat tinggal : Layak
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 5 orang
Derajat privasi :-
Tetangga terdekat :-
Alamat dan telepon : Ds.Temu/ -

E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi/minat :-
Keanggotaan dalam organisasi : -
Liburan/perjalanan :-

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi :-
Jarak dari rumah :-
Rumah sakit : ≤ 11km
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di rumah :-
Makanan yang di hantarkan : nasi, lauk, sayur
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : klien mengatakan jika merasa
nyeri hanya dibuat istirahat
 G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : pasien melakukan shalat 5 waktu
Yang lainnya :-

H. STATUS KESEHATAN
a. Penyakit/masalah kesehatan saat ini: pasien mengatakan sering kambuh
sendi
b. Status kesehatan umum selama lima tahun lalu: -

- Keluhan Utama
 Provokative/palliative : nyeri saat beraktivitas
 Quality/quantity : cenut-cenut
 Region : lutut
 Severilty scale :3
 Time : hilang timbul
Pasien mengatakan sering merasa kesemutan dan linu, sudah dirasakan sejak 1 tahun,
jika dia melakukan aktivitas (kecapekan) dan saat sudah waktu tidur
- Obat-obatan
 Klien jika merasa nyeri/sakit hanya membeli obat-obatan di warung.
- Status Imunisasi
 Alergi:
1. Obat :-
2. Makanan :-
3. Faktor lingkungan :-
 Penyakit yang di derita : Myalgia

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

- Indeks kats
Terlampir:
a. Nutrisi: pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis (sayur, nasi, dan lauk)
b. Eliminasi:
 BAK: pasien tidak mengeluh susah BAK, lacar ≤ 5-6 kalisehari
  BAB: Pasien tidak mengalami kesulitan untuk BAB
c. Aktivitas: pasien mengatakan setiap hari pergi ke sawah dan terkadang membantu
anaknya memasak
d. Istirahat dan tidur : pasien mengatakan sulit untuk tidur nyenyak karena terkadang
kakinya terasa linu
e. Personal hygine : pasien mengatakan rutin untuk mandi 3x sehari dan menggosok gigi
f. Seksual : pasien masih tinggal bersama suami dan anaknya

J. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan umum: Klien tampak memegangi kakinya
2. Tingkat kesadaran: composmentis
3. GCS : 456
a. Kepala: simetris, memakai jilbab jika dirumah, tidak ada benjolan
b. Mata- telinga- hidung:
 Penglihatan: klien mengatakan sudah tidak bisa melihat tulisan
dengan jelas
 Pendengaran: klien dapat mendengar dengan baik/jelas
 Hidung/pembau: klien mengatakan masih bisa mencium dengan
normal.
c. Ekstremitas atas dan bawah:
 Tangan masih kuat, tidak ada lesi/benjolan
 Kedua kaki sering nyeri (lutut), tidak ada lesi/benjolan
d. Tanda-tanda Vital:
TD : 120/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,5℃
 INDEKS KATZ

NO KEGIATAN MANDIRI BANTUAN SEBAGIAN BANTUAN PENUH

1. Mandi A
2. Berpakaina A
3. Ke kamar kecil A
4. Berpindah tempat A
5. BAK/BAB A
6. Makan/minum A

Keterangan: Ny. S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan aktif dari orang lain.

SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, berpindah, kek kamar kecil, bepakaian dan ke kamar
mandi
B Kemandirian semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali satu dari satu tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi dan brpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dari satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, bepakaian, ke
kamar kecil,berpindah dari satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C,D,E atau F

IDENTIFIKASI INTELEKTUAL
Dengan SP SMQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 1 Tanggal berapa hari ini?
  2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
9 1
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Kapan anda lahir?
Berapa umur anda?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
20 dikurangi 3 =? Dan seterusnya dikurangi 3
JUMLAH

Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Total skor:
Salah :1 Benar : 9
Hasil : fungsi intelekual utuh

IDENTIFIKASI KGNITIF
Dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

MAKSIMAL DIDAPAT
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun, musim, tanggal, hari
2 Orientasi 5 5 Menyebutkan tempat keberadaan
 kita sekarang
 Negara, propinsi, kota/kab
3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek
4 Perhatian dan 5 5 Berhitung 100 sampai lima tingkat
kalkulasi
5 Mengingat 3 2 Mengulangi menyebutkan obyek
pada no. 3
6 bahasa 9 7  Tunjukkan benda dan
tanyakan namanya
 Buat kalimat dan minta klien
menirukan
 Mengikuti perintah sebanyak
tiga langkah
 Minta untuk melakukan
gerakan
 Minta untuk menulis
 Minta untuk menyalin
gambar
JUMLAH 26

Keterangan:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Hasil : 26 (tidak ada gangguan kognitif)
PENGKAJIAN DEPRESI

NO PERTANYAAN YA TIDAK HASIL

1 Anda puas dengan keadaan anda saat ini O 1 O
2 Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 O O
3 Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 O 1
4 Anda sering merasa bosan 1 O 1
5 Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu O 1 O
6 Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 O 1
7 Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu O 1 O
8 Anda sering merasakan butuh bantuan 1 O 1
9 Anda lebih sering tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu 1 O O
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 O 1
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa O 1 O
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 O O
13 Anda merasa diri anda sangat energik/bersemangat O 1 O
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 O O
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 O O
JUMLAH 5

Interpretasi: Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka di indikasikan depresi.

Gerotic Depresion Scale ( Short Form) dari yesafage (1983) dalam gerontological nursing, 2006.

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia

NO URAIAN FUNGSI SCRORE

1 Saya puas bawa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkap kan masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas/arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan efek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah,sedih/mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama

Kategori Skor: Interpretasi: Total : 10

Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab: < 3: disfungsi berat
1. Selalu : skore 2 4-6: disfungsi sedang
 2. Kadang kadang : skore 1 > 6: fungsi baik
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Hasil fungsi social baik.

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. W
Umur : 55 Tahun
No. Register :-

NO DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF PENYEBAB MASALAH TTD

1 Ds: Kerusakan Nyeri Akut
- Klien mengatakan sudah 1 mikroskopis pada
tahun merasa kesemutan dan otot
linu pada kakinya
- Klien mengatakan jika Otot mengalami
terkena udara dingin mau peradangan
tidur kaki terasa kesemutan
dan linu Gejala neurologis
- P: nyeri sat dibuat aktivitas (kelelahan)
dansaat dingin
- Q: Cenut-cenut Nyeri pada
- R: Kaki persendian
- S: 3
- T: Hilang timbul
 DO:
- TD: 120/80mmHg
- N: 80x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36℃
2 Ds: Kelelahan Gangguan pola
- Klien mengatakan susah tidur
untuk tidur karena nyeri Nyeri pada
- Klien mengatakan tidur persendian
sering terbangun
Do: Sering terbangun
- Klien tampak sayu tidur tidak nyenyak

Gangguan pola tidur

3 Ds: Kekuatan Resiko gangguan
- Klien mengatakan tidak mobilitas fisik
pernah periksa/pergi ke Keterbatasan dalam
pelayanan kesehatan gerakan fisik pada
- Klien mengatakan jika di buat ekstremitas
aktivitas kaki terasa nyeri/linu
Do: Gangguan mobilitas
- Kedua kaki terlihat kaku fisik
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 15 July 2020 Nyeri akut b.d kesemutan dan rasa ngilu pada persendian
2 15 July 2020 Gangguan pola tidur b.d nyeri pada persendian
3 15 July 2020 Resiko gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan/kelemahan otot (sendi)
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Ds.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional TTD

1 Nyeri akut b.d Setelah 1. Anjurkan 1. Membantu dalam
proses inflamasi dan dilakukan klien untuk menentukan
rasa ngilu pada asuhan mandi ir kebutuhan
persendian keperawatan hangat, manajemen nyeri
diharapkan kompres dan keefektifan
nyeri sendi-sendi program, panas
berkurang yang sakit meningkatkan
dan teratasi dengan relaksasi otot dan
dengan kh: kompres mobilitas,
klien sudah hangat menurunkan rasa
tidak 2. Berikan sakit
merasakan massase yang 2. Meningkatkan
nyeri lembut relaksasi/mengura
3. Ajarkan ngi tegangan otot
teknik 3. Memberikan rasa
relaksasi dan control dan
distraksi mungkin
4. Observasi skla meningkatkan
nyeri kemampuan
 koping
2 Gangguan pola tidur Setelah 1. Pantau TTV 1. Membantu agar
b.d nyeri pada diberikan 2. Kaji rutinitas kualitas tidur baik
persendian asuhan tidur yang 2. Agar klien dapat
keperawatan bisa dilakukan tidur nyenyak
selama 2x di 3. Anjurkan 3. Agar klien dapat
harapkan untuk memulai tidur
pasien bisa menggunakan tenang
tidur nyenyk alat bantu
dengan kh: tidur, mis:
pasien bisa (bahan
tidur bacaan,
nyenyak, pijatan di
nyeri punggung,
berkurang dll)
3 Resiko gangguan Setelah 1. Kaji 1. Sebagai acuan
mobilitas fisik b.d dilakukan kemampuan dalam melakukan
kekakuan/kelemaha asuhan mobilisasi tindakan
n pada otot (sendi) keperawatan klien 2. ROM dapat
selama 2x di 2. Latih rom mencegah
harapkan pasif kekakuan pada
gangguan 3. Edukasi otot
mobilitas kepada klien 3. Edukasi dapat
fisik untuk tetap meingkatkan
berkurang mobilisasi motivasi
dengan kh: semapunya
ekstremitas
klien
lemas/tidak
kaku
 LEMBAR PELAKSANAAN
Nama : Ny. W
Umur : 55 tahun

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 Kamis,16 juli 10.00 Nyeri akut 1. Mengobservasi skala nyeri Kooperatif
2020 Hasil: klien mengatakan masih
nyeri kesemutan
P: Saat beraktivitas
Q: Cenut-cenut
R: Ekstremitas (lutut)
S: 4
T: Hilang timbul

2. Mengajarkan klien untuk Kooperatif

kompres hangat pada area sendi-
sendi yang nyeri
Hasil: klien mengerti tentang
kompres hangat
3. Mengajarkan klien relaksasi dan Kooperatif
distraksi
Hasil: pasien mengerti dan mau
 melakukan teknik relaksasi dan
distraksi
2 Kamis, 16 14.10 Gangguan pola 1. Melakukan TTV Kooperatif
juli 2020 tidur TD: 120/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36℃
2. Mengkaji rutinitas tidur yang Kooperatif
biasa di lakukan klien
Hasil: klien mengatakan jika
tidur tidakbisa nyenyak
3 Kamis,16 juli 15.00 Resiko gangguan 1. Mengkaji kemampuan mobilisasi Kooperatif
2020 mobilitas fisik klien
Hasil: klien mengatakan masih
merasa kesemutan jika
digunakan aktivitas terus
menerus/kelelahan
2. Memberikan edukasi kepada Kooperatif
klien untuk tetap mobilisasi
semampunya
Hasil: klien mengerti dan akan
mengurangi aktivitas yang
terlalu berat
4 Jumat,17 juli 08.00 Nyeri akuut 1. Mengobservasi skala nyeri Kooperatif
2020 Hasil:klien mengatakan masih
merasakan nyeri kesemutan
P: Nyeri saat dinut aktivitas
Q: Cenut-cenut
R: Ekstremitas (lutut)
S: 3
T: Hilangtimbul

2. Mengobservasi klien tentang Kooperatif

cara kompres hangat pada sendi-
sendi yang nyeri
Hasil: klien selalu melakukan
 kompres ketika merasakan nyeri
3. Mengobservasi tentang cara Kooperatif
relaksasi dan distraksi
Hasil: klien mengerti dan
melakukan teknik distraksi dan
relaksasi nafas dalam ketika
merasakan nyeri
5 Jumat,17 juli 10.00 Gangguan pola 1. Melakukan TTV Kooperatif
2020 tidur TD: 120/70mmHg
N: 81x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5 ℃
2. Mengobservasi rutinitas tidur kooperatif
klien
Hasil: klien mengatakan tidur
sudah mulai nyenyak
6 Jumat ,17 juli 14.00 Resiko gangguan 1. Mengobservasi kemampuan Kooperatif
2020 mobilitas fisik mobilisasi klien
Hasil: klien mengatakan jika
dibuat aktivitas nyeri sudah
mulai berkurang
7 Sabtu,18 juli 10.00 Nyeri akut 1. Mengobservasi skala nyeri Kooperatif
2020 Hasil: klien mengatakan nyeri
berkurang
P: Nyeri saat dibuat aktivitas
Q: cenut-cenut
R: ekstremitas (lutut)
T: Hilang timbul
2. Mengobservasi klien tentang Kooperatif
kompres hangat pada sendi yang
nyeri
Hasil: klien sudah mengerti dan
melakukannya setiap merasa
nyeri
8 Sabtu,18 juli 14.00 Gangguan pola 1. Melakukan TTV Kooperatif
2020 tidur TD: 120/70mmHg
 N: 80x/menit
RR: 22x/menit
S: 36℃
2. Mengobservasi tidur klien Kooperatif
Hasil: klien mengatakan sudah
bisa tidur dengan nyenyak
9 Sabtu,18 juli 16.00 Resiko gangguan 1. Memberikan edukasi tentang Kooperatif
2020 mobilitas fisik pentingnya mobilisasi
Hasil: klien mengerti dan
memahami bagaimana tentang
menjaga kesehatan dan akan
mengurangi aktivitas yang
berlebih
 CATATATN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. W
Umur : 55 Tahun

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL EVALUASI

1 Nyeri akut 16 juli 2020 S: Klien mengatakan kaki nyeri kesemutan
P: nyeri saat dibuat aktivitas
Q: Cenut-cenut
R: Ekstremitas (lutut)
S: 4
T: Hilang timbul
O: Klien tampak menahan nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

2 Gangguan pola tidur 16 juli 2020 S: Klien mengatakan sulit tidur

O: Klien tampak sayu
TD: 120/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36℃
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 Resiko gangguan mobilitas fisik 16 juli 2020 S: Klien mengatakan kaki sering kaku dan sulit
unuk bergerak
O: Klien tampak memegangi kakinya
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
4 Nyeri akut 17 juli 2020 S: Klien mengatakan kaku pada kaki sudah
berkurang
O: Klien tampak bersemangat dan tidak

5 Gangguan pola tidur
6 Resiko gangguan mobilitas fisik
7 Nyeri akut
8 Gangguan pola tidur
9 Resiko gangguan mobilitas fisik
memegangi kakinya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
17 juli 2020 S: Klien mengatakan sudah mulai bisa tidur
nyenyak
O: Klien tampak segar
TD: 120/70mmHg
N: 81x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5℃
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjtkan
17 juli 2020 S: Klien mengatakan kaku padakaki sudah
berkurang
O: Klien tampak bersemangat dan tidak
memegangi kaki nya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
18 juli 2020 S: Klien mengatakan nyeri berkurang
P: Nyeri saat aktivitas
Q: Cenut-cnut
R: Ekstremitas (lutut)
S: 4
T: Hilang timbul
O: Klien sudah tidak menahan nyeri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan
18 juli 2020 S: Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak
O: Klien tampak lebih segar dan bersemangat
A: Masalahteratasi
P: Intervensi di hentikan
18 juli 2020 S: Klien mengatakan kaku sudaj berkurang
O: Klien tampak bersemangat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 EVALUASI
Nama pasien : Ny. W
Umur : 55 Tahun

NO DIAGNOSA EVALUASI
1 Nyeri akut S: Klien mengatakan nyeri berkurang
P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Cenut-cenut
R: Ekstremitas (lutut)
S: 2
T: Hilang timbul
O: Klien sudah tidak menahan nyeri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan
2 Gangguan pola tidur S: Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak
O: Klien tampak segar dan bersemangat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan
3 Resiko gangguan mobilitas fisik S: Klien mengatakan kaku sudahberkurang
O: Klien tampak bersemangat untuk beraktivitas
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan