BST Departemen Gerontik

PROFESI NERS 2019/2020

STIKES MAHARANI MALANG

1. Pengkajian
Data umum klien
Nama : Ny.M
Usia :70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Villa Bukit Emas Blok E No.01
Status perkawinan : Janda
Agama :Katholik
Suku :Jawa
Pendidikan :SPG
TB/BB : 163/80 Kg
Penampilan umum : klien tampak lemah
Orang terdekat yg bisa dihubungi : Ny. D
Hubungan dengan usila : Anak
Dx medis :Hipertensi
Tgl pengkajian : 04/05/2020
Reg : ……………………………………………………
2. Keluhan utama
Klien mengatakan tengkuk terasa nyeri
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan tengkuk terasa nyeri berdenyut-denyut terutama saat bangun tidur,
memberat jika digunakan untuk bergerak. Klien mengatakan sudah 5 tahun ini menderita
darah tinggi, sebelumnya dia menderita diabetes selama 10 tahun. Sejak semalam
tengkuknya terasa sakit berdenyut-denyut. Klien tidak tahu mengapa akhir-akhir ini sering
mengalami nyeri tengkuk, seringkali malam susah tidur saat nyeri dirasakan
4. Riwayat penyakit dahulu
- Hipertensi 5 tahun
- Diabetes 10 tahun
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ibunya menderita diabet, sedangkan ayahnya menderita hipertensi
6. Obat-obatan
NO Nama Obat Dosis Keterangan
1 Amlodipin 1 x 5 mg Peroral
2 Furosemid 1 x 20 mg Peroral
3. Captopril 2x 12,5 mg Peroral

7. Kebutuhan ADL
ADL Sebelum di Panti Saat di Panti
Nutrisi Makan 2x/hari porsi makan
setengah porsi dengan sayur dan
lauk
Klien mengatakan makanannya
sama dengan anggota keluarga
yang lainnya. Klien tidak suka
makan yang tidak mengandung
garam

Pola dan Klien jarang tidur siang, tidur

kebutuhan malam jam 20 sampai jam 03
tidur pagi

Eliminasi BAK sering jumlah banyak warna

kuning jernih, tidak ada keluhan
 BAB 1x/ hari konsistensi
lembek, warna kuning
Aktivitas Jalan-jalan di sekitar perumahan

Personal Mandi sendiri, gebyur dengan

hygiene sabun

8. Pengkajian fisik
a.Keadaan Umum : klien tampak lemah
Kesadaran : composmentis
b. Head to toe
 Kepala dan leher: normocepalus, rambut putih beruaban, kelihatan bersih dan
lembut,tidak ada nyeri tekan maupun benjolan pada kepal
 Mata : bentuk simetris, konjungtiva tampak anemis, skela tidak ikterik,
pupil isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, menggunakan kaca mataa,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 Hidung : bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan,
tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik
 Mulut : mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak
ada peradangan, gigi tampak bersih, tampak karies gigi dan gigi tampak ompong,
sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat
menelan
 Telinga : bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampakserumen,tidak ada
peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakang telinga(mastoideus), tidak ada
benjolan, pendengaran masih bagus
 Wajah : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
  Dada / Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri
tekan
- Jantung
Irama Jantung ; disritmia. frekuensi jantung ; Takikardia. N : 87 menit
TD : 160/90 mmHg bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan bunyi
jantung S3 gallop terdengar dan terdengar murmur sistolik dan diastolik.
- Paru
Simetris kiri dan kanan pergerakan dada mengikuti irama pernafasan bentuk
dada normal terdengar bunyi krekels ronkhi. RR 20 x/menit
 Abdomen :
I : Simetris tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
 Genetalia : tidak dikaji
 Integumen : tidak ada luka lecet, turgor kulit sudah mengkeriput, kulit
pucat dan turgor kulit elastis
 Punggung :tidak ada lordosis, kiposis maupun skoliosis
 Ekstrimitas : tidak ada kelemahan anggota gerak, oedem pada kedua kaki
c. Pemeriksaan TTV
 Nadi : 87 x/mnt  RR : 20 x/mnt
 TD : 160/90 mmHg  S : 36,7 ºC

9. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif Dan Afektif

a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKZ KATZ

Skor Kriteria

A. Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,

berpakaian dan mandi

B. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari
 fungsi tersebut.

C. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tersebut.

D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.

Lain – Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain sebagai C, D, E atau F

Analisa
klien Berdasarkan data maka Ny. M memperoleh skor A. Maka lansia tsb
mempunyai kemandirian dalam aktititas sehari-hari

b. PengkajianStatus Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire

Skor No Pertanyaan Jawaban

- 1. Jam berapa sekarang? Jam 3

- 2. Tahun berapa sekarang? 2019

- 3. Kapan Anda lahir? 1952

- 4. Berapa umur Anda sekarang? 68

+ 5 Dimana Alamat anda sekarang? Junrejo

+ 6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 5

bersama Anda?
 + 7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Dian,Totok,Ad
Anda el,Bagas

+ 8. Tahun berapa kemerdekaan RI? 1945

+ 9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi

- 10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? 20,19,18,19,17

Jumlah Kesalahan Total 5

Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar.

c. MMSE (Mini Mental State Exam)

No Item Penilaian Benar Salah
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI √
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. ……………………………………….
13. ……………………………………….
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
 17. A √
18. B √

4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. …………………………………………….. √
20. ……………………………………………… √
21. …………………………………………….. √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √

JUMLAH 22
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

d. Inventaris Depresi Beck

Inventaris Depresi Beck

Skor Uraian

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk masa depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahyakan diri sendiri

H. Menarik Diri Dari Lingkungan Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri sya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya.

1 Nilai total

Keterangan :

0–4 : Depresi Tidak Ada Atau Minimal

5–7 : Depresi Ringan

8 – 15 : Depresi Sedang

> 16 : Depresi Berat

e. Skala Depresi Geriatrik

Skala Depresi Geriatric Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Ya Tidak

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

5. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya Tidak

 8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, Ya Tidak
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?

9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak Ya Tidak

masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?

10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya Tidak

sekarang ini?

11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan Ya Tidak
keadaan anda sekarang?

12. Apakah anda merasa penuh energy? Ya Tidak

13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? Ya Tidak

14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Ya Tidak
dari pada anda?

Keterangan : penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1

(nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban “YA” atau
“TIDAK” setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Analisa klien :

Dari data didapatkan bahwa Ny.M tidak sedang mengalami depresi, Ny.M
sangat menikmati hidup pada masa tuanya dikelilingi oleh anak dan cucunya

f. Apgar Keluarga
APGAR KELUARGA

No Fungsi Uraian Skor

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2

(teman - teman) saya untuk membantu pada saat
saya sedang mengalami kesusahan.

2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 2

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.

3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman - teman) saya 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
 melakukan aktivitas atau kegiatan baru.

4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 2

saya mengekpresikan afek, dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai.

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama – sama.

Keterangan : jika pertanyaan – pertanyaan yang dijawab dengan kata selalu (poin
2), kadang – kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

Analisa klien :

Ny.M sangat puas dengan kehidupannya dimana ada teman-teman Gereja yang
selalu siap membantu disamping keluarga yang selalu mendukungnya

g. Penilaian Resiko Jatuh Pada Geriatric

Skor Hari Perawatan Ke
No Resiko Skor
1 2 3 4 5 6 7

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4 0

menghentak, berayun)

2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 3

3 Kebingungan setiap saat 3 0

4 Nokturia/inkontinen 3 0

5 Kebingungan interm itten 2 0

6 Kelemahan umum 2 0

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, 2 2

nakrotik, sedative, antipsikotik,
laksatif, vasodilator, antiangina,
 antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depressant, neuroleptic, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2 0

sebelumnya

9 Osteoporosis 1 1

10 Gangguan pendengaran dan atau 1 1

penglihatan

11 Usia >70 tahun 1 1

TOTAL SKOR 8

Keterangan:
Tingkat resiko:
1. Resiko rendah bila skor 1-3 : lakukan intervensi resiko rendah
2. Resiko tinggi bila skor > 4 : lakukan intervensi resiko tinggi
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : hipertensi Nyeri Akut
Klien mengatakan tengkuk terasa nyeri
berdenyut-denyut terutama saat bangun
tidur, memberat jika digunakan untuk kerusakan vaskuler
bergerak.
pembuluh darah

DO :
perubahan struktur
Klien tampak mengekspresikan nyeri

Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh
darah otak

Nyeri Akut

2. Gangguan Pola
DS : hipertensi
Tidur
Klien mengatakan, seringkali malam
susah tidur saat nyeri dirasakan
kerusakan vaskuler
DO :
pembuluh darah
 Nadi : 87 x/mnt
 TD : 160/90 mmHg
 RR : 20 x/mnt
perubahan struktur
 S : 36,7 ºC

Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokonstriksi
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
2. Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri
3. Resiko Jatuh dengan Faktor Resiko
4. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Irama Jantung
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.M Umur : 70 thn No.Reg: Dx Medis: Hipertensi
No Dx Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri Akut NOC: Manajemen nyeri
NYERI AKUT Tindakan mandiri
Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pengalaman emosional yang muncul secara (lokasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas,
aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau intensitas, dan faktor pencetus)
menggambarkan adanya kerusakan.  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
Batasan karakteristik : penyebab nyeri, dan berapa lama nyeri akan
 Laporan secara verbal atau non verbal dirasakan.
 Fakta dan observasi  Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
 Gerakan melindungi menangani nyeri dengan tepat
 Tingkah laku berhati-hati  Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
 Gangguan tidur(mata sayu, tampak capek, sulit membantu penurunan nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai)  Ajarkan teknik non farmakologis: teknik slow
 Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui deep breathing
orang lain, aktivitas berulang-ulang)
 Respon autonom (diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah,
menangis, merintih, waspada, napas panjang,
iritabel)
 Berfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan persepsi pada
waktu, kerusakan proses berfikir,penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
2 Gangguan Pola tidur b.d NIC :
 Nyeri NOC: 1. Sleep Enhancement :
1. Anxiety reduction  Kaji kebutuhan tidur pasien setiap hari
2. Comfort level  Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Pain level  Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
4. Rest :Extent and Pattern sebelum tidur
5. Sleep :  Anjurkan pasien untuk beristirahat
Extent and Pattern Kriteria hasil :  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam  Diskusikan dengan pasien dan keluarga
perhari tentang dukungan untuk memenuhi tidur
 Pola tidur, kualitas dalam batas normal pasien
 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
 Mampu mengidentifikasi halhal yang makanan mengandung tinggi protein
meningkatkan tidur
3 Resiko jatuh dengan faktor
NIC
resiko NOC : Fall Prevention
    Trauma Risk For  Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien
    Injury risk for yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
Kriteria Hasil : lingkungan tertentu
 Keseimbangan : kemampuan untuk  Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
mempertahankan ekuilibrium
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
 Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk meningkatkan potensi untuk jatuh (misalnya,
bekerja sama secara volunter untuk melakukan lantai yang licin dan tangga terbuka)
gerakan yang bertujuan  Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada
 Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu pasien
atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor  Hindari kekacauan pada permukaan lantai
resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan  Berikan pencahayaan yang memadai untuk
individu meningkatkan visibilitas
 Sediakan lampu malam di samping tempat tidur
 Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
 Sediakan pegangan tangan terlihat dan
 Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh memegang tiang
  Pengetahuan : keamanan pribadi  Sediakan lajur anti tergelincir, permukaan lantai
 Pengendalian risiko nontrip/tidak tersandung
4 Penurunan curah jantung NIC:
b.d perubahan irama Cardiac care
jantung  Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
NOC: durasi)
 Cardical pump effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
 Circulation status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 Vital sign status putput
Kriteria hasil :  Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
 Tanda Vital dalam rentang normal
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
(tekanan darah, nadi, respirasi)
 Monitor teleransi aktivitas pasien
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tg No Implementasi Evaluasi
l Dx
1  Melakukan pengkajian nyeri S:
secara komprehensif (lokasi, Klien mengatakan tengkuk tidak
karakteristik, onset, frekuensi, terasa berdenyut-denyut terutama
kualitas, intensitas, dan faktor disaat bangun tidur, tidak berat jika
pencetus) digunakan untuk bergerak
 Memberikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri, dan O:
berapa lama nyeri akan dirasakan. Klien tidak tampak
 Mendorong pasien untuk mengekspresikan nyeri
memonitor nyeri dan menangani
nyeri dengan tepat A:
 Mendukung istirahat/tidur yang Nyeri teratasi
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri P:
 Mengajarkan teknik non Hentikan intervensi
farmakologis: teknik slow deep
breathing

2 Sleep Enhancement : S:
 Mengkaji kebutuhan tidur Klien mengatakan, tidak sering kali
pasien setiap hari malam susah tidur saat nyeri
 Menciptakan lingkungan yang dirasakan
nyaman
 Memfasilitas untuk O:
mempertahankan aktivitas - TD : 140/90 mmHg
sebelum tidur - RR : 20x/mnt
 Menganjurkan pasien untuk - S : 360C
beristirahat
 Menjelaskan pentingnya tidur A:
yang adekuat Pola tidur teratasi
 Mendiskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang dukungan
untuk memenuhi tidur pasien P:
 Mengkolaborasi dengan ahli Hentikan intervensi
gizi dalam pemberian makanan
mengandung tinggi protein
3 Fall Prevention S:
 Mengidentifikasi defisit kognitif -
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu O:
 Mengidentifikasi perilaku dan Penilaian Resiko Jatuh Pada
faktor yang mempengaruhi risiko Geriatric tidak lebih dari 4
jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat A:
meningkatkan potensi untuk jatuh Resiko jatuh teratasi sebagian
(misalnya, lantai yang licin dan
tangga terbuka)
 Menyarankan perubahan dalam P:
gaya berjalan kepada pasien Lanjutkan Intervensi
 Menghindari kekacauan pada
permukaan lantai
 Memberikan pencahayaan yang
memadai untuk meningkatkan
visibilitas
 Menyediakan lampu malam di
samping tempat tidur
 Menyediakan pegangan tangan
terlihat dan memegang tiang
 Menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan lantai
nontrip/tidak tersandung

4 DS:
 Mengevaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi)
-
 Mencatat adanya disritmia
jantung DO:
 Mencatat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput Hasil pengkajian jantung, paru,
 Memonitor status pernafasan ekstermitas membaik
yang menandakan gagal jantung
 Memonitor adanya perubahan A : penurunan curah jantung teratasi
tekanan darah sebagian
 Memonitor teleransi aktivitas
pasien P:
Lanjutkan intervensi